王 靜 黃 峰

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察

王 靜 黃 峰△

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

目的觀察外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法將90例環(huán)狀混合痔隨機(jī)分成治療組（外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)）和對照組（傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)）各45例，比較兩組的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組臨床療效、愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組傷口疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕，治療組肛門狹窄發(fā)生例數(shù)少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論采用外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔是一種安全有效方法，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。

環(huán)狀混合痔 外剝內(nèi)扎術(shù) 注射術(shù) 內(nèi)括約肌松解術(shù)

環(huán)狀混合痔是較為復(fù)雜和嚴(yán)重的肛腸科疾病，目前傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)仍是廣泛使用的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式可致肛門疼痛、肛緣水腫、尿潴留及肛門狹窄等并發(fā)癥［1］。在處理痔核、保證療效的同時如何減輕術(shù)后疼痛、肛緣水腫，避免肛門狹窄等并發(fā)癥是棘手的問題，也是一項(xiàng)值得臨床研究的課題。我院采用外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)的方法治療環(huán)狀混合痔，與同期僅采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的病例進(jìn)行比較，以評價外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)在治療環(huán)狀混合痔中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《痔臨床診治指南（2006版）》［2］混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；簽署知情同意書者；年齡在18～65歲之間者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女，年老體弱者；合并其他肛腸疾?。ㄈ绺亓?、肛瘺、肛管直腸黏膜脫垂、肛門括約肌松弛或有括約肌損傷史等）者；合并嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肛門直腸及其他惡性腫瘤、血液病等疾病者；肝腎功能、血液系統(tǒng)功能異常者。

1.2 臨床資料 本文回顧性分析了2011年3月至2013年5月本院收治的90例混合痔患者，所有病例均符合《痔臨床診治指南（2006版）》［2］混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛檢：內(nèi)痔較大，數(shù)量在3個以上或呈環(huán)狀，外痔突出明顯，呈多處或環(huán)狀分布。按就診順序隨機(jī)分成兩組，各45例。治療組男性24例，女性21例；平均年齡（48.31±6.45）歲；病程（12.76±6.82）年；疾病程度為Ⅲ度33例，Ⅳ度12例。對照組男性26例，女性19例；平均年齡（47.36±7.63）歲；病程（13.51±5.47）年；疾病程度為Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。兩組性別、年齡、病程及疾病程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證；常規(guī)肛周備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，術(shù)前排空小便。治療組采用外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)。患者取右側(cè)臥位，局麻后查清內(nèi)痔部位、數(shù)量，選擇較大痔核結(jié)扎，小的痔核注射。1）以1∶1消痔靈液注射于小痔核黏膜下層，至痔核彌漫腫脹為度，每個痔核約注射1.5 mL。2）選擇痔核自然分段處行剝扎術(shù)。用大彎血管鉗縱向夾持較大痔核基底部，于對應(yīng)的外痔處V形切開，鈍性加銳性剝離外痔至齒線上約0.2 cm，鉗下內(nèi)痔基底部以10號絲線圍繞結(jié)扎牢固，剪除外痔及部分內(nèi)痔后送入肛內(nèi)，同法處理其余痔核。注意使各痔核結(jié)扎點(diǎn)上下錯開，不在同一平面上，結(jié)扎痔核之間保留肛管皮橋不小于0.5 cm，黏膜橋不小于0.2 cm。3）外剝內(nèi)扎注射術(shù)完畢后，選擇截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)行內(nèi)括約肌松解術(shù)。在剝離的外痔創(chuàng)面上作一放射狀切口約1 cm，在切口內(nèi)用蚊式鉗于齒線以下將部分內(nèi)括約肌下緣挑出切斷，松解程度以肛內(nèi)能自由通過兩橫指為度。修剪創(chuàng)面呈V形以利于引流通暢。術(shù)畢，以生肌散藥棉填充壓迫創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎。對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)控制排便，進(jìn)半流質(zhì)飲食2 d，常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d預(yù)防感染。便后及換藥前用痔疾洗液（成分：忍冬藤、苦參、黃柏、五倍子、蛇床子、地瓜藤。國藥準(zhǔn)字Z20025696，貴州拜特制藥有限公司）坐浴，術(shù)后常規(guī)以本院自制的生肌散（熟石膏、制爐甘石、飛滑石、赤石脂、白及、五倍子、血竭、朱砂、冰片等）換藥，每日2次至痊愈。治療期間禁食辛辣刺激之物，保持排便柔軟通暢，便干者予肉蓯蓉通便口服液潤腸通便，避免勞累。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h觀察傷口疼痛程度及尿潴留發(fā)生情況。術(shù)后第3日觀察術(shù)后出血及肛緣水腫情況。2）術(shù)后2個月觀察臨床療效、愈合時間。3）術(shù)后6個月隨訪肛門狹窄、失禁及復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。無效：癥狀及體征均無變化。2）術(shù)后并發(fā)癥評定標(biāo)準(zhǔn)［4］。術(shù)后疼痛：應(yīng)用數(shù)字分級法（NRS）比較各組患者術(shù)后24 h疼痛水平。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級為無痛；1～3級為輕度疼痛；4～6級為中度疼痛；7～10級為重度疼痛。3）術(shù)后出血。采用癥狀記分法。0分：無出血。1分：手紙染血。2分：滴血10滴以下。3分：滴血10滴以上或噴射狀出血。4）尿潴留記錄。患者術(shù)后排尿困難，需肌注新斯的明或?qū)蛑委熣摺?）肛緣水腫。0分：無水腫。1分：輕度水腫（＜1/4肛周面積），局部組織輕度隆起，皮紋存在。2分：中度水腫（1/4～1/2肛周面積），局部組織中度隆起，皮紋不明顯。3分：重度水腫（＞1/2肛周面積），局部組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮。6）肛門狹窄。輕度：狹窄環(huán)直徑＜2 cm，食指可通過，但麻醉下不能過2指，便次增多及便不盡感。中度：狹窄環(huán)直徑＜1.5 cm，食指通過困難，小指可過，有明顯的排便不暢，或便次增加，會陰下墜填塞感，大便變細(xì)，指診狹窄部阻力和固定感。重度：狹窄環(huán)直徑＜1.0 cm，小指不能通過，重者伴低位不全梗阻癥狀。7）肛門失禁：便意不能自控，有肛液及糞便污染內(nèi)褲。8）復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月所有患者電話隨訪或門診復(fù)診，記錄有無肛門痔核脫出及便血情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效及愈合時間比較 見表1。臨床療效及愈合時間兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效及愈合時間比較（n）

2.2 兩組手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕（P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)后情況和術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表2 兩組手術(shù)后情況和術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別n 術(shù)后疼痛（d，x ± s）術(shù)中出血量（m L，x ± s）手術(shù)時間（m i n，x ± s）術(shù)后出血（d，x ± s）治療組 4 5 6 . 5 1 ± 1 . 9 0△1 . 3 1 ± 0 . 4 6對照組 4 5 7 . 4 3 ± 1 . 5 2 1 . 4 5 ± 0 . 3 2 8 1 . 1 2 ± 1 3 . 4 8 2 8 . 1 3 ± 7 . 5 5 7 5 . 3 9 ± 1 5 . 6 3 2 5 . 7 8 ± 8 . 6 1尿潴留（n）1 . 0 2 ± 0 . 4 8△1△1 . 2 7 ± 0 . 5 6 8肛緣水腫（d，x ± s）

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)治療組無肛門狹窄發(fā)生，對照組發(fā)生6例（P＜0.05）。兩組均無肛門失禁，術(shù)后隨訪半年均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

環(huán)狀混合痔是臨床中最嚴(yán)重的痔，具有內(nèi)痔和外痔的特點(diǎn)，其病變范圍廣，它使肛管失去正常的生理結(jié)構(gòu)，齒線下移消失，故在臨床上有一定特殊性。環(huán)狀混合痔的治療一直是肛腸學(xué)科難點(diǎn)之一，特別是重度環(huán)狀混合痔臨床上治療難度較大。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔最常用的術(shù)式，對單發(fā)或相對獨(dú)立的內(nèi)痔根治效果好，但環(huán)狀混合痔如果一次剝扎痔核的數(shù)量過多，術(shù)后容易引起肛門狹窄，而且還有術(shù)后肛門疼痛明顯且時間長，常伴有尿潴留、肛門明顯水腫等問題［5］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有一定的優(yōu)勢，但可能會發(fā)生吻合口出血及狹窄、直腸陰道瘺、盆腔和后腹膜膿腫等并發(fā)癥［6］。據(jù)報道傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)肛門狹窄的概率約2.9%［7］，PPH術(shù)后肛門狹窄國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率大概是0.8%～2.5%［8-10］。且吻合器價格昂貴，大部分患者難以承受［11］。如何既要保證治療的徹底性，又要保護(hù)肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥是環(huán)狀混合痔治療的難點(diǎn)。能否在外剝內(nèi)扎術(shù)同時配合內(nèi)括約肌松解術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥，目前尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為部分內(nèi)括約肌切斷可降低術(shù)后疼痛、水腫及肛門狹窄等情況的發(fā)生，且利于創(chuàng)口修復(fù)［12］。但也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)括約肌切斷可能增加肛門失禁的風(fēng)險［13］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明兩組臨床療效、愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血情況無明顯差異，但治療組術(shù)后出現(xiàn)的傷口疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕，且術(shù)后肛門狹窄發(fā)生例數(shù)少于對照組，沒有出現(xiàn)肛門失禁，提示外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔可有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，痛苦小，是治療環(huán)狀混合痔的理想方法。對于較大的痔核采用外剝內(nèi)扎術(shù)，小的痔核采用注射術(shù)，消痔靈中含有中藥五倍子、明礬等有效成分，可達(dá)到“酸可收斂，澀可固脫”的目的。通過局部注射消痔靈，造成局部無菌性炎癥而導(dǎo)致黏膜下組織纖維化，將脫出的肛墊固定附著于內(nèi)括約肌，而且可避免過多結(jié)扎及切除內(nèi)痔區(qū)黏膜，保護(hù)正常的肛墊組織，擴(kuò)大了外剝內(nèi)扎術(shù)處理痔的范圍，可一次性完成較多痔核的手術(shù)。內(nèi)括約肌痙攣是術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛、反射性尿潴留的重要原因，切斷部分內(nèi)括約肌，使內(nèi)括約肌得到松解，能有效解除其持續(xù)痙攣狀態(tài)，從而緩解術(shù)后出現(xiàn)的痙攣性疼痛［14］，也減少了尿潴留的發(fā)生。內(nèi)括約肌痙攣得到緩解后，可以減輕其對正常血液、淋巴循環(huán)的影響，從而減輕了肛緣水腫。切斷部分內(nèi)括約肌后，肛管內(nèi)壓力減小，但仍能對抗腹內(nèi)壓的增加，維持肛門自制［15］，減少了肛門失禁的可能。同時切斷部分內(nèi)括約肌后擴(kuò)大了肛門直徑，對預(yù)防肛門狹窄也起到了重要作用。

綜上所述，外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)將藥物注射與外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，可一次性完成較多痔核的手術(shù)，減輕了患者多次手術(shù)的痛苦。內(nèi)括約肌部分切斷，有效解除了內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣，且擴(kuò)大了肛門口徑，從而減輕了術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫，降低了尿潴留和肛門狹窄的發(fā)生率，是治療環(huán)狀混合痔較為理想的術(shù)式。但由于本實(shí)驗(yàn)樣本量少，隨訪時間較短，外剝內(nèi)扎注射加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及肛門狹窄、失禁等遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察。

［1］ 應(yīng)欣，曾莉，錢海華.痔手術(shù)研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（31）：3529-3532.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南 （2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［3］ 上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)［M］.2版.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003：328.

［4］ 李敏，唐學(xué)貴，吳至久，等.弧形切口皮橋游離在環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（2）：337-338.

［5］ 龔文敬，楊向東.痔的現(xiàn)代概念與外科治療進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15（1）：68-70.

［6］ 姚禮慶，鐘蕓詩，任重.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)15年療效再評估［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1211-1213.

［7］ Ecuyer J，Brunet C，Sarles JC，et al.Early postoperative morbidity after homorrhoi-dectomy using the Milligan-Morgan technic.A retrospective studies of 1，134 cases［J］.J Chir（Paris），1997，134（5-6）：243-247.

［8］ Batori M，Straniro A，Pipino R.Stapled hemorrhoidopexy in the treatment of hemorrhoid disease.Our eight-year experience［J］.Minerva Chir，2010，65（1）：21-25.

［9］ Slawik S，Kenefick N，Greenslade GL.A prospective evaluation of stapled heamorrhoidopexy/rectal mucosectomy in themanagement of 3rd and 4th degree haemorrhoids［J］.Colorectal Dis，2007，9（4）：352-356.

［10］姚禮慶，鐘蕓詩，許劍民，等.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)后直腸狹窄［J］.中華外科雜志，2006，44（13）：897-899.

［11］趙文良，張劍平，彭軍良.手術(shù)治療環(huán)狀混合痔進(jìn)展［J］.中醫(yī)外治雜志，2013，22（2）：54-56.

［12］劉紀(jì)鋒，姚健，王順和，等.外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（18）：1985-1986.

［13］Hosseini SV，Sharifi K，Ahmadfard A，et al.Role of internal sphincterotomy in the treatment of hemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.Arch Iran Med，2007，10（4）：504-508.

［14］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)［M］.3版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009：81.

［15］劉湘岳，喻劍峰，馮麗萍.內(nèi)括約肌切斷術(shù)在肛腸科的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2005，33（5）：637-638.

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1004-745X（2015）08-1445-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.048

2015-02-13）

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