么傳為李 曉王翠娟

（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城252000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

·研究報(bào)告·

冠心?。ɑ鹦盁峤Y(jié)證）辨證規(guī)律的研究*

么傳為1李 曉2王翠娟1

（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城252000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

目的探求冠心病火邪熱結(jié)證候的辨證特點(diǎn)。方法運(yùn)用多元回歸方法對冠狀動(dòng)脈（CAG）造影確診的256例冠心病患者的中醫(yī)臨床證候進(jìn)行分析。結(jié)果最終進(jìn)入辨證方程有苔黃、心煩、怕熱、心中灼熱、舌紅、口干、口苦、心悸等8個(gè)主要癥狀。結(jié)論熱邪已成為冠心病發(fā)病的重要致病因素之一，舌診在火邪熱結(jié)證辨證中有著重要的意義。

冠心病 火邪熱結(jié)證 證候 分布規(guī)律 探討

冠狀動(dòng)脈性硬化心臟病（CHD）多由冠狀動(dòng)脈硬化所致。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，冠心病患者寒證多，熱證少，對冠心病熱證的研究較少。近年來，由于受氣候環(huán)境的改變、生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化等的影響，疾病的發(fā)病特點(diǎn)亦發(fā)生了很大變化。因此，為了提高臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，仍然必須探求冠心病新的病機(jī)變化和規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］及《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］制定。冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）/美國醫(yī)師學(xué)院及美國內(nèi)科學(xué)會ACP-ASIM聯(lián)合議定的［3］“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南（2005年）”，以及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年制定的［4］“不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議”制定。

1.2 臨床資料 選取2007年7月至2010年4月期間于山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附院、北京阜外心血管病醫(yī)院冠心病病房住院患者286例，其中男性234例，女性52例；年齡35～80歲，平均（57.48±10.38）歲。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病256例，非冠心病胸痹心痛30例，對256例冠心病患者進(jìn)行火邪熱結(jié)證的證候特點(diǎn)研究，包括火邪熱結(jié)證106例，非火邪熱結(jié)證150例。

1.3 研究方法 制定火邪熱結(jié)證臨床癥狀統(tǒng)計(jì)表。首先對106例經(jīng)CAG確診為“冠心病火邪熱結(jié)證”的患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；然后，對出現(xiàn)頻率在5%以上的“胸痛”“胸悶”“心悸”“苔黃”等27個(gè)冠心病中醫(yī)癥狀回歸學(xué)研究，并參照國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中醫(yī)新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》對胸痛、胸悶、心悸、苔黃等癥狀進(jìn)行多級量化，對其他癥狀進(jìn)行作出二類判別：有= 1，無=0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，由3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上的中醫(yī)專家對患者的中醫(yī)證候進(jìn)行辨證歸類，將數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1）兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用P= 0.05標(biāo)準(zhǔn)。2）對冠心病是否符合火邪熱結(jié)證辨證癥狀進(jìn)行二元非條件logistic回歸分析 （forward wald法），選入與剔除值為系統(tǒng)默認(rèn)的0.05與0.1。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證侯構(gòu)成情況的比較 見表1。在冠心?。ɑ鹦盁峤Y(jié)證）患者與非火邪熱結(jié)證患者證候構(gòu)成中痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、心氣陰虛證、心腎陰虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 火邪熱結(jié)證與非火邪熱結(jié)型冠心病證候構(gòu)成情況n（%）

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 見表2。在256例冠心病患者中，火邪熱結(jié)證組與非火邪熱結(jié)組在冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組動(dòng)脈病變支數(shù)比較n（%）

2.3 火邪熱結(jié)證癥狀分布情況 見表3。logistic回歸分析（forward wald法）顯示，共有苔黃、心煩、怕熱、心中灼熱、舌紅、口干、口苦、心悸等8個(gè)主要癥狀進(jìn)入最終辨證方程。

表3 Step Summary（a，b）

2.4 回歸方程的建立

注：x1=為苔黃，x2為心煩；x3為怕熱；x4為心中灼熱；x5為舌紅；x6口干；x7為心悸；x8為口苦。

心煩、心悸的量化標(biāo)準(zhǔn)由重到輕為3，2，1，0；苔黃的量化標(biāo)準(zhǔn)由重到輕為2，1，0；其他各癥狀的量化方法為：有=1，無=0；在本方程中，P=0，則判斷患者屬非火邪熱結(jié)證；P=1判斷患者屬火邪熱結(jié)證。以上公式的判別能力為 89.5%，模型有效性為 χ2=211.645，P= 0.000。

根據(jù)回歸分析，可將上式中的各癥狀分為兩類。苔黃為較為重要的癥狀；心煩、怕熱、心中灼熱、舌紅、口干、口苦、心悸是次要的一類。

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，最早見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇，“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。此開宗明義，提出“陽微陰弦”是胸痹心痛的病因病機(jī)的高度慨括，使其幾乎成為后世論述冠心病的主要病機(jī)。自20世紀(jì)60年代以來，對于冠心病基本病機(jī)的認(rèn)識基本趨于一致，認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”為冠心病發(fā)病的基本病機(jī)。隨著社會的發(fā)展，環(huán)境、氣候的改變，人們的生活、飲食方式的變化以及工作壓力的增大，冠心病的發(fā)病率亦逐漸上升，其發(fā)病證候也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，火熱邪氣已成為冠心病的發(fā)病過程中的常見致病因素之一。丁書文等［5］通過對其近10年來治療的14040例心血管病患者進(jìn)行了回顧，提出了心系疾病的熱毒說，并提出用清熱解毒法治療冠心病的新觀點(diǎn)。呂同杰［6］認(rèn)為心絞痛發(fā)病多與火邪相關(guān)，提出從火邪論治心絞痛，采用清心降火、瀉南補(bǔ)北、化瘀逐痰、涼血清火、補(bǔ)氣益源、升陽降火以及溫腎斂陽、引火歸源四法治療本病均。吳圣賢等［7］認(rèn)為，陰血不足、熱毒瘀血、痰濁結(jié)聚是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的基本病機(jī)。徐浩等［8］提出活血解毒作為冠心病穩(wěn)定期“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”高?；颊叩闹委煷蠓?。洪永敦等［9］通過對524例冠心病患者中醫(yī)證候與炎癥因子的研究，提出邪毒（熱）是引發(fā)冠心病的一個(gè)重要機(jī)制。郭來［10］通過研究認(rèn)為，清熱解毒藥物有對抗動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用。陳蒼舒等［11］認(rèn)為炎癥反應(yīng)是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素，熱毒痰瘀貫穿于冠心病證候始終。吳偉［12］結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與炎癥、溫度、病理生理研究的新進(jìn)展，認(rèn)為熱毒痹阻心脈、熱壅血瘀是冠心病的基本病機(jī)之一。

通過本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)火邪熱結(jié)證已成為冠心病發(fā)病中的常見中醫(yī)證候之一，火邪熱結(jié)損傷心絡(luò)為其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)之一，其病機(jī)特點(diǎn)呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)。其本在心之氣血陰陽不足，尤以心氣不足為主，熱、痰、瘀互結(jié)為其標(biāo)。由于心氣的不足，致使熱、痰、瘀、互結(jié)互促，火邪熱結(jié)損傷心絡(luò)，痹阻心脈，致使冠心病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，為本病的發(fā)病特點(diǎn)。觀舌質(zhì)可驗(yàn)其正之陰陽虛實(shí)，審苔垢知邪之寒熱深淺。研究發(fā)現(xiàn)，舌診在冠心病辨證中有著重要意義，尤其是“苔黃”在冠心病火邪熱結(jié)的辨證中作用重大，可使方程分辨能力達(dá)86.7%，有利于提高冠心病中醫(yī)臨床辨證水平，指導(dǎo)臨床用藥，提高臨床療效。

本研究的不足之處在于，CAG作為一種有創(chuàng)性檢查尚未成為胸痹心痛患者的常規(guī)檢查方式之一。因此，研究的方法尚待進(jìn)一步改進(jìn)，有必要結(jié)合其他的診療技術(shù)對未確診的冠心病患者進(jìn)行更深一步的研究，以進(jìn)一步完善冠心病的中醫(yī)辨證體系。

［1］ 中華人名共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療胸痹 （冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68.

［2］ 王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：231.

［3］ 廖曉星摘譯.慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南［J］.嶺南心血管病雜志，2000，6（3）：215-216.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2007，28（6）：409-410.

［5］ 丁書文，李曉，李運(yùn)倫.熱毒學(xué)說在心系疾病中的構(gòu)建與應(yīng)用［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，28（6）：413-416.

［6］ 包培蓉.呂同杰從火邪論治心絞痛［J］.中國中醫(yī)急癥，1994，3（3）：120-121.

［7］ 吳圣賢，吳雪蓮，黃政鑫，等.解毒軟脈方抗動(dòng)脈粥樣硬化17例初步臨床觀察［J］.福建中醫(yī)藥，2000，31（5）：8-10.

［8］ 徐浩，史大卓，殷惠軍，等.“瘀毒致變”與急性心血管事件：假說的提出與臨床意義［C］.第1屆全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病中青年醫(yī)師論壇論文編：76-78.

［9］ 洪永敦，黃衍壽，吳輝，等.冠心病中醫(yī)證候與炎癥因子關(guān)系的臨床研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（2）：81-86.

［10］郭來，丁書文.復(fù)方薟草合劑抗動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞損傷實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)藥刊，2001，19（2）：105-106.

［11］陳蒼舒.雷勵(lì)冠心病炎癥機(jī)理與熱毒痰瘀相關(guān)性探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（3）：311-322.

［12］吳偉，彭銳.冠心病熱毒病機(jī)的探討［J］.新中醫(yī)，2007，39（6）：3-4.

The Discussion for the Distribution of CAD Huoxie Rejie Syndromes

YAO Chuanwei，LI Xiao，WANG Cui-juan.Hospital of TCM of Liaocheng city，in Shandong province，Shandong Province，Liaocheng 252000，China

Objective：To discuss the coronary heart disease syndromes in the distribution of Huoxie Rejie.Method:Two multi-logistics（forward wald method）regression method was used to analyse the TCM clinical symptoms of 256 cases of coronary heart disease confirmed by the CAG.Results:8 major dialectical syndromes such as yellowish fur，vexation，aversion to hot，calor，reddened tongue，bitter taste in the mouth，dry mouth，palpitation were included into the dialectical equation at last.Conclusion:Huoxie Rejie in coronary heart disease has become a common syndromes in Chinese medicine，and tongue diagnosis has an important meaning in the dialectic of coronary heart disease.

Coronary heart disease；Huoxie Rejie；syndromes；distribution；discussion.

R541.4

A

1004-745X（2015）08-1360-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.017

2015-01-15）

山東省重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目