延榮強(qiáng) 楊璇 李長(zhǎng)江 馮磊 范樹(shù)信

心源性休克是心血管疾病中的危重癥，是各種心臟疾病的終末階段，周圍臟器低灌注狀態(tài)，包括血流動(dòng)力學(xué)異常的周圍組織低灌注，心搏出量減少不足以維持機(jī)體代謝的需要，心腦腎等重要器官功能持續(xù)惡化，院內(nèi)死亡率高[1]。合理治療心源性休克是內(nèi)科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。多巴胺主要興奮β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，小劑量可起到血管擴(kuò)張的效果，同時(shí)具有改善腎血流量的作用，但在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于應(yīng)用多巴胺治療初期療效欠佳的患者，聯(lián)合去甲腎上腺素，還是加大多巴胺劑量，是臨床醫(yī)生的最大困惑[2]。本研究對(duì)191例心源性休克患者的治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2012年3月青島市市立醫(yī)院心臟中心重癥監(jiān)護(hù)病房的心源性休克患者191例（男151例，女 40 例），年齡 30～80 歲，平均年齡（56.3±10.1)歲。其中有高血壓病史129例（67.5%），有心肌梗死病史29例（15.2%），有冠脈支架植入病史18例（9.4%），服用β受體阻滯劑28例（14.7%），吸煙 95例（49.7%），患有糖尿病 57例（29.8%）。

1.2 治療方法 2組患者均給與多巴胺藥物60 mg加0.9%氯化鈉溶液 100 mL，以 10～15 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入，如果在30 min內(nèi)血壓仍不能升高至90/60 mmHg以上，多巴胺組患者（n=91）加倍多巴胺劑量泵入，而聯(lián)合用藥組患者（n=100）接受聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素泵入，劑量為0.1～0.5 μg/(kg·min)。

1.3 實(shí)驗(yàn)器材 2組患者治療前后血漿BNP檢測(cè)指標(biāo)采用免疫化學(xué)檢測(cè)血漿β型腦鈉肽（BNP），ELISA 試劑盒測(cè)定。德國(guó)西門子G 60 型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定2組患者治療前后LVEF。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀改善：記錄2組患者治療前后休克癥狀和體征變化，如呼吸困難、胸悶有無(wú)緩解，血壓、心率是否平穩(wěn)，嘴唇發(fā)紺、雙肺濕啰音、雙下肢水腫有無(wú)減輕及尿量增加等；(2)臨床心功能改善評(píng)價(jià)[3]：①顯效：心功能改善2級(jí)或以上，并且臨床癥狀和體征基本消失；②有效：心功能改善1級(jí)并且臨床癥狀和體征有所改善；③無(wú)效：臨床癥狀和體征加重，心功能未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者；死亡；(3)安全性分析：2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別，如低血壓持續(xù)加重，室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，胸痛發(fā)作或加重等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組檢測(cè)指標(biāo)比較 2組患者在治療前后血漿BNP、LVEF、收縮壓、肌酐、每小時(shí)尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但聯(lián)合用藥治療后得到了較高的舒張壓水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。見(jiàn)表 1。

2.2 2組7 d后治療效果比較 聯(lián)合用藥組顯效57例(57.0%)，有效 18 例(18.0%)，無(wú)效 9 例(9.0%)，惡化 3 例(3.0%)，死亡13例(13.0%)，總有效率為75.0%；對(duì)照組顯效41例(45.1%)，有效 17 例(18.7%)，無(wú)效 8 例(8.8%)，惡化 4 例(4.4%)，死亡21例(23.1%)，總有效率為63.8%。2組患者療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是雖然沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合治療組有較高的顯效率（P=0.099）和較低的死亡率（P=0.069）。見(jiàn)表2。

2.3 藥物使用的安全性 2組患者肌酐水平在治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明在腎臟保護(hù)方面，2組治療差異不大。導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的事件發(fā)生率通常是指惡性心律失常，其中包括短陣室速、室速、室顫等，2組患者中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.710，見(jiàn)表1）。胸痛發(fā)作和需要植入IABP的事件，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注：LVEF：左心室射血份數(shù)；BNP：β型腦鈉肽

觀察指標(biāo) 聯(lián)合用藥組（n=100） 多巴胺組（n=91） P值LVEF（%）治療前 31.5±11.8 32.1±10.9 0.716治療后 35.9±9.7 36.5±10.1 0.676收縮壓（mmHg）治療前 83.4±5.5 82.7±5.1 0.364治療后 99.7±6.8 100.3±7.1 0.552舒張壓（mmHg）治療前 54.1±7.9 53.9±7.2 0.856治療后 65.3±6.7 62.8±6.9 0.012 BNP（ng/L）治療前 2185.5±367.2 2230.4±389 0.413治療后 1600.3±265.2 1543.2±298.3 0.157肌酐（μmol/mL）治療前 141.2±31.1 138.4±35.2 0.560治療后 132.5±29.9 129.7±31 0.526尿量（mL/h）治療前 35.0±14.1 39±16.5 0.071治療后 65.3±22.2 60.1±18.8 0.084

表2 2組治療效果比較[n(%)]

3 討論

心源性休克是多數(shù)心血管疾病的終末階段，心臟收縮舒張功能障礙，導(dǎo)致心搏出量減少不足以維持機(jī)體代謝的需要而產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)，是心臟病患者死亡的主要原因之一。多巴胺和去甲腎上腺素是糾正低血壓休克的一線用藥，但多巴胺和去甲腎上腺素的合理應(yīng)用，仍然是心內(nèi)科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，沒(méi)有一致性結(jié)論[4]。本研究結(jié)果提示，在心源性休克患者的治療中，和單純多巴胺相比，多巴胺聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素，有升高舒張壓、降低總死亡率的趨勢(shì)。

多巴胺通過(guò)興奮β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，小劑量即可發(fā)揮較好的效果，同時(shí)增加腎血流量的作用，提高腎小球?yàn)V過(guò)率。去甲腎上腺素通過(guò)興奮α受體和較弱的對(duì)β受體興奮，有較強(qiáng)的收縮血管和升壓作用，故其使用后能明顯提升血壓水平，但可反射性地引起心率減慢[5-6]。本研究顯示，聯(lián)合用藥的舒張壓較高，有潛在的提高心肌供血和腎臟灌注的優(yōu)點(diǎn)。說(shuō)明去甲腎上腺素也是改善失血性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)以及腎臟功能有效藥物之一。聯(lián)合用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有顯著升高，肌酐水平比較亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明聯(lián)合用藥對(duì)心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)以及腎臟功能的恢復(fù)無(wú)顯著影響[7]。聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是減少藥物劑量，減少副反應(yīng)，增加協(xié)同效應(yīng)，有利于患者度過(guò)心源性休克的危險(xiǎn)期以及腎臟功能的恢復(fù)及代謝廢物的排出，減少病情惡化為多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的降低了死亡率[8]。

有研究顯示，多巴胺可增加休克患者心律失常發(fā)生率。心律失常的增加同使用多巴胺相關(guān)，并能導(dǎo)致房顫的發(fā)生[9]。多巴胺通過(guò)激活β1受體作用于心肌，同時(shí)提高心率，這些均可能為多巴胺導(dǎo)致心律失常事件多發(fā)的原因[10]。本研究中，惡性心律失常的發(fā)生率2組沒(méi)有差異，聯(lián)合用藥顯示出較好的安全性。

綜上所述，在心源性休克患者中，和單純應(yīng)用多巴胺相比，多巴胺聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素，有益于血流動(dòng)力學(xué)的維持，未增加惡性心律失常的發(fā)生，未影響腎臟功能的改善，有降低死亡率的趨勢(shì)，療效明確，是心源性休克患者救治的合理選擇。

[1] Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med,2004,30(4):536-855.

[2] Cain SM，Curtis SE.Experimental models of pathologic oxygen supply dependency[J].Crit Care Med,2002,19(5):603-612.

[3] Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group.Low dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo controlled trial[J].Lancet,2000,356:2139-2143.

[4] Argalious M,Motta P,Khandwala F,et al.“Renal dose” dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fi brillation aft er cardiac surgery[J].Crit Care Med,2005,33(6):1327-1332.

[5] Overgaard CB,Dzavik V.Inotropes and vasopressors:review of physiology and clinical use in cardiovascular disease[J].Circulation,2008,118:1047-1056.

[6] 林沛艾，廖婧華.多巴胺聯(lián)合腎上腺素對(duì)43例感染性休克患者麻醉期循環(huán)功能的影響[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（5）：97-99.

[7] 趙陽(yáng)，王倩，臧彬.多巴胺與去甲腎上腺素治療感染性休克療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，6（6）:497-498.

[8] 何瑩暉，陳璐，焦云麗，等.多巴胺與去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床療效對(duì)照[J].北方藥學(xué)，2014，11（2）：51.

[9] 王國(guó)軍，郭應(yīng)軍，侯杰，等.多巴胺與去甲腎上腺素治療心源性休克的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，12（2）：520-521.

[10] 于芝瑞.去甲腎上腺素聯(lián)合酚妥拉明治療感染性休克的臨床療效分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，7（5）：1674-1675.