周曾璇陳雪梅易 健劉柏炎△

（1.湖南省邵陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

·研究報(bào)告·

補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的療效和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

周曾璇1陳雪梅2易 健2劉柏炎2△

（1.湖南省邵陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的有效性和安全性。方法納入以腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象，比較補(bǔ)陽(yáng)還五湯與西藥治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，并用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁患者總體療效優(yōu)于西藥治療，其匯總OR=2.24，95%CI［1.19，4.18］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在改善漢密頓抑郁量表評(píng)分方面，補(bǔ)陽(yáng)還五湯的效果較西藥沒(méi)有差異，匯總MD=0.00，95%CI［-0.97，0.98］；安全性方面，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁發(fā)生明顯不良反應(yīng)低于西藥治療OR=0.07，95%CI［0.01，0.58］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁在總體療效和安全性方面顯示出比西藥治療更加有效的傾向，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯 腦卒中后抑郁 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)

腦卒中后抑郁 （PSD）是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者情緒低落，意志活動(dòng)減退，嚴(yán)重影響其肢體功能康復(fù)及生活質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，補(bǔ)陽(yáng)還五湯為治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典方。補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁近年來(lái)發(fā)表研究很多，但其療效尚無(wú)確切結(jié)論。為此，筆者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，以評(píng)價(jià)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）觀察對(duì)象：腦卒中后抑郁患者。3）干預(yù)措施：補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁。4）對(duì)照藥物：西藥或常規(guī)治療。5）結(jié)果測(cè)量指標(biāo)：總體臨床療效、漢密頓抑郁量表評(píng)分（HAMD）和不良反應(yīng)報(bào)道。

1.2 檢索策略 電子檢索PubMed、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data等數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工檢索和文獻(xiàn)追蹤等。檢索截止日期為2014年9月

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 方法學(xué)質(zhì)量分析：閱讀文題，對(duì)相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)一步閱讀摘要，若是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）則閱讀全文，分類(lèi)評(píng)價(jià)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。按照Cochrane循證中心評(píng)價(jià)員手冊(cè)［1］對(duì)RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：1）隨機(jī)方法；2）分配隱藏方法；3）盲法；4）研究報(bào)告完整性報(bào)告。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析 兩位評(píng)價(jià)員（周曾璇，陳雪梅）分別對(duì)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)信息和納入研究，不同意見(jiàn)交由第三方仲裁（易健）。臨床療效用比值比為統(tǒng)計(jì)量，HAMD評(píng)分采用均值加方差，給出95%置信區(qū)間。納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型，否則選取隨機(jī)效應(yīng)模型。用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 共檢出中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦卒中后遺癥研究文獻(xiàn)1252篇，排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及與本研究的目的不同的、失訪率＞20%、非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、結(jié)局指標(biāo)不夠或不符合的，最后下載全文閱讀7篇補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的臨床文獻(xiàn)，排除3篇［2-4］非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入4篇文獻(xiàn)［5-8］。

2.2 納入研究基本特征 所有納入的4個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。共納入觀察對(duì)象307例（補(bǔ)陽(yáng)還五湯組158例，藥物組149例），均為腦卒中后抑郁患者。均采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療與西藥治療對(duì)照，其中3個(gè)研究選用的對(duì)照藥物為舍曲林和氟西汀，1個(gè)研究為常規(guī)治療對(duì)照。

表1 納入研究的基本特征

2.3 結(jié)果測(cè)量指標(biāo) 4個(gè)研究報(bào)告了總體臨床療效，3個(gè)研究報(bào)告了HAMD在治療前后的±s，2個(gè)研究報(bào)告了不良反應(yīng)，因此采用這3個(gè)指標(biāo)定量合成進(jìn)行Meta分析。

2.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 各納入研究的質(zhì)量不等。1）隨機(jī)方法：所有研究都提到了隨機(jī)，其中僅有周強(qiáng)［6］的研究交代了具體的隨機(jī)方法——隨機(jī)數(shù)字表法；2）所有納入研究均未提到分配隱藏；3）所有納入研究均未提到盲法；4）失訪、退出和ITT分析、依從性分析、基線的相似性未報(bào)道。

2.5 治療組與對(duì)照組總體臨床療效Meta分析 見(jiàn)圖1，圖2。結(jié)果示4個(gè)研究之間同質(zhì)性好［Chi2=2.87，df= 3，（P=0.41）；I2=0%］，確定為固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值合并：OR=2.24，95%CI［1.19，4.18］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），說(shuō)明總體臨床療效對(duì)比，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療的效果優(yōu)于西藥治療。

圖1 兩組總體療效比較的森林圖

圖2 兩組總體療效比較納入文獻(xiàn)漏斗圖

2.6 治療組與對(duì)照組HAMD評(píng)分的Meta分析 見(jiàn)圖3。3個(gè)研究之間存在較小的異質(zhì)性［Chi2=2.08，df=2，（P=0.35）；I2=4%］，確定為固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值合并：MD=0.00，95%CI［-0.97，0.98］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00），說(shuō)明在改善HAMD評(píng)分方面，補(bǔ)陽(yáng)還五湯和西藥治療沒(méi)有差別。

圖3 兩組HAMD評(píng)分比較的森林圖

2.7 治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)報(bào)道的Meta分析 見(jiàn)圖4。2個(gè)研究之間同質(zhì)性好 ［Chi2=0.53，df=1，（P= 0.47）；I2=0%］，確定為固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值合并：OR=0.07，95%CI［0.01，0.58］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=

圖4 兩組HDS評(píng)分比較的森林圖

0.01），可見(jiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁發(fā)生不良反應(yīng)較少，安全性更佳。

3 討 論

由上述Meta 分析結(jié)果可見(jiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁患者在有效性和安全性方面均有效果，且較西藥組為優(yōu)。有的研究報(bào)告了神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分治療前后的改變情況，但因?yàn)榧{入該指標(biāo)的研究太少，其數(shù)據(jù)合并意義不大，故未對(duì)其進(jìn)行定量合成。

本研究的局限性包括：1）納入研究均未提及分配隱藏和盲法情況，僅僅提到使用了隨機(jī)方法。2）各個(gè)研究治療組方案合用方不一致，治療組干預(yù)措施相同的數(shù)量太少。3）結(jié)局指標(biāo)是臨床癥狀的改善，帶有一定的主觀性。故研究選取了治療HAMD評(píng)分的改變進(jìn)行報(bào)道。

截至目前為止，高質(zhì)量的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的臨床報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)今后的RCT應(yīng)為大樣本、正確詳盡的隨機(jī)方法、雙盲設(shè)計(jì)、分配隱藏的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。根據(jù)腦卒中后抑郁的特點(diǎn)，選取客觀的結(jié)局指標(biāo)，制定具有中醫(yī)特色的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)本次Meta分析，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁在臨床療效和安全性上優(yōu)于對(duì)照組。補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的有效性和安全性仍需更多大樣本、高質(zhì)量的研究證實(shí)。

［1］ Cohen J.A coefficient of agreement for nominal scales［J］.E-ducational and Psychological Measurement，1960，20：37.

［2］ 姚黃.辨證治療腦卒中后抑郁癥40例［J］.河南中醫(yī)，2008，28（3）：47-48.

［3］ 鐘新云，鐘宏麗，鐘金蘭，等.高壓氧結(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療腦卒中后抑郁的療效分析［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)：中旬刊，2011，2（11）：169-170.

［4］ 楊琳，陳立早，湯守珍，等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味結(jié)合高壓氧治療腦卒中后抑郁療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2004，（2）：100-101，102.

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［6］ 周強(qiáng)，葉建華，嚴(yán)金柱，等.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合氟西汀治療腦卒中后抑郁41例臨床觀察［J］.福建中醫(yī)藥，2009，40（6）：13-14.

［7］ 唐華，顧柏林，周湘明.補(bǔ)陽(yáng)還五湯合柴胡疏肝散治療卒中后抑郁的療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（21）：26-27.

［8］ 馬宏博，法文喜，司國(guó)民，等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯合柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁癥的臨床觀察［C］.//2012年中醫(yī)神志病重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)與發(fā)展、臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化及專(zhuān)業(yè)教材建設(shè)研討會(huì)論文集，2012：226-228.

The Systematic Review of the Effects and Safty of Buyang Huanwu Tang on Post-Stroke Depression

ZHOU Zengxuan1，CHEN Xuemei2，YI Jian2，et al. 1 The Shaoyang Hospital of Integrated TCM&WM，Hunan，Shaoyang 422000，China；2 Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410007，China

Objective:To systematically evaluate the effects and safety of Buyang Huanwu Tang on post-stroke depression.Methods:Patients with post-stroke depression were identified as the research object.Randomized controlled trials were used to compare the effects of Buyang Huanwu Tang with that of western therapeutic.The evaluation was included in the quality of studies with Meta analysis of RevMan5.3 software.Results:The overall efficacy of Buyang Huanwu Tang on patients with post-stroke depression was superior to western medicine treatment，with its summary OR=2.24，95%CI［1.19，4.18］.The difference was statistically significant（P＜0.05）. Buyang Huanwu Tang in improving the HAMD scores had the same efficacy as western medicine treatment，with its summary MD=0.00，95%CI［0.01，0.58］.For the security aspects，adverse reactions of Buyang Huanwu Tang on post-stroke depression were significantly lower than that of western medicine，with its summary OR=0.07，95%CI［0.01，0.58］.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:Buyang Huanwu Tang is more effective than Western medicine with a tendency in the overall efficacy and safety，but still needs more high-quality research to strengthen this evidence.

Buyang Huanwu Tang；Post-stroke depression；Systematic review；Evidence-based medicine

R743.9

A

1004-745X（2015）07-1142-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.005

2014-12-08）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273989）；湖南省高校創(chuàng)新平臺(tái)開(kāi)放基金項(xiàng)目（12k089）

△通信作者（電子郵箱：luibaiyan@126.com）