余 海 王友麗 李慧麗李 蘋(píng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·研究報(bào)告·

“祛瘀散結(jié)”法在玻璃體積血吸收過(guò)程中的臨床應(yīng)用研究*

余 海 王友麗 李慧麗△李 蘋(píng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的探討“祛瘀散結(jié)”法在玻璃體積血吸收過(guò)程中的作用及其臨床應(yīng)用。方法收集100例玻璃體積血疾病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用“祛瘀散結(jié)”法口服中藥方劑進(jìn)行治療。對(duì)照組口服維生素C、K及氨甲苯酸靜脈滴注；5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療前后均進(jìn)行最佳矯正視力、散瞳后眼底鏡檢查眼底并照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。觀(guān)察兩組治療前后視力和眼底的變化。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率91.84%，明顯高于對(duì)照組的74.41%（P＜0.05）。結(jié)論“祛瘀散結(jié)”法能有效改善玻璃體積血吸收程度和減輕其并發(fā)癥，恢復(fù)患者視功能。

祛瘀散結(jié) 玻璃體積血疾病 黃斑水腫

玻璃體積血疾病為眼部疾病和某些全身性疾病、眼外傷的并發(fā)癥之一。由于病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響視力，且極易引起諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如黃斑水腫（ME）、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）、視網(wǎng)膜新生血管、視神經(jīng)萎縮等，如不及時(shí)有效地治療，常可導(dǎo)致失明［1］。目前該病的西醫(yī)藥物和手術(shù)治療副作用較多，其有效性、安全性和遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)，以及經(jīng)驗(yàn)的積累［2-6］。本課題在辨證施治的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床上不同病因引起的玻璃體積血患者，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為治，提高了療效，一定程度上減輕了并發(fā)癥，恢復(fù)了視功能，效果令人滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）篩選儀器。標(biāo)準(zhǔn)視力表、裂隙燈、前置鏡90D、間接眼底鏡、YZ6E直接眼底鏡、眼部B超、三面鏡、眼底照相儀器、OCT。2）篩選標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，充分散瞳后采用直接眼底鏡、前置鏡和眼部B超檢查玻璃體積血并依據(jù)《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)》［7］和《眼科學(xué)》［8］，根據(jù)患者視力下降程度和玻璃體積血時(shí)間，將玻璃體積血分為輕度、中度、重度和早期、中期、晚期［9］，從本院眼科2012年10月至2014年10月門(mén)診及住院治療的眼底出血性疾病患者中，將中度、重度玻璃體積血、中期（發(fā)病時(shí)間半月至3月）積血且內(nèi)科檢查肝腎功能正?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：玻璃體積血合并視網(wǎng)膜裂孔、合并視網(wǎng)膜脫離、合并新生血管性青光眼等需要手術(shù)介入的患者；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；外傷性玻璃體積血的患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2 臨床資料 最后共收集玻璃體積血患者100例110眼，其中雙眼患者10例，單眼患者90例；男性53例，女性47例；年齡45～75歲，平均（62±2.03）歲?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組50例56眼和對(duì)照組50例54眼。實(shí)驗(yàn)組玻璃體后脫離（PVD）12例12眼，特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）4例4眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）20例26眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）20例26眼。對(duì)照組PVD 10例10眼，PCV 3例3眼，DR16例20眼，RVO21例21眼。實(shí)驗(yàn)期間，實(shí)驗(yàn)組有5例（7只眼）、對(duì)照組有8例（11只眼）因病情加重或其他原因未完成治療，最終納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者：實(shí)驗(yàn)組有45例49只眼、對(duì)照組有42例43只眼。兩組資料在年齡、性別、病程諸方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療期間均對(duì)患者的血壓、血糖、血脂進(jìn)行嚴(yán)格控制。實(shí)驗(yàn)組采用“祛瘀散結(jié)”法口服中藥方劑進(jìn)行治療。以全身表現(xiàn)及舌、脈為憑［10］，兼見(jiàn)胸腹脹滿(mǎn)，目不能久視、舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀的患者，辨證屬暴盲-氣滯血瘀、痰瘀阻滯。治法：活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。方用祛瘀散結(jié)方：桃仁10 g，紅花10 g，生牡蠣30 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，川芎15 g，丹參30 g，炮山甲6 g，枳實(shí)15 g，豬苓30 g，葛根30 g。500 mL水煎服；每日3次，5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程；對(duì)照組口服維生素C0.2g，維生素K2mg，氨甲苯酸0.4 g加入5%葡萄糖注射液250 mL（糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液），靜滴，每日1次，5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 兩組患者治療前后均查最佳矯正視力，散瞳后直接檢眼鏡和前置鏡觀(guān)察玻璃體積血范圍及色澤情況，并行眼底照相；輔以O(shè)CT檢查黃斑水腫情況，以黃斑中心凹500 μm直徑圓形區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度作為水腫程度判定指標(biāo)，≥270 μm者為視網(wǎng)膜水腫［11］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。顯效：玻璃體積血基本吸收，視力提高到發(fā)病前水平，無(wú)并發(fā)癥。有效：玻璃體積血部分吸收，視力提高2行以上。無(wú)效：玻璃體積血無(wú)減少，或增多，視力無(wú)提高，黃斑出現(xiàn)囊樣變性，繼發(fā)新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后視力比較 見(jiàn)表2。治療前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后視力情況比較（n）

2.3 兩組患者治療前后黃斑水腫情況比較 見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前、治療第1個(gè)療程黃斑視網(wǎng)膜平均厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第2個(gè)療程黃斑視網(wǎng)膜平均厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后黃斑水腫情況比較（μm，±s）

表3 兩組患者治療前后黃斑水腫情況比較（μm，±s）

組 別 治療第1個(gè)療程 治療第2個(gè)療程實(shí)驗(yàn)組 3 2 5 ± 6 4 2 5 7 ± 7 1△對(duì)照組 3 2 5 ± 5 7 3 4 6 ± 7 8 n 治療前4 9 4 3 2 ± 4 6 4 3 4 5 9 ± 5 2

3 討 論

玻璃體積血為多種眼底出血性疾病的同一臨床體征，根據(jù)其發(fā)病病因及機(jī)理，可分為血管阻塞性病變、血管代謝性病變、全身性疾病及眼外傷引起的眼底出血［12-16］。病理改變以毛細(xì)血管病變最為常見(jiàn)，主要是毛細(xì)血管內(nèi)膜損壞，滲透性增加，使血液滲出，且常并發(fā)黃斑水腫，因其損害中心視功能臨床表現(xiàn)為視力下降，如不及時(shí)有效地治療，常可導(dǎo)致失明。西藥治療玻璃體積血在早期主要以止血藥為主，出血后期以抗凝血藥為主，治療藥物較單一，見(jiàn)效較慢，不易控制并發(fā)癥發(fā)生，臨床治療一直比較棘手。

中醫(yī)學(xué)對(duì)玻璃體積血很早就有認(rèn)識(shí)，屬“暴盲”范疇，主要由七情所傷，外感邪熱之毒灼傷目絡(luò)，撞擊傷目所致氣滯血瘀；肝腎虧虛或陰虛火旺致灼傷目絡(luò)、血溢絡(luò)外、瘀血遮擋視野導(dǎo)致視力下降［17］。根據(jù)病程、玻璃體積血情況及證候，將玻璃體積血疾病分為4期［18］：出血期、瘀血期、死血期、干血期；根據(jù)全身表現(xiàn)及舌、脈又可分為肝膽火熾證、血熱證、氣滯血瘀證、陰虛火旺證、肝腎陰虛證和氣血兩虛證。

中醫(yī)治療玻璃體積血，采用辨證用藥，注重分期分型，早期以止血為主，防止繼續(xù)出血；中晚期輔以活血之品，促進(jìn)離經(jīng)之血的吸收，從虛從瘀從散結(jié)論治，促進(jìn)滲出的吸收，提高視功能。其治療具有見(jiàn)效快、臨床治愈高、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，在兼顧毒副作用和治療效果的同時(shí)還可爭(zhēng)取利用中藥完成標(biāo)本兼治的任務(wù)。和血明目片作為目前臨床唯一用于治療玻璃體積血的中成藥，其以涼血止血為主，滋陰化瘀、養(yǎng)肝明目為輔，故治療玻璃體積血的出血期療效較好，對(duì)于中晚期療效差，且有爭(zhēng)議。

本次試驗(yàn)玻璃體積血疾病患者，病程多較長(zhǎng)，進(jìn)展迅速，纏綿難愈，眼底瘀血阻滯，黃斑水腫，視力下降，多屬于中晚期，全身或兼見(jiàn)氣短、胸腹脹滿(mǎn)，性情急躁，目不能久視、舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀，證屬暴盲-氣滯血瘀、痰瘀阻滯，其臨床治療當(dāng)以祛瘀散結(jié)為主，滋補(bǔ)氣虛為臣，瘀血消除，通則水利，水腫自然減輕。由于該治療無(wú)損傷，無(wú)痛苦，無(wú)明顯副作用，操作方便，部分門(mén)診患者也可以獲得同樣的治療和效果，因此患者對(duì)該治療方法的接受度明顯高于傳統(tǒng)藥物治療和手術(shù)治療。

祛瘀散結(jié)法是活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治法的綜合運(yùn)用。現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)，祛瘀藥是通利血脈、促進(jìn)血行、消散瘀血為主要作用的藥物，一般均能改善血瘀患者血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài)。能改善微血管形態(tài)，緩解微血管痙攣，減輕微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞的淤滯和匯集，還能降低毛細(xì)血管通透性，減少微血管周?chē)鷿B血，其中以桃仁、丹參、紅花、川芎、炮山甲等作用更為明顯。散結(jié)藥具有消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等作用，治療痰濁、瘀血停滯而形成的癭瘤、瘰疬、腫塊、癥積的治法。由此筆者選用牡蠣、枳實(shí)、夏枯草等。散結(jié)藥物在臨床上較少單獨(dú)使用，所以配伍顯得尤為重要。一般來(lái)說(shuō)，要根據(jù)產(chǎn)生瘀塊的原因來(lái)選擇配伍的藥物。如因熱而結(jié)者，配伍用清熱藥，以清熱散結(jié)。因寒而結(jié)者，配用溫陽(yáng)藥物，以溫陽(yáng)散結(jié)。因毒致結(jié)者，配用解毒藥物，以解毒散結(jié)。因痰而結(jié)者，配以化痰藥，以化痰散結(jié)。因氣滯而結(jié)者，配以理氣藥，以理氣散結(jié)。因瘀而結(jié)者，配化瘀藥以化瘀散結(jié)。所以不論是老年性眼底黃斑病變的出血、水腫，糖尿病引起的視網(wǎng)膜出血、水腫或是其他各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜出血、水腫的患者，用祛瘀散結(jié)法治療，療效更加突出。

本課題在辨證施治的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床上不同病因引起的玻璃體積血患者，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為治，旨在提高療效，減輕其并發(fā)癥和恢復(fù)視功能。本課題利用現(xiàn)代眼科檢查設(shè)備從形態(tài)和功能上觀(guān)察玻璃體積血及黃斑水腫的情況，從而客觀(guān)、真實(shí)地反應(yīng)用藥后玻璃體積血及黃斑的變化，可能為該病的臨床用藥提供更多的選擇。

［1］ 葛堅(jiān)，崔浩．眼科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：139.

［2］ 王海欣.黃斑水腫的藥物及手術(shù)治療［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（4）：316-318.

［3］ Gillies MC，Simpson JM，Luo W，et al．A randomized clinical trial of a single dose of intravitreal triamcinolone acetonide for neovascular agerelated macular degeneration：one year results［J］．Arch Ophthalmol，2003，121（5）：667-673.

［4］ Bakri SJ，Beer PM．The effect of intravitreal triamcinolone acetonide on intraocular pressure［J］．Ophthalmic Surg Laser Imaging，2003，34（5）：386-390.

［5］ Moshfeghi DM，Kaiser PK，Scott IU，et al．Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection［J］．Am J Ophthalmol，2003，136（5）：791-796.

［6］ Nelson ML，Tennant MT，Sivalingam A，et al．Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection［J］．Retina，2003，23（5）：686-691.

［7］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：111.

［8］ 葛堅(jiān)．眼科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：139-187.

［9］ Chawda MN，Hildebrand F，Pape HC，et al．Predicting outcome after multiple trauma：which scoring system［J］．Care Injured，2004，35（3）：347-358.

［10］鄭曉明．海茜四物湯治療視網(wǎng)膜出血78例［J］．新中醫(yī)，2003，35（1）：53-54.

［11］Landau D，Schneidman EM，Jaeobovimz T，et al．Quantitative in viv0retinal thickness measurement in healthy subjects［J］．Ophthalmology，1997，104（12）：639-642.

［12］王明芳．眼底出血性疾病的研究進(jìn)展概述［J］．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，21（8）：140-143.

［13］鄭曉明．海茜四物湯治療視網(wǎng)膜出血78例［J］．新中醫(yī)，2003，35（1）：53-54.

［14］張軍紅．中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞40例臨床觀(guān)察［J］．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（19）：2433-2434.

［15］張倩，李瑩，黃丹琳，等．卵磷脂絡(luò)合碘在眼內(nèi)出血性疾病中的應(yīng)用觀(guān)察［J］．中華中醫(yī)學(xué)雜志，2007，31（5）：377-378.

［16］支楠．糖尿病性眼底出血的研究與探討［J］．北京中醫(yī)雜志，2002，21（2）：85-87.

［17］廖品正．中醫(yī)眼科學(xué)［M］．上?？萍汲霭嫔?，1999：114.

［18］姚大莉．王明芳分期論治眼底出血性疾病的經(jīng)驗(yàn)［J］．四川中醫(yī)，2002，20（5）：1-2.

Clinical Application Research on Stasis Sanjie Method in Vitreous Hemorrhage

YU Hai，WANG Youli，LI Huili，et al. Department of Ophthalmology，Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China

Objective：To investigate the effects of Stasis Sanjie method on the treatment of vitreous hemorrhage absorption process.Methods：100 cases with vitreous hemorrhage were randomly divided into the control group and the experiment group.The experiment group were treated with orally taken Chinese medicine，the control group with oral administration of vitamin C，K and PAMBA 0.4 g intravenous drip.5 days was for a course of treatment，each treatment interval of two days，and continuous treatment lasted for two courses.The changes of visual acuity and fundus were investigated before and after treatment.Results：The total effective rate was 91.84% in the experiment group，higher than 74.41%in the control group.There was a significant difference between two groups（P＜0.05）.Conclusion：Stasis Sanjie method is effective on vitreous hemorrhage extent of absorption and reduces its complications and recovery of visual function of patients，worth popularizing in clinical use.

Stasis Sanjie；Vitreous hemorrhage disease；Macular edema

R776.4

B

1004-745X（2015）08-1383-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.025

2015-03-20）

重慶市中醫(yī)院科研課題（2012-01-08）

△通信作者（電子郵箱：574566530＠qq.com）