劉春林， 徐紅云， 張志鵬， 李 紅， 李宜錚， 陳 弟， 呂紅玲， 鄧德耀

·論著·

2009—2013年腸球菌屬臨床感染及耐藥性分析

劉春林， 徐紅云， 張志鵬， 李 紅， 李宜錚， 陳 弟， 呂紅玲， 鄧德耀

目的了解腸球菌屬臨床分布及耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析855株臨床分離的腸球菌，采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，K-B紙片法篩檢高水平慶大霉素耐藥株，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用WHONET5.5軟件。結(jié)果共檢出465株屎腸球菌和347株糞腸球菌，主要分離自尿液、引流液和傷口分泌物。屎腸球菌總體耐藥率較高，其對氨芐西林、環(huán)丙沙星、青霉素和左氧氟沙星耐藥率≥71.4%，明顯高于糞腸球菌對這4種抗菌藥物的耐藥率（≤37.2%）；糞腸球菌對四環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普汀的耐藥率（分別為76.4%和72.6%）明顯高于屎腸球菌對這兩種抗菌藥物的耐藥率（分別為59.4%和5.6%）；兩種細(xì)菌對紅霉素均顯示較高的耐藥率（≥76.9%），對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低（均≤2.2%）。812株屎腸球菌和糞腸球菌中共篩檢出高水平慶大霉素耐藥株537株，占66.1%（537/ 812）。結(jié)論腸球菌屬感染以屎腸球菌、糞腸球菌為主；屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌；已檢出多株萬古霉素耐藥腸球菌；大部分腸球菌為高水平慶大霉素耐藥株；臨床治療應(yīng)根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬铩?/p>

屎腸球菌； 糞腸球菌； 抗菌藥物； 耐藥性

腸球菌屬細(xì)菌是寄居于人體和動物腸道內(nèi)的正常菌群，異位寄生可致尿路感染、呼吸道感染、傷口感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和敗血癥等。近20年來，腸球菌已成為日益增加的醫(yī)院感染的重要病原菌，在臨床分離的革蘭陽性球菌中腸球菌屬僅次于葡萄球菌屬而居第2位。20世紀(jì)80年代開始，耐萬古霉素腸球菌（VRE）在世界各地陸續(xù)被檢出，歐洲地區(qū)VRE檢出率為5%［1］，尤其是VRE和耐利奈唑胺菌株的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了極大的困難。因此，對腸球菌的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)布有關(guān)腸球菌感染及耐藥性變化的資料，對指導(dǎo)臨床治療十分重要。本文對我院臨床分離的腸球菌及其耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2009年9月—2013年12月我院臨床分離的腸球菌855株。標(biāo)本類型包括尿液、傷口分泌物、引流液、膽汁、血液、眼內(nèi)容物等。

1.1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀、GP陽性細(xì)菌鑒定卡、AST-GP67藥敏卡由法國BioMerieux公司生產(chǎn)?？咕幟艏埰退幟粼囼?yàn)用MH瓊脂（Mueller-Hinton agar）為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.1.3 質(zhì)控菌株 糞腸球菌ATCC51299（對氨基糖苷類和萬古霉素耐藥）和糞腸球菌ATCC29212（對氨基糖苷類和萬古霉素敏感）。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行分離、培養(yǎng)，根據(jù)菌落的形態(tài)、革蘭染色特點(diǎn)，采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀，嚴(yán)格按照儀器使用要求操作，由儀器自動完成細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。按CLSI 2013年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.2.2 高水平慶大霉素耐藥株（HLGR） 鑒定采用紙片擴(kuò)散法。采用含量為120μg/片的慶大霉素藥敏紙片對試驗(yàn)株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，抑菌環(huán)直徑≤6 mm為高耐藥株；抑菌環(huán)直徑≥10 mm為非高耐株；直徑在7～9 mm則為中介。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用耐藥分析軟件WHONET 5.5對藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；率的比較采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌屬菌株分布

2009年9月1日—2013年12月31日共分離出腸球菌屬細(xì)菌855株，其中屎腸球菌465株（52.2%）、糞腸球菌347株（43.4%）、鶉雞腸球菌23株（2.4%）等，見表1。465株屎腸球菌和347株糞腸球菌主要來源于尿液，其次為引流液和傷口分泌物等，見表2。

表1 腸球菌屬菌株的分布Table1 Species distribution of Enterococcus strains

表2 屎腸球菌和糞腸球菌在各種臨床標(biāo)本中的分布Table2 Specimen distribution of E.faecium and E.faecalis

2.2 屎腸球菌和糞腸球菌對12種抗菌藥物的耐藥性

465株屎腸球菌和347株糞腸球菌對12種抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥。屎腸球菌總體耐藥率較高，其對氨芐西林、環(huán)丙沙星和青霉素耐藥率均超過80%，而糞腸球菌對以上抗菌藥物耐藥率均較低（≤37.2%），二者對相應(yīng)抗菌藥物耐藥率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；對于四環(huán)素和奎奴普丁-達(dá)福普汀，糞腸球菌耐藥率（分別為76.4%和72.6%）高于屎腸球菌耐藥率（分別為59.4%和5.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低（均≤2.2%）。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為7.3%和2.9%。見表3。

2.3 HLGR菌株篩檢結(jié)果

812株屎腸球菌和糞腸球菌中共篩檢出HLGR 537株，占66.7%（542/812），其中屎腸球菌篩檢出334株，占72.3%（336/465），糞腸球菌篩檢出203株，占59.4%（206/347），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 屎腸球菌和糞腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of E.faecium and E.faecalis isolates to antimicrobial agents （%）

3 討論

腸球菌屬是人體腸道內(nèi)正常菌群的一部分，為條件致病菌，可引起泌尿系感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腹腔感染、傷口感染等，多見于免疫功能低下或重癥者。在尿路感染的細(xì)菌中，其分離率僅次于大腸埃希菌，居泌尿系統(tǒng)感染菌的第2位。在所有的革蘭陽性細(xì)菌感染中，其分離率同樣居第2位，位于葡萄球菌屬之后。腸球菌屬分為多個(gè)菌種，其中屎腸球菌和糞腸球菌與疾病關(guān)系最密切。本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自2009年9月—2013年12月共分離到屎腸球菌465株、糞腸球菌347株，2種腸球菌約占95% （812/855）。屎腸球菌略高于糞腸球菌。腸球菌屬的耐藥情況與2011年中國CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)道相似［2］。從臨床樣本的分布來看，屎腸球菌和糞腸球菌均主要來源于尿液、引流液和傷口分泌物。因此，在治療尿路和創(chuàng)口等感染時(shí)，應(yīng)考慮此2種腸球菌感染的可能，并根據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療。

腸球菌在大量廣譜抗菌藥物使用的壓力下，出現(xiàn)了對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素、利福平等藥物的獲得性耐藥，其耐藥機(jī)制各不相同［3］。統(tǒng)計(jì)顯示我院臨床分離的糞腸球菌、屎腸球菌對12種抗菌藥物顯示出不同的耐藥性，屎腸球菌總體耐藥率較高，其對氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素和青霉素耐藥率均超過80%；就此4種抗菌藥物而言，糞腸球菌僅對紅霉素耐藥率達(dá)76.9%，而對其余3種耐藥率均≤37.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。研究顯示，對于四環(huán)素和奎奴普丁-達(dá)福普汀，糞腸球菌耐藥率（分別為76.4%和72.6%）高于屎腸球菌（分別為59.4%和5.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

20世紀(jì)80年代末開始，VRE在世界各地陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，歐洲地區(qū)耐萬古霉素屎腸球菌檢出率為5%［1］。2011年中國CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)道［2］，萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對腸球菌屬細(xì)菌依然保持極強(qiáng)的抗菌活性，糞腸球菌和屎腸球菌中VRE檢出率分別為0.1%和3.6%，但各地VRE的檢出率差異較大（0～23%）。本研究顯示我院2種腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率均較低，其中屎腸球菌對以上2種糖肽類抗生素的耐藥率分別為2.2%（10/465）和1.3%（6/465），而糞腸球菌對此2種抗生素的耐藥率均為1.4%（5/ 347）。提示糖肽類抗菌藥物仍是臨床治療腸球菌感染的最有效藥物。本研究中共檢出15株VRE，其中屎腸球菌10株，糞腸球菌5株。11株VRE分離自重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和神經(jīng)外科長期住院患者，并多為老年患者，存在多臟器功能損傷，免疫力低下，使用了大量廣譜抗菌藥物。這些因素使ICU和神經(jīng)外科成為多重耐藥菌（包括VRE）的高發(fā)區(qū)。在我國，VRE感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，VRE已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一［3］。VRE的產(chǎn)生對臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。國內(nèi)外分子流行病學(xué)資料證實(shí)，多數(shù)引起人類感染的VRE是CC17克隆群屎腸球菌，這些菌株通常攜帶與致病力有關(guān)的esp毒力因子基因［4］，它們除了對萬古霉素耐藥外，還對青霉素、呋喃妥因、氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯類以及喹諾酮類等常用抗菌藥物的耐藥性增強(qiáng)［5］。因此臨床治療選藥更為困難，應(yīng)引起臨床重視。2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)道，在腸球菌中僅發(fā)現(xiàn)個(gè)別利奈唑胺中介株［6］。本研究共檢出44株利奈唑胺耐藥的腸球菌，其中屎腸球菌34株（占7.3%），糞腸球菌10株（占2.9%），其檢出率與楊運(yùn)彩等［7］的報(bào)道相近。

由于腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥性呈多重耐藥，CLSI建議嚴(yán)重的腸球菌感染，如心內(nèi)膜炎需要使用氨芐西林、青霉素或萬古霉素（敏感株）與一種氨基糖苷類抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療，除非證明其對高水平慶大霉素或鏈霉素耐藥。上述藥物聯(lián)合對腸球菌可起到協(xié)同殺菌效果。HLGR對常用抗菌藥物耐藥率也明顯高于非高耐藥性腸球菌［8］，原因在于HLGR可攜帶多種耐藥基因［9］，產(chǎn)生多種氨基糖苷類修飾酶（AME），修飾酶可導(dǎo)致β內(nèi)酰胺類抗生素（如氨芐西林）或糖肽類（如萬古霉素）和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時(shí)不能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，造成臨床治療失敗。本研究結(jié)果顯示我院分離到的HLGR菌株所占比例均較高，屎腸球菌中HLGR占72.3%（336/465），糞腸球菌中HLGR占59.4%（206/ 347），高于其他文獻(xiàn)報(bào)道［8］。

腸球菌屬不同種間對多種抗菌藥物的耐藥率存在較大的差異，這可能與腸球菌屬內(nèi)各種之間的耐藥機(jī)制不同有關(guān)。因此臨床分離的腸球菌應(yīng)準(zhǔn)確鑒定到種的水平，同時(shí)監(jiān)測其對糖肽類如萬古霉素、替考拉寧的耐藥情況，監(jiān)測氨基糖苷類高濃度耐藥株，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，以便更有效地控制感染。

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Analysis of antimicrobial resistance in Enterococcus isolates from 2009 to 2013

LIU Chunlin，XU Hongyun，ZHANG Zhipeng，LI Hong，LI Yizheng，CHEN Di，LüHongling，DENG Deyao.（Department of Laboratory Medicine，Second Hospital of Yunnan Province or the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，China）

；ObjectiveTo investigate the clinical distribution and antimicrobial resistance ofEnterococcusisolates in order to provide reference for rational use of antimicrobial agents.MethodsThe clinical data of 855 cases of nosocomial enterococcal infection were analyzed retrospectively.Bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing were performed by automatic VITEK 2 Compact system.The susceptibility of high-level gentamicin-resistant（HLGR）strains were tested by Kirby-Bauer method.The data were analyzed by WHONET software.ResultsA total of 465 isolates ofE.faeciumand 347 isolates ofE.faecaliswere collected，mainly from urine，drainage fluids，sputum，and wound secretions.More than 71.4% of theE.faeciumisolates were resistant to ampicillin，ciprofloxacin，penicillin and levofloxacin，significantly higher than those ofE.faecalis（≤37.2%）.On the other hand，76.4%and 72.6%of theE.faecalisisolates were resistant to tetracycline and quinupristin/dalfopristin，respectively，significantly higher than those ofE.faecium（59.4%and 5.6%，respectively）（P＜0.001）.The results of antimicrobial susceptibility testing showed that bothEnterococcusspecies were highly resistant to erythromycin（≥76.9%），but least resistant to vancomycin and teicoplanin（≤2.2%）.Overall，537（66.1%）HLGR strains were screened out from 812 strains ofE.faeciumandE.faecalis.ConclusionsEnterococcal infection is mainly due toE.faeciumandE.faecalis.E.faeciumstrains generally show higher resistance to antibiotics thanE.faecalis.Vancomycin resistance has been identified in some clinicalEnterococcusisolates.Most enterococcal strains are high-level gentamicin resistant.Appropriate antimicrobial therapy should be based on the results of antimicrobial susceptibility testing.

；Enterococcus faecium；Enterococcus faecalis；antibiotic；antimicrobial resistance

R378.2

A

1009-7708（2015）02-0142-04

2014-05-20

2014-08-05

云南省第二人民醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）檢驗(yàn)科，昆明 650021。

劉春林（1973—），男，碩士，副主任檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測與研究。

劉春林，E-mail；545997273?qq.com。