徐 飛李虹霖

（1.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

項針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的影響

徐 飛1李虹霖2△

（1.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的觀察項針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的改善作用。方法將60例腦梗死后假性延髓麻痹患者隨機分為治療組和對照組各30例，2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物的基礎(chǔ)治療。對照組在基礎(chǔ)治療上加用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。治療組在基礎(chǔ)治療上給予項針與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療。于治療前、治療4周后評定2組患者吞咽功能。結(jié)果兩組治療后吞咽功能分級與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療后，治療組吞咽功能分級改善顯著優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論項針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠改善腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能。

假性延髓麻痹 腦梗死 康復(fù)訓(xùn)練 針刺 吞咽功能

假性延髓麻痹（PBP）是神經(jīng)系統(tǒng)綜合征之一。PBP臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳，其中吞咽障礙危害性最大，可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥［1-2］，給患者及其家庭、社會的增加負擔(dān)。目前，對于PBP的臨床治療國內(nèi)外尚無特效治療方法［3-4］。筆者采用項針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療對PBP 30例，并與接受吞咽訓(xùn)練組作對比研究，從而為本病的臨床治療尋找新的途徑?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2010）；PBP診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》執(zhí)行。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述“腦梗死”的診斷，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實。（2）符合上述“假性延髓麻痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）洼田飲水測試評分2～5分。（4）腦梗死為首次發(fā)病。（5）年齡40～75周歲（含40周歲和75周歲）；性別不限。（6）患者知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進展性卒中者，或腦梗死后腦出血者。（2）其他原因所致的吞咽功能障礙者。（3）既往有食管方面的吞咽異常或腫瘤患者。（4）合并有嚴重的肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)等原發(fā)病者。（5）患有意識障礙，或認知障礙，或有精神病史者。

1.2 臨床資料 選擇2009年2月至2011年7月在黑龍江省醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科門診或病房就診符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者。將入組的60例患者按就診時間先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30例，男性18例，女性12例；年齡45～74歲，平均（58.6±8.3）歲；病程22～60 d，平均（37.3±9.8）d。對照組30例，男性16例，女性14例；年齡47～75歲，平均（59.4±8.7）歲；病程21～54 d，平均（35.8±9.5）d。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參照 《中國腦血管病防治》方案接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、降纖酶、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集、活血化瘀、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療。1）對照組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練方案：基礎(chǔ)訓(xùn)練+攝食訓(xùn)練。其中基礎(chǔ)訓(xùn)練包括口唇閉鎖練習(xí)（口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮、下頜運動訓(xùn)練、舌的運動訓(xùn)練、冷刺激（將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作）、構(gòu)音訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練、促進吞咽反射訓(xùn)練（用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚）。攝食訓(xùn)練：取患者30°仰臥、頸部前傾的體位；選柔軟、密度及性狀均一、有適當(dāng)?shù)酿ば允澄?；指?dǎo)患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽；每次喂食量從小量開始，逐步增加；每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。療程為4周。2）治療組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練+項針治療?；A(chǔ)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案同對照組。項針取穴：風(fēng)池、翳明、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音、廉泉、金津玉液。操作方法：囑患者坐位，常規(guī)局部消毒，選用1.5寸號華佗牌毫針，項部雙側(cè)風(fēng)池、供血、翳明3穴針尖稍向內(nèi)下方刺入約1.0～1.5寸，針下得氣，留針40 min。頸部廉泉穴選用2.5寸毫針向喉位方向刺入，進針1.5～2.0寸；金津、玉液針向舌根方向刺入約1.5寸；吞咽、治嗆、發(fā)音3穴直刺0.3寸，以上6個腧穴均不留針。針下得氣后留針40 min。每日1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療4個療程（即4周）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)：參照《攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》［5］中標(biāo)準(zhǔn)。Ⅵ級：飲水、進食正常；Ⅲ級：飲水偶有嗆咳，進食正常；Ⅱ級：飲水時常嗆咳，進食緩慢；Ⅰ級：飲水困難，進食需鼻飼流食為主；0級：吞咽運動喪失，進食完全需鼻飼流食。2）語言功能評分標(biāo)準(zhǔn)：6分為口動音微、發(fā)音尖利、吐字含糊、單字為主或語音全失；4分為發(fā)音嘶啞、尖爆破裂、吐字欠清、語句短促；2分為發(fā)音略嘶啞、吐字尚清晰、語句稍短促；0分為與正常語言無異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能評分比較 見表1。治療后，治療組吞咽功能分級改善顯著優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能分級比較（n）

2.2 兩組PBP患者治療前后語言功能評分比較 見表2。兩組治療后與本組治療前比較，語言功能評分有明顯差異（P＜0.05），治療后，治療組變化更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組PBP患者治療前后言語功能評分比較（分，±s）

表2 兩組PBP患者治療前后言語功能評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 3 0 4 . 2 3 ± 0 . 4 2 1 . 6 2 ± 0 . 4 1*△對照組 3 0 4 . 4 1 ± 0 . 5 7 2 . 1 3 ± 0 . 6 5*

3 討 論

PBP指兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所產(chǎn)生的癥狀，其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)軟腭、咽喉、舌肌運動障礙，吞咽、發(fā)音、講話困難，無舌肌萎縮及纖維性震顫，咽反射存在，下頜反射增強，常出現(xiàn)強哭強笑等。本病的病因很多，其中以腦卒中引起者最多見，病變部位廣泛，在兩側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦基底核、內(nèi)囊以及少見的腦干部（如腦橋部）的廣泛出血或閉塞產(chǎn)生小軟化灶，或少數(shù)大的軟化灶，是PBP的病理基礎(chǔ)。研究表明，中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性，且這種可塑性能通過學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強化［6］。通過對腦梗死后假性延髓麻痹患者給予吞咽訓(xùn)練，能夠促進肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，通過反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，使患者建立吞咽意識，提高與吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉運動的協(xié)調(diào)性，最終達到吞咽神經(jīng)通路及神經(jīng)肌肉功能的逐步康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)并無假性延髓麻痹的病名，根據(jù)其主證可歸屬于“中風(fēng)”“音痱”“噎隔”等范疇［4-5］。中醫(yī)學(xué)認為其病因病機是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛所致臟腑功能紊亂，氣血逆亂，瘀血阻滯，痹阻脈絡(luò)、為痰為瘀、壓迫腦髓。本組研究以腧穴“近治療作用”立論，選用項部腧穴。針刺在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)的項部腧穴所產(chǎn)生的興奮可以通過傳入神經(jīng)元到達中間神經(jīng)元，經(jīng)過分析綜合后發(fā)出沖動或增加傳出沖動至肌肉，恢復(fù)大腦皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，使腦皮質(zhì)功能區(qū)之間的聯(lián)系、代償功能加強，使大腦皮質(zhì)興奮性提高，改善腦組織的微循環(huán)障礙，腦細胞的活性增強，促進神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，進而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)［7-8］。本觀察中，經(jīng)過4周的治療，項針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療組吞咽功能分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明項針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠幫助腦梗死后假性延髓麻痹患者改善吞咽功能。

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R743.9

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1004-745X（2015）07-1270-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.057

2014-10-04）

△通信作者（電子郵箱：flyada001@163.com）