郭艷楓陳維生 劉青艷 凌傳仁 房海輝（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

·臨床觀察·

生大黃外用干預(yù)老年急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察*

郭艷楓△陳維生 劉青艷 凌傳仁 房海輝（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的觀察生大黃粉醋調(diào)外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。方法64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各32例。對(duì)照組給予口服非甾體類消炎藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生大黃粉醋調(diào)外敷患處治療。觀察兩組分析關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、臨床療效及安全性。結(jié)果治療組中醫(yī)臨證療效總有效率87.50%，明顯高于對(duì)照組的56.26%（P＜0.05）。兩組治療后關(guān)節(jié)發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)疼痛積分均改善 （P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后與治療前比較關(guān)節(jié)腫脹積分改善（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后關(guān)節(jié)腫脹積分差別不大（P＞0.05），治療組關(guān)節(jié)腫脹積分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后與治療前比較關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分均改善（P＜0.05），而兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分差別不大（P＞0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生差別不大（P＞0.05）。未見過敏、皮疹及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論生大黃粉醋調(diào)外敷患處治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有“簡、便、廉、效”的特色。

痛風(fēng) 關(guān)節(jié)炎 生大黃 外治

痛風(fēng)是以尿酸鹽晶體蓄積在關(guān)節(jié)及其周圍組織為特征的關(guān)節(jié)炎癥，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎往往以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)。痛風(fēng)好發(fā)于中老年人，該病大多為老年病患，病情復(fù)雜，對(duì)非甾體類消炎藥耐受性差。中藥外治法是中醫(yī)特色療法，具有簡、便、驗(yàn)的特點(diǎn)，值得深入挖掘其價(jià)值。目前該病外治與內(nèi)治制劑中常有大黃，取其清熱解毒、通便瀉濁的作用。筆者采用生大黃醋調(diào)外敷治療老年急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布的 《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》［1］中痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)濕熱蘊(yùn)結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；符合痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；對(duì)此項(xiàng)研究知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重器官功能障礙；出血性疾?。痪窦膊≌?；由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)病變者；其他不適宜的情況。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)榕懦龢?biāo)準(zhǔn)者；納入后無可利用數(shù)據(jù)者。5）中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)藥物相關(guān)性副作用；出現(xiàn)過敏反應(yīng)；皮膚潰瘍。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2014年12月廣東省中醫(yī)院急診科確診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者64例，其中男性42例，女性22例；平均（68.94±7.53）歲，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按1∶1分為對(duì)照組與治療組各32例。治療組男性20例，女性12例；平均（66.74±8.46）歲。對(duì)照組男性18例，女性14歲；平均年齡（68.56± 7.66）歲。兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予扶他林即雙氯芬酸鈉緩釋片（諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)X0581，規(guī)格75 mg/片），每次75 mg，口服，每日1次，不應(yīng)用秋水仙堿，不再給予其他內(nèi)服或外用中醫(yī)藥。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予生大黃粉醋調(diào)外敷。生大黃粉醋調(diào)外敷制作方法，將生大黃粉60 g（視病患關(guān)節(jié)紅腫大小加減劑量）加白醋適量調(diào)成膏狀，平攤于本院自制多功能敷貼（視面積大小自行裁剪）上成餅狀，厚度約2 cm，外敷于病患關(guān)節(jié)處，每日換藥1次，療程3 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎積分標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.1-94）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量化表。（1）關(guān)節(jié)發(fā)熱。正常（0分）；輕度，無明顯自覺熱（3分）；中度，伴有自覺熱（6分）；重度，伴有自覺灼熱（9分）。（2）關(guān)節(jié)腫脹。正常（0分）；輕度，皮膚紋理變淺（3分）；中度，皮膚紋理消失（6分）；重度，皮膚緊繃（9分）。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度。不受限（0分）；輕度受限，活動(dòng)范圍＜1/3的正常范圍 （3分）；中度受限，活動(dòng)范圍＞1/3的正常范圍（6分）；重度受限，活動(dòng)范圍＞2/3的正常范圍（9分）。（4）關(guān)節(jié)疼痛。正常（0分）；輕度疼痛，能忍受，不影響工作（3分）；中度疼痛，會(huì)影響工作生活（6分）；重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒（9分）。2）中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中制訂的痛風(fēng)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬訂。顯效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛消失，活動(dòng)功能正常。有效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛減輕，活動(dòng)功能基本正常。無效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛癥狀無改善，活動(dòng)功能明顯障礙。

1.5 觀察指標(biāo) 肝腎功能指標(biāo)肌酐（Cr）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及尿液、糞便常規(guī)為觀察指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PASW Statistics 18.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)性方差齊性，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊、非正態(tài)分布采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組有效率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 見表1。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)臨床療效比較（n）

2.2 兩組關(guān)節(jié)發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)腫脹積分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分與關(guān)節(jié)疼痛積分比較 見表2。兩組治療后與治療前比較關(guān)節(jié)發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)疼痛積分均改善 （P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后與治療前比較關(guān)節(jié)腫脹積分改善（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后關(guān)節(jié)腫脹積分差別不大（P＞0.05），治療組關(guān)節(jié)腫脹積分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后與治療前比較關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分均改善（P＜0.05），而兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分差別不大（P＞0.05）。

表2 兩組關(guān)節(jié)發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)腫脹積分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分與關(guān)節(jié)疼痛積分比較（分，±s）

表2 兩組關(guān)節(jié)發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)腫脹積分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分與關(guān)節(jié)疼痛積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間關(guān)節(jié)發(fā)熱積分 關(guān)節(jié)腫脹積分 關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分 關(guān)節(jié)疼痛積分治療組 治療前（n = 3 2）治療后對(duì)照組 治療前7 . 3 4 ± 2 . 2 6 8 . 4 6 ± 3 . 5 5 6 . 3 8 ± 1 . 8 7 8 . 4 5 ± 2 . 7 4 3 . 4 1 ± 1 . 4 8*△3 . 6 3 ± 1 . 8 5*△3 . 9 8 ± 1 . 6 2*3 . 5 0 ± 1 . 0 4*△7 . 4 6 ± 2 . 7 3 8 . 1 9 ± 3 . 4 7 6 . 2 6 ± 2 . 0 3 8 . 6 9 ± 3 . 0 6（n = 3 2）治療后5 . 4 2 ± 1 . 7 3*6 . 3 2 ± 2 . 6 6 4 . 4 2 ± 1 . 2 6*5 . 1 7 ± 2 . 4 9*

2.3 不良反應(yīng) 見表3。兩組不良反應(yīng)發(fā)生差別不大（P＞0.05）。未見過敏、皮疹及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

痛風(fēng)是由各種原因引起的嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，其病因眾多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，以尿酸排泄減少或（和）生成增多形成高尿酸血癥、尿酸鹽晶體進(jìn)而蓄積在皮膚軟組織、關(guān)節(jié)及內(nèi)臟引發(fā)的疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽晶體蓄積在關(guān)節(jié)及其周圍組織為特征的關(guān)節(jié)炎癥，急性發(fā)作時(shí)以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)。發(fā)病年齡以40歲以上男性及絕經(jīng)后女性居多，亞洲人群患病率較高［4］，我國缺乏全國性發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，美國調(diào)查顯示其高發(fā)人群為老年人群［5］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作治療主要是抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛及對(duì)癥支持。目前西醫(yī)常用秋水仙堿、非留體抗炎藥、強(qiáng)的松、別嘌呤醇、苯溴馬隆和非布索坦等，以及聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)降低血尿酸濃度、緩解炎癥反應(yīng)有很好療效，但對(duì)腎功能障礙、腎臟結(jié)石不推薦使用，對(duì)患有高血壓、冠心病、胃炎、胃潰瘍等基礎(chǔ)疾病者，其藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸道危險(xiǎn)和心腦血管風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。李氏［7］采用Cochrane系統(tǒng)綜述方法報(bào)道了1945年至2005年中藥治療痛風(fēng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為處于Ⅰ級(jí)證據(jù)的以上西醫(yī)藥治療措施，均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。中藥治療痛風(fēng)有一定療效，藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)治療，超過半數(shù)的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其尚有降低高尿酸血癥的作用，但中藥內(nèi)服、外服或熏洗方式未能區(qū)別統(tǒng)計(jì)。探討常伴有急性病癥胃腸應(yīng)激狀態(tài)、心血管基礎(chǔ)疾患的老年人群，明確中醫(yī)藥外敷能否減毒增效，是本研究的特點(diǎn)。本研究以老年急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，在常規(guī)口服非甾體類消炎藥基礎(chǔ)上，將生大黃粉加醋調(diào)成膏外敷于病患者關(guān)節(jié)，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果，既保留了西醫(yī)藥明確的療效，又發(fā)揮中醫(yī)藥加速恢復(fù)、縮短西藥用藥療程、減毒增效的作用。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等范疇。《金匱要略》中描述其疾（白虎歷節(jié)）晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，疼痛乍歇，其痛如白虎之噬，獨(dú)足腫大，腳腫如脫，頭眩短氣等癥狀與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尤為相似?！额愖C治裁·痛風(fēng)》指出“痛風(fēng)，痛痹之癥也，其痛有常處”。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的痛風(fēng)雖為一大類以關(guān)節(jié)炎為核心的病癥，但其為中醫(yī)治療提供了指導(dǎo)［8］?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)上多由飲食不節(jié)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，久蘊(yùn)化熱，濕熱瘀毒阻止關(guān)節(jié)而成［9］。治療當(dāng)以祛濕清熱化瘀排毒為法。大黃性味苦寒，具有泄熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效，為臨床所常用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有瀉下、抗胃和十二指腸潰瘍、抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫、活血止血、利尿等作用，涉及消化、血液、免疫、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)［10］。這些藥理作用符合老年人急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的治療需要，而生大黃與其他中藥的復(fù)方制劑外用在痛風(fēng)的應(yīng)用亦有豐富經(jīng)驗(yàn)［1］，鄧?yán)淼韧庥弥委燄畀彙㈥幠[、臁瘡等效果良好［11］；高保華等以生大黃外敷腹部治療急性胰腺炎，效果亦良好，并指出其治療機(jī)制除清熱解毒外，尚有活血化瘀、通腑泄?jié)岬茸饔茫?2］。

本研究結(jié)果示，兩組在關(guān)節(jié)發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均有明顯改善。這與雙氯芬酸鈉緩釋片抑制環(huán)氧化酶，進(jìn)而阻止花生四烯酸向前列腺素、前列腺環(huán)素及血栓烷素等炎癥介質(zhì)有關(guān)［13］；而中藥生大黃外敷效果更佳，可能與生大黃瀉下解熱、調(diào)節(jié)免疫、清熱抗炎、活血利尿的藥理作用有關(guān)。本研究中胃腸道副反應(yīng)較文獻(xiàn)報(bào)道較高［14］，可能與老年人群對(duì)非甾體類抗炎藥耐受性差，且急診病患中廣泛存在胃腸道應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，加用生大黃粉外敷的胃腸道保護(hù)作用未能得出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。鑒于加用生大黃粉外用改善癥狀顯效快，對(duì)其縮短療程及能否單純使用中醫(yī)藥控制急性發(fā)作有待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，采用生大黃醋調(diào)外敷對(duì)老年急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果良好，其能較好改善關(guān)節(jié)發(fā)熱、疼痛、腫脹等癥狀，具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。

［1］ 袁建麗，彭夢(mèng)仙，孫敏.痛風(fēng)發(fā)病機(jī)理及其藥物治療現(xiàn)狀和展望［J］.中國藥事，2014，28（1）：86-90.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)［Z］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第12次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，2013.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：50.

［4］ Smith EU，Diaz-Tornc C，Perez-Ruiz F，et al.Epidemiology of gout：an update［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2010，24（6）：811-827.

［5］ Anncmans L，Spaepen E，Gaskin M，et al.Gout in the UK and Germany：prevalence，comorbidities and management in general practice 2000-2005［J］.Ann Rheum Dis，2008，67（7）：960-966.

［6］ Keenan RT.Safety of urate-lowering therapies：managing the risks to gain the benefits［J］.Rheum Dis Clin North Am，2012，38（4）：663-680.

［7］ Zhu Y，Pandya BJ，Choi HK.Prevalence of gout and hyperuricemia in the US generalpopulation：the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008［J］.Arthritis Rheum，2011，63（10）：3136-3141.

［8］ 殷海波，張錦花，石白.丹溪痛風(fēng)思想與臨床驗(yàn)案分析［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32（1）：35-37.

［9］ 周臘梅，陶娟.痛風(fēng)中醫(yī)文獻(xiàn)解析［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（5）：45-47.

［10］聶克.大黃藥理作用研究及思考［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（3）：239-242.

［11］鄧?yán)?生大黃外用臨床運(yùn)用舉隅［J］.中醫(yī)外治雜志，2012，21（6）：39.

［12］高保華，牛春燕，汪雯.生大黃外敷治療急性胰腺炎65例觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（5）：607-608.

［13］侯婷.國內(nèi)雙氯芬酸鈉緩釋制劑的研究進(jìn)展［J］.天津藥學(xué)，2012，24（2）：55-57.

［14］王麗萍.非甾體抗炎藥的應(yīng)用及其安全性［J］.中國醫(yī)療前沿，2015，5（16）：22-23.

Clinical Observation on the External Treatment of Acute Gouty Arthritis in Elderly Patients with Sheng Dahuang

GUO Yanfeng，CHEN Weisheng，LIU Qingyan，et al.Guagndong Provincial Hospital of TCM，Guagndong，Guangzhou 510120，China

Objective：To observe the curative effect of Sheng dahuang powder with vinegar on the external treatment of acute gouty arthritis.Methods：64 patients were randomly divided into treatment group and control group，32 cases in each group.The control group was given oral non steroidal anti-inflammatory drug treatment，The treatment group based on the control group were given Sheng dahuang powder with vinegar adjustable on topical lesion.The two groups were observed in the analysis of joint pain，joint swelling，clinical efficacy and safety.Results：The total effective rate of TCM in treatment group was 87.50%，which was significantly higher than that of the control group（56.26%）（P＜0.05）.After treatment，the two groups were improved in heat and pain score of joint integral（P＜0.05），and the treatment group was better than the control group（P＜0.05）.The treatment group before and after treatment compared with joint swelling score improved（P＜0.05），while the control group before and after treatment of joint swelling integral difference（P＞0.05），the treatment group joint swelling score better than the control group（P＜0.05）.The activity of the joint was improved in the two groups before and after treatment（P＜0.05），but the difference of the score of the two groups was not significant（P＞0.05）.There was no difference in adverse reactions between the two groups（P＞0.05）.No allergic reaction，rash and other serious adverse reactions.Conclusion：Sheng dahuang powder with vinegar on the external treatment of acute gouty arthritis has"Simple，convenient，cheap，effective"characteristics.

Gout；Arthritis；Sheng Dahuang；External treatment

R589.7

B

1004-745X（2015）08-1418-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.037

2015-04-18）

廣東省中醫(yī)藥局課題（20122131）

△通信作者（電子郵箱：13631330042＠163.com）