林健祥 曾素娥 李永健 譚朝輝 孫安禮 趙聰玲

（廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

·研究報告·

中西醫(yī)綜合治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（濕熱內(nèi)蘊證）臨床觀察*

林健祥 曾素娥 李永健 譚朝輝 孫安禮 趙聰玲

（廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

目的觀察中西醫(yī)綜合治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）（濕熱內(nèi)蘊證）的臨床療效及安全性。方法將60例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療組30例，予以口服甲氨喋呤片（MTX），內(nèi)服二藤蠲痹湯，外敷梔子三黃膏。對照組30例，予以口服MTX。如果兩組患者疼痛難忍，予以口服醋氯芬酸片。結(jié)果治療3個月后，治療組總有效率為83.33%，高于對照組的56.67%（P＜0.05）；治療組治療后晨僵持續(xù)時間縮短，休息疼痛程度減輕，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)減少程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組治療后血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（PLT）均有顯著下降，亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。結(jié)論中西醫(yī)綜合治療活動期RA（濕熱內(nèi)蘊證）具有較好的臨床療效及安全性，療效優(yōu)于單獨使用MTX。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 濕熱內(nèi)蘊 中西醫(yī)結(jié)合療法 二藤蠲痹湯 梔子三黃膏

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其基本病理改變是滑膜炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失。目前尚未有特效的治療方法。筆者采用中西醫(yī)綜合治療的方法治療RA（濕熱內(nèi)蘊證），取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。2）中醫(yī)濕熱內(nèi)蘊證診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫痛而熱、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、口渴、身重疲乏、胸脘痞滿、不思飲食、大便黏膩不爽、小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例必須同時符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱內(nèi)蘊證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進行DAS-28評分，積分大于2.6入選本研究。DAS-28的計算公式：DAS-28（3）=［0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（SW28）+0.70×Ln（ESR）］×1.08+0.16。（注：28指包括肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的28關(guān)節(jié)。sqrt：開平方根。T：壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)。SW：腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)。Ln：取自然對數(shù)。ESR：血沉。）4）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)濕熱內(nèi)蘊證診斷標(biāo)準(zhǔn)或DAS-28評分≤2.6分；（2）合并嚴(yán)重心、肺功能異常；（3）合并肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；（4）合并其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化等；（5）關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸型，X線分期在Ⅳ期者；（6）妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女、有生育要求者、精神病患者等；（7）3個月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；（8）未按規(guī)定用藥或資料不全，對本藥過敏者。

1.2 臨床資料 觀察病例共60例均來自2014年1月至2015年3月在本院門診接診的中醫(yī)辨證濕熱內(nèi)蘊證活動期RA患者。將所有病例按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，其中治療組30例，男性6例，女性24例；年齡21～66歲，平均（37.10±6.53）歲；病程0.50～17.00年，平均（4.03±2.85）年。對照組30例，男性7例，女性23例；年齡22～62歲，平均（39.26±7.87）歲；病程0.90～16.00年，平均（5.16±3.39）年。兩組性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組予以口服甲氨喋呤片（MTX），每次10 mg，每周1次?？诜詳M二藤蠲痹湯：南蛇藤15 g（先煎1.5 h），忍冬藤20 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，萆薢15 g，七葉蓮30 g，丹參20 g。關(guān)節(jié)腫甚者加澤蘭15 g，澤瀉15 g；關(guān)節(jié)發(fā)熱者加白花蛇舌草20 g，連翹20 g。每日1劑，水煎2次，共取汁600 mL，早晚2次餐后分服。外敷自擬梔子三黃膏：梔子、大黃、黃柏、姜黃、膽南星，按2∶2∶1∶1∶1的比例制成粉末，加入適量的蜂蜜和水（蜂蜜與水按1∶1的比例調(diào)配），調(diào)成糊狀外敷在患處，每次敷4 h。對照組予以口服MTX，每次10 mg，每周1次。若患者疼痛難忍，予以口服醋氯芬酸片0.1 g，每日1次，疼痛好轉(zhuǎn)停用。兩組治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察方法 1）主要臨床癥狀、體征變化：治療前后晨僵持續(xù)時間、休息疼痛程度（用0～10數(shù)字疼痛強度量表測量）、腫脹關(guān)節(jié)及壓痛關(guān)節(jié)數(shù)。2）實驗室觀察指標(biāo)：治療前后檢查血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血小板（PLT）等。3）安全性觀察指標(biāo)：治療前后檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以DAS-28積分評價臨床有效率。顯效：在接受治療后，患者的DAS-28積分降低＞1.2。有效：DAS-28積分降低≤1.2且＞0.6。無效：DAS-28積分降低≤0.6或DAS-28積分仍然在5.1以上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示。計量資料比較采用t檢驗，組間療效比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組RA患者臨床療效比較 見表1。治療后治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組RA患者主要癥狀、體征比較 見表2。治療組治療后晨僵持續(xù)時間、休息疼痛程度、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均有明顯下降（P＜0.01）。晨僵持續(xù)時間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組RA患者臨床療效比較（n）

表2 兩組RA患者治療前后臨床癥狀比較（±s）

表2 兩組RA患者治療前后臨床癥狀比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時間晨僵持續(xù)時間（m i n）休息疼痛程度（分）腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（個）壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（個）治療組 治療前（n = 3 0）治療后對照組 治療前1 8 0 . 4 ± 5 2 . 7 8 . 3 ± 3 . 2 9 . 6 ± 3 . 1 1 8 . 0 ± 7 . 2 6 0 . 3 ± 3 6 . 5**△4 . 1 ± 2 . 1**3 . 3 ± 2 . 6**△6 . 0 ± 3 . 1**△1 5 4 . 5 ± 5 6 . 7 7 . 9 ± 3 . 3 9 . 2 ± 2 . 8 1 7 . 5 ± 5 . 0（n = 3 0）治療后8 3 . 2 ± 5 3 . 0*4 . 5 ± 3 . 2*5 . 2 ± 4 . 0*1 0 . 8 ± 4 . 2*

2.3 兩組RA患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表3。治療組治療后ESR、CRP、PLT均有顯著下降 （P＜0.05或P＜0.01），ESR、PLT與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組RA患者治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組RA患者治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

組別 時間 P L T（× 1 09/ L）E S R（m m / h） C R P（m g / L）治療組 治療前 3 6 2 . 5 3 ± 5 6 . 2 5（n = 3 0） 治療后 1 8 0 . 5 4 ± 4 6 . 2 3**△對照組 治療前 3 7 8 . 4 2 ± 6 1 . 0 5 5 1 . 5 3 ± 2 0 . 6 1 3 1 . 2 5 ± 1 8 . 6 9 2 0 . 2 1 ± 1 6 . 2 6**△1 7 . 2 7 ± 1 4 . 1 3*4 9 . 7 5 ± 2 0 . 6 4 3 0 . 5 2 ± 2 2 . 0 8（n = 3 0） 治療后 2 5 5 . 8 6 ± 3 5 . 7 7*3 0 . 8 6 ± 1 7 . 0 7*1 9 . 3 6 ± 1 4 . 8 9*

2.4 安全性觀察 治療組中有1例服中藥后胃部不適感，對照組中有1例服用醋氯芬酸鈉片后出現(xiàn)胃部不適感。兩組血常規(guī)、肝功能、腎功能均未見異常。

3 討 論

RA（濕熱內(nèi)蘊證）屬中醫(yī)學(xué)“熱痹”范疇。張子和《儒門事親》指出“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，強調(diào)了濕熱是致痹的重要因素。當(dāng)代大多數(shù)醫(yī)家也認(rèn)為，RA活動期以濕熱痹阻為主。蔡品均［2］認(rèn)為，活動期RA患者，臨床辨證多屬于濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)證，并作相關(guān)研究表明，ESR、CRP、PLT均可以較好地反映出RA患者病情活動性的變化，濕熱痹阻、痰瘀痹證型中ESR、CRP、PLT的數(shù)值均高于其他證型，說明濕熱痰瘀是活動期RA的主要病機特點，也是活動期發(fā)病的內(nèi)在因素。

由于目前RA尚無特異藥物，各種藥物僅在不同的情況下有效，而且，各類藥的治療機理亦不同，故對一個具體的RA患者，主張聯(lián)合治療［3］。筆者根據(jù)RA活動期濕熱蘊結(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò)的病機特點，在治療上以祛邪為主，治以清熱祛濕、通絡(luò)止痛，擬方二藤蠲痹湯。方中主藥南蛇藤屬于衛(wèi)茅科植物，藥性辛溫、有小毒，功效祛風(fēng)、除濕、活血、解毒、消腫，主要用于治療筋骨疼痛、腰腿痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、閉經(jīng)、痢疾、跌打損傷、癰腫瘡瘍等癥［4］。忍冬藤清熱解毒，祛風(fēng)止痛。二者均為藤類藥物，能通經(jīng)入絡(luò)，治歷節(jié)風(fēng)痛。蒼術(shù)運脾燥濕、散風(fēng)除濕以止痹痛；薏苡仁除濕清熱、通利關(guān)節(jié)，導(dǎo)濕熱從小便出；炒黃柏燥濕清熱。萆薢、七葉蓮協(xié)同作用，加強清熱袪濕、通絡(luò)之功。丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛。諸藥相伍，共奏清熱解毒、活血消腫、通痹止痛之功。在口服藥物的同時，配合使用外敷梔子三黃膏治療。梔子三黃膏中梔子、大黃、黃柏性味苦寒，均能清熱燥濕、清熱解毒；佐以姜黃通經(jīng)活血，膽南星化痰消腫，使氣血暢通。全方具有清熱、消腫、止痛的作用，對于炎癥的腫脹、疼痛有良好的效果。從西醫(yī)治療角度看，使用抗風(fēng)濕藥（DMARD）在治療中是至關(guān)重要的［5］。為了提高療效，本研究采用中西醫(yī)綜合治療方法。西藥中MTX、羥氯喹或柳氮磺吡啶已被證明有效，其中MTX是最常用使用的DMARD［5］。MTX的使用是聯(lián)合治療的基石或里程碑，其他藥和MXT聯(lián)用時可以增強療效，同時不會增加副作用［6-9］。因此本研究選用MTX聯(lián)合中藥聯(lián)合治療RA，提高臨床療效。

西醫(yī)治療RA有很好的效果，但有不少副作用。非甾體抗炎藥可緩解疼痛，但并不能改變病程及阻止關(guān)節(jié)破壞，同時損害胃黏膜及增加心血管事件的發(fā)生。DMARD可以改善和延緩病情進展，但起效較慢，同時有骨髓抑制、肝毒性等副作用，影響了患者的接受程度，而且有時單一DMARD無法控制病情的發(fā)展，需要多種DMARD的聯(lián)合應(yīng)用，在提高療效的同時也帶來較多毒副作用。糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。臨床所見，不少患者因西藥副作用而被迫停用治療方案。生物制劑起效快，但價格昂貴，限制其應(yīng)用。

對于醫(yī)學(xué)上RA的治療方案，目前也沒有完美的模式，根據(jù)我國情況，可考慮中西藥聯(lián)合的方案［3］。本研究觀察，中醫(yī)藥治療RA有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用，而且中藥具有不良反應(yīng)少、易于堅持服用、價格低廉等特點，故臨床應(yīng)用有很大優(yōu)勢。中西醫(yī)綜合治療RA不但提高了臨床治療效果，而且將治療方案的副作用減至最低，保證治療方案能夠堅持進行。中西醫(yī)綜合治療活動期RA起效快，安全性好，療效優(yōu)于單獨使用MTX，但本研究樣本較少，遠期效果仍需要進一步觀察。

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The Observation of Integrated Treatment of Chinese and Western Medicine on the Damp of Active Rheumatoid Arthritis

LIN Jianxiang，ZENG Sue，LI Yongjian，et al. People′s Hospital of Xinhui District，Guangdong，Jiangmen 529100，China

Objective：To observe the clinical efficacy and safety of integrated treatment of Chinese and Western Medicine on The damp of active rheumatoid arthritis.Methods：60 cases were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The treatment group were given oral MTX，the oral Erteng Juanbi Decoction，and the application of Gardenia sanhuang gao，the control group oral MTX.If the pain could be tolerated，oral Aceclofenac Tablets was taken.Results：After 3-month treatment，the total efficacy rate of the treatment group was 83.33%，the control group 56.67%（P＜0.05）.Compared with the control group，The duration of morning stiffness was shortened；resting pain relieve；the number of Swelling joints and Tenderness joints decreased（P＜0.05）.ESR，CRP，PLT of the treatment group declined obviously（P＜0.05）.There was no Adverse events in both groups.Conclusion：The Integrated treatment of Chinese and Western Medicine on The damp of active rheumatoid arthritis has a good clinical effect and safety，better than using MTX alone.

Rheamatoid arthritis；Damp-heat incternal accumulation；Combined therapy of Chinese medicine and western medicine；Ertengjuanbi decoctioins；Zhi zisanhuang plaster

R593.22

B

1004-745X（2015）08-1380-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.024

2015-04-06）

廣東省江門市科技局立項課題 （江科［2014］77號）