李易紅 程美艷

近年來隨著對冠心病患者采用早期溶栓治療和冠脈介入治療的方式，使病理性Q波型心肌梗死的方式率明顯下降，而非Q波和非ST段抬高導致的冠心病的發(fā)生率明顯增加，因此尋求更多心電圖診斷指標對冠心病患者來講尤為重要。碎裂QRS波是心電圖領域的又一等位性Q波改變，本文就對心電圖診斷中碎裂QRS波對冠心病診斷的應用進行觀察，并探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第二附屬醫(yī)院2013年1月～2014年1月收治的冠心病患者60例，所有患者診斷均符合WHO/ISFC標準，且均經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為陽性，其中男 39例，女 21例，年齡 40～80歲，平均年齡（58.2±7.6）歲；病程1～17年，平均病程（5.6±1.3）年，將所有患者選為冠心病組，另選取同一時間在本院行心電圖監(jiān)測，且經(jīng)冠狀動脈造影診斷為陰性患者60例為對照組，同時排除急性心肌梗死、肥厚性心肌病以及戴有心臟起搏器患者等，其中男35例，女25例，年齡38～81歲，平均年齡（56.2±7.1）歲，2組患者在性別、年齡等一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義，2組具有可比性。

1.2 研究方法 對所有患者均行常規(guī)12導聯(lián)動態(tài)心電圖檢查，詳細記錄患者的生活日志，并將信息進行人工處理，由專人進行收據(jù)的搜集、編輯、分析和總結，判定碎裂QRS波的發(fā)生率以及發(fā)生部位。

1.3 判定標準 碎裂QRS波的心電圖特征包括[1]：(1)碎裂QRS波呈三相波或多相波；(2)伴或不伴有Q波，且Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫；(3)碎裂QRS波時限多數(shù)＜120 ms；(4)除外完全性或不完全性束支阻滯和室內(nèi)阻滯，出現(xiàn)上述任何一項即可判定為碎裂QRS波。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0系統(tǒng)軟件處理資料，以95%為可信區(qū)間；本資料所得數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，采用例數(shù)（n）表示，應用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組碎裂QRS波發(fā)生率比較 冠心病組共40例（66.7%）患者出現(xiàn)碎裂QRS波，對照組共21例（35.0%）患者出現(xiàn)碎裂QRS波，2組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.0367，P=0.0005）。見表 1。

表1 2組患者碎裂QRS波發(fā)生率比較(n)

2.2 2組碎裂QRS波發(fā)生部位比較 冠心病組40例發(fā)生碎裂QRS波患者中，24例患者發(fā)生于心臟下壁，其它部位相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組21例發(fā)生碎裂QRS波患者中，14例患者發(fā)生于心臟下壁，其它部位相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此心臟下壁是最易發(fā)生碎裂QRS波的部位。見表2。

表2 2組患者碎裂QRS波發(fā)生部位比較(n)

3 討論

碎裂QRS波是指冠心病心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波或多相波，同時排除完全性或不完全性束支阻滯。其實碎裂QRS波在冠心病心肌梗死心電圖診斷中并不少見，當急性心肌梗死為非透壁性或多灶性時，心肌可呈線非均勻質(zhì)性壞死，并由于缺血而導致傳導緩慢，從而形成碎裂QRS波[2]。碎裂QRS波在心肌梗死患者心電圖中的發(fā)生率尚未做完全統(tǒng)計，但是有臨床資料顯示[3]，心肌梗死時碎裂QRS波的發(fā)生率明顯高于病理性Q波。在本研究中，我們對經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病患者行心電圖檢查，結石顯示冠心病組患者碎裂QRS波的檢出率明顯高于非冠心病組即對照組（P＜0.05），可見碎裂QRS波對冠心病的診斷具有一定的意義。同時又臨床資料顯示[4]，在前壁、下壁、側壁等不同心肌梗死的患者中，下壁心肌梗死的碎裂QRS波出現(xiàn)最多，這與本組研究結果一致，在本研究中冠心病組和對照組中碎裂QRS波在下壁的發(fā)生率均明顯高于前壁和側壁（P＜0.05），提示下壁是碎裂QRS波最常發(fā)生的不同部位，這對指導診斷具有重要意義。

對于碎裂QRS波的心電圖特征臨床有不同標準，在本組資料中我們共總結了四點碎裂QRS波的心電圖特征，其中在第一點特征中碎裂QRS波呈三相波或多相波，其中多相波是由R波或S波的多個頓挫形成，并多發(fā)生于S波底部[5]；在第四點特征只能怪，當碎裂QRS波出現(xiàn)在右胸前V 1和V 2導聯(lián)時可診斷為右束支阻滯，當碎裂QRS波出現(xiàn)在左胸前V 5和V 6導聯(lián)時可診斷為左束支阻滯。同時碎裂QRS波的出現(xiàn)時間和演變也具有一定的規(guī)律性，臨床有資料顯示，當急性心肌缺血發(fā)生時，碎裂QRS波出現(xiàn)的時間要晚于ST段改變，且一般晚6～14 h[6]，針對這一特點也可加強對碎裂QRS波的診斷，提高檢出率。碎裂QRS波的演變可存在有無到有，并穩(wěn)定存在，由無到有，但為進展性存在以及有無到有再消失等三種情況，在心電圖診斷中應加強觀察。除了對患者心電圖的檢測外，還應加強對患者有無急性心肌缺血或心肌梗死病史的詢問，對于無癥狀的心肌梗死可結合其他影像學檢查以證實心肌運動異常區(qū)的存在，從而提高診斷準確率[7]。

總之，碎裂QRS波可作為冠心病診斷的一個新的標志，除常規(guī)ST段診斷以及病理性QRS波外，加強對碎裂QRS波的診斷對提高冠心病的診斷率具有重要意義，并可減少漏診，值得臨床應用。

[1] 周江花.心電圖檢測中碎裂QRS波對臨床冠心病診斷的價值觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2013，15(12)：1991-1993.

[2] 李星虹.碎裂QRS波與冠心病患者冠脈病變關系的研究[D].桂林醫(yī)學院，2010.

[3] 梁芳，沈春蓮，張偉，等.心電圖碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷中的價值[J].中國循環(huán)雜志，2011，26(5)：363-366.

[4] 徐愛國，齊向前.碎裂QRS波與病理性Q波對陳舊性心肌梗死診斷價值的對比分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(9)：50-51.

[5] 李寶鏈，李躍榮，馬國強.碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷中的價值[J].臨床心電學雜志，2013，22(1)：13-16.

[6] 楊士偉，周玉杰，胡大一．碎裂QRS波在心肌梗死診斷及預后判斷中的應用[J]．中華內(nèi)科雜志.2010，49(10)：897-898．

[7] 葉飛,張怡平,陳建琴.心肌梗死患者碎裂QRS波群分析[J].心電學雜志,2010，13(29)：302-303.