汪立鑫

膽囊疾病是普外科常見疾病之一，單純膽囊切除技術(shù)上多無困難，然而部分患者因炎癥浸潤、解剖變異、局部纖維化等原因?qū)е戮植拷Y(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，如強(qiáng)行完全切除膽囊，將可能增加患者痛苦。本研究對(duì)比研究本院復(fù)雜膽囊行膽囊部分切除術(shù)及膽囊切除術(shù)的臨床治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月～2014年4月蓬萊市人民醫(yī)院普通外科膽囊部分切除術(shù)組患者60例，男23例，女37例，年齡27～91歲，平均年齡（58.3±11.9）歲。其中急性膽囊炎伴壞疽或穿孔34例，萎縮性膽囊炎9例，充滿型膽囊結(jié)石4例，膽囊-十二指腸瘺2例，Mirizzi綜合征1例，膽囊異位1例，膽囊-橫結(jié)腸瘺1例，冰凍膽囊1例，膽道疾病以外因素所致粘連、解剖結(jié)構(gòu)異常7例。膽囊全切術(shù)組患者75例，男32例，女43例，年齡26～84歲，平均年齡（61.7±13.3）歲。其中急性膽囊炎伴壞疽或穿孔46例，萎縮性膽囊炎6例，充滿型膽囊結(jié)石10例，膽囊-十二指腸瘺1例，Mirizzi綜合征3例，膽囊-橫結(jié)腸瘺2例，膽道疾病以外因素所致粘連、解剖結(jié)構(gòu)異常7例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉成功后，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，分離、暴露膽囊，經(jīng)術(shù)者評(píng)估考慮難以完整切除膽囊，即從膽囊前壁切開膽囊，排空內(nèi)容物。探針引導(dǎo)探明膽囊管開口及走行，從膽囊底向膽囊頸方向緊貼肝面全層切開至膽囊管開口處，盡可能切除游離的膽囊前壁，保留附在肝床的部分膽囊后壁。殘留的膽囊黏膜搔刮后再以95%乙醇擦拭，然后直視下結(jié)扎、縫扎膽囊管口。若局部解剖關(guān)系不清則行荷包縫合膽囊管。沖洗后創(chuàng)腔周圍置引流管另戳孔引出。

對(duì)于行膽囊全切術(shù)的患者依術(shù)中情況按順行、逆行或順逆結(jié)合方法完整切除全部膽囊，沖洗后于膽囊窩置引流管另戳孔引出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)量資料比較 膽囊部分切除組較膽囊全切組相比，手術(shù)時(shí)間較短（t=8.30，P＜0.05），出血量較少（t=19.11，P＜0.05）；2組患者住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.40）。見表1。

表1 2組患者計(jì)量資料情況比較（±s）

表1 2組患者計(jì)量資料情況比較（±s）

注：與膽囊全切組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院天數(shù)（d）膽囊部分切除組 60 57.5±13.8a 44.3±8.2a 11.6±3.3膽囊全切組 75 76.4±12.6 75.7±10.4 14.0±4.1

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 2組間發(fā)生膽汁漏及術(shù)后出血的幾率無顯著差異，膽囊部分切除組較膽囊全切組相比，發(fā)生膽總管損傷及二次手術(shù)的幾率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

對(duì)復(fù)雜膽囊的認(rèn)定，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般可認(rèn)為患者的膽囊病變狀態(tài)給手術(shù)帶來困難和危險(xiǎn)的即為復(fù)雜膽囊。復(fù)雜膽囊的膽道結(jié)構(gòu)及周圍解剖常有較為復(fù)雜的變異。膽囊炎癥急性期，大網(wǎng)膜上移，膽囊大部或全部被網(wǎng)膜、十二指腸或結(jié)腸粘連包裹，部分膽囊與消化道形成內(nèi)瘺；膽囊壁增厚或伴膽囊穿孔，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓伴膽囊積液或積膿、膽囊張力高；肝下間隙封閉包裹，膽囊三角分離困難。膽囊炎癥慢性期，膽囊極度萎縮，有時(shí)為充滿型膽囊結(jié)石或呈肝內(nèi)膽囊；膽囊壁變硬、變韌，膽囊床與肝臟之間的疏松結(jié)締組織不易辨認(rèn)，膽囊被大網(wǎng)膜包裹甚至包裹的大網(wǎng)膜“漿膜化”，膽囊三角消失，常分不出界限。

復(fù)雜膽囊手術(shù)操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，強(qiáng)行剝離易發(fā)生大出血、膽汁漏、膽管損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)亦會(huì)不得已行二次手術(shù)，因此術(shù)式選擇及術(shù)中處理均應(yīng)十分謹(jǐn)慎[1]。在一些膽囊復(fù)雜病變，由于膽囊壁的高度水腫，膽囊床不易辨認(rèn)，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)也不易辨認(rèn)與操作，大大增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。在這種情況下，如果一味實(shí)施膽囊全切術(shù)，極易造成副損傷，使得手術(shù)進(jìn)入被動(dòng)的局面。在膽囊復(fù)雜病變的情況下，退而求其次，實(shí)施膽囊部分切除術(shù)，保留右肝管、膽總管處的部分膽囊組織，這樣既能簡化手術(shù)步驟，又能有效預(yù)防分離肝膽血管引起的出血[4]。本研究顯示，相對(duì)于膽囊全切術(shù)，膽囊部分切除術(shù)手術(shù)耗時(shí)更短、出血量更少，且明顯減少了膽總管損傷及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，直接證明了膽囊部分切除術(shù)的優(yōu)越性。

膽囊部分切除術(shù)施行的理論基礎(chǔ)在于去除了疾病的載體，殘留的膽囊黏膜層被徹底破壞，且與膽道系統(tǒng)失去聯(lián)系，因而可消除癥狀，又避免了結(jié)石復(fù)發(fā)，達(dá)到了治療疾病的目的[5]。另一方面，部分切除術(shù)無需解剖膽囊三角，降低了肝外膽道的損傷率，并減小了術(shù)野出血的幾率[6]。對(duì)于不同情況的復(fù)雜膽囊病變，部分切除術(shù)的基本原則是不變的，即保留部分解剖結(jié)構(gòu)較難進(jìn)行手術(shù)操作的膽囊壁，對(duì)于無法辨認(rèn)的血管，采取結(jié)扎的手法，在保證手術(shù)安全的情況下，將病變的膽囊組織最大程度的切除。盡管膽囊部分切除術(shù)有手術(shù)方法簡便、創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意，術(shù)中如殘留過長的膽囊管(＞1 cm)，因失去膽囊對(duì)膽道壓力的調(diào)節(jié)作用及Oddi’s括約肌痙攣等影響，致膽總管內(nèi)壓力增高，可逐漸形成小膽囊或“假膽囊”，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)[7]。

盡管國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道稱針對(duì)復(fù)雜膽囊行小切口膽囊部分切除獲得良好效果[8]，但筆者認(rèn)為，術(shù)中切口應(yīng)以有利于手術(shù)操作為原則，戒盲目追求小切口，戒為追求名義上的“微創(chuàng)”而實(shí)際增加患者的組織損傷。筆者體會(huì)到，術(shù)中游離時(shí)應(yīng)遵循“寧淺勿深”“寧傷膽，不傷管，不傷腸”的原則。遇見腹腔粘連時(shí)，只要不妨礙膽囊的顯露和切除，可不必過多分離；如粘連緊密，可緊貼膽囊壁沿著粘連界限邊分離邊鉗夾邊結(jié)扎進(jìn)行分離，以避免撕剝導(dǎo)致與膽囊粘連的胃腸道的損傷。如遇有內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)結(jié)扎切斷瘺管，修補(bǔ)腸瘺并包埋。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)血管和膽道結(jié)構(gòu)，避免損傷血管和膽管；如發(fā)生出血時(shí)，不能慌亂鉗夾，局部分離可使用吸引器邊推邊刮吸可保持手術(shù)野清晰，減少使用電刀，避免發(fā)生膽管和血管的副損傷。膽囊管增粗變硬時(shí)，給予結(jié)扎縫扎雙重處理。本院1例行膽囊部分切除的患者二次手術(shù)原因即為膽囊管處結(jié)扎線脫離，因而雙重處理膽囊管更為妥善。術(shù)后留置腹腔引流管十分必要，不僅可以引出炎性滲出物，更重要的是便于術(shù)后觀察有無膽汁漏及出血，從而做到早診斷、早處理，避免造成嚴(yán)重后果[9]。

綜上所述，復(fù)雜膽囊有多種類型，患者膽道變異常較復(fù)雜，手術(shù)操作常較困難。臨床醫(yī)師應(yīng)牢牢掌握膽道變異的有關(guān)知識(shí)，并熟練掌握手術(shù)技巧、重視手術(shù)細(xì)節(jié)，合理選擇手術(shù)方式。對(duì)復(fù)雜膽囊而言，在合理掌握適應(yīng)證的情況下，膽囊部分切除術(shù)是一種簡單、短時(shí)、有效、安全的手術(shù)方式。

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