孫燕 谷云飛

痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)痔的發(fā)病率高達(dá)48%[1]，晚期痔多需手術(shù)治療。1998年意大利學(xué)者Longo[2]首先將吻合器用于治療痔，為痔的治療開創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以其療效確切、術(shù)后痛苦小、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，近10年來備受推崇，而隨之出現(xiàn)的直腸穿孔、術(shù)后出血、感染等諸多并發(fā)癥[3-5]及遠(yuǎn)期10.9%的術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]，令醫(yī)患雙方不盡滿意。為提高療效、減少并發(fā)癥，國內(nèi)學(xué)者推出了改進(jìn)的選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）。為探討該術(shù)式的臨床療效，本研究應(yīng)用改良的TST術(shù)治療20例患者，獲得滿意治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組討論制定的痔的臨床診治指南[7]，選取2014年1月～2014年11月期間在張家港市第一人民醫(yī)院住院治療的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者，按入院先后隨機(jī)分為2組，改良TST術(shù)組20例，MilliganMorgan術(shù)組20例，2組在性別、年齡、病程等指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組采用改良TST術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚及術(shù)晨給予10%肥皂水500 mL清潔灌腸2次，術(shù)晨禁食，麻醉行腰硬聯(lián)合麻醉，取右側(cè)臥位。（2）器械：采用江蘇天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的TST及附件，強(qiáng)生2.0及3.0帶圓針可吸收線。（3）手術(shù)步驟：麻醉滿意后先予0.5%碘伏術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾及洞巾，碘伏消毒肛管及直腸下段，擴(kuò)肛至4指，觀察痔核的數(shù)目、分布及大小，選擇合適的肛門鏡（單開口、雙開口或者三開口肛門鏡），用3把無創(chuàng)傷鉗鉗夾肛緣痔體脫出相對(duì)較少的部位，適度暴露肛管，同時(shí)將表面涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門，動(dòng)作要輕柔，以防拉傷肛門，左右適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛門鏡以調(diào)整其位置，充分暴露欲切除的痔黏膜，助手扶住肛門鏡。選強(qiáng)生2.0帶圓針可吸收線于齒線上1.5～2.0 cm位置自黏膜下層進(jìn)行縫合，仔細(xì)檢查TST一次性吻合器的尾翼，將吻合器的頭部與本體完全分開，取走頭體之間的塑料隔板，順著肛門鏡的軸線將吻合器頭部納入直腸內(nèi)，頭部伸入縫合線的近端，讓吻合器和肛門鏡持續(xù)在同一軸線。牽拉收緊荷包線，使荷包縫合的黏膜充分靠近中軸桿上，打結(jié)，帶線器把荷包線自吻合器側(cè)孔引出。旋轉(zhuǎn)吻合器同時(shí)適度拉緊荷包線，使要切除的組織進(jìn)入切割槽內(nèi)，女性患者要檢查陰道防止陰道后壁嵌入切割槽內(nèi)而損傷。達(dá)到保險(xiǎn)刻度后擊發(fā)吻合器。并持續(xù)加壓30 s以減少出血。旋開并取出吻合器。檢查吻合器有無出血，如有搏動(dòng)性出血可予以強(qiáng)生3.0可吸收線作8字縫扎。吻合后出現(xiàn)邊角可給予7號(hào)絲線結(jié)扎，觀察無出血后，插入內(nèi)筒，緩慢旋轉(zhuǎn)取出肛門鏡，若殘留外痔較小可不予處理，較大可給予電刀切除。肛門內(nèi)塞止血紗及細(xì)排氣管引流，紗布塔形包扎。（4）術(shù)后處理：術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，第2天半流質(zhì)飲食，解過大便后可正常飲食，常規(guī)抗菌藥及止血藥靜滴3 d，清熱解毒，消腫止痛中藥坐浴，每日肛塞太寧栓1枚。

1.2.2 對(duì)照組采用Milligan-Morgan術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備同試驗(yàn)組。（2）手術(shù)步驟：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛至4指，暴露全部痔核，根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)切除痔的部位及范圍，在離肛緣1.5 cm處提起混合痔的外痔部分，作V形切口，從基底部向內(nèi)分離至齒線上0.5 cm處，中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔部分，7號(hào)絲線結(jié)扎后，撤離血管鉗，切除鉗上混合痔組織，留1.0 cm長(zhǎng)殘端，同法處理其他痔核，注意保留痔核間0.5 cm寬皮橋，皮橋下靜脈叢給予剝離，肛內(nèi)填塞凡士林油紗布，無菌敷料塔形包扎。（3）術(shù)后處理：術(shù)后正常飲食，抗菌素及止血藥靜滴3 d，清熱解毒消腫止痛中藥坐浴，每日常規(guī)換藥。

1.3 療效及并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痔的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀體征全部消失；顯效：局部出血及脫出癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：癥狀體征有所改善；無效：臨床癥狀體征改善不明顯。

1.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后疼痛采取VAS（visual analogue pain score）測(cè)評(píng)法評(píng)分[8]0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

1.3.3 術(shù)后水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]0分：無水腫；1分：輕度水腫(＜1/4 肛周面積)；2 分：中度水腫（1/4～1/2 肛周面積)；3 分：重度水腫（＞1/2肛周面積)。

1.3.4 肛門墜脹參照疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后1個(gè)月為觀察終點(diǎn)。

1.3.5 術(shù)中出血按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 0分：無出血；1分：輕度出血，出血量小于5 mL；2分：中度出血，出血量大于5 mL小于10 mL；3分：重度出血，出血量大于10 mL。

1.3.6 術(shù)后第1次排便按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 0分：大便自然排出，通暢；1分：大便排出欠暢，但能排出；2分：大便不暢，努掙后方能解出，或借助藥物排便；3分：大便難以解出，需清潔灌腸后才能解出。

1.3.7 術(shù)后出血評(píng)分按下述標(biāo)準(zhǔn) 0分：不出血；1分：紗布上滲血，量不多；2分：大便時(shí)滴血，量不多；3分：出血量多，需縫扎等處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 試驗(yàn)組治愈率100%，對(duì)照組治愈率100%，2組患者手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 一般治療情況比較 2組一般治療情況比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短、患者滿意度高，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后肛門墜脹上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后排便情況方面，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 2組患者療效對(duì)比（±s）

表2 2組患者療效對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 改良TST術(shù) MilliganMorgan術(shù)組 P值術(shù)中出血評(píng)分 1.15±0.37 2.25±0.72 4.46×10-7術(shù)中用時(shí)（min） 34.0±7.5 41.0±11.2 2.57×10-2術(shù)后住院天數(shù)（d） 6.05±1.36 11.90±3.24 6.19×10-9恢復(fù)工作時(shí)間（d） 9.20±1.54 20.30±3.44 1.58×10-19滿意度（%） 100 80 3.5×10-2

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（±s）

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 改良TST術(shù) MilliganMorgan術(shù)組 P值術(shù)后出血評(píng)分 0.50±0.51 1.60±0.50 3.48×10-8術(shù)后肛緣水腫評(píng)分 0.15±0.37 1.00±0.65 1.03×10-5術(shù)后疼痛評(píng)分（24 h內(nèi)） 0.50±0.89 3.95±2.01 2.32×10-8術(shù)后疼痛評(píng)分（術(shù)后第1次排便） 0.30±0.47 2.45±1.10 1.02×10-9術(shù)后疼痛評(píng)分（術(shù)后7 d） 0.15±0.37 1.00±1.03 1.30×10-3術(shù)后第1次排便評(píng)分 0.60±0.88 1.90±0.79 1.72×10-5肛門墜脹評(píng)分 0.25±0.55 0.40±0.68 0.68

3 討論

對(duì)于痔病的治療目前臨床上的手術(shù)方式很多，如何提高痔病的手術(shù)療效及降低痔術(shù)后并發(fā)癥一直是肛腸科醫(yī)師不斷努力的方向。基于靜脈曲張學(xué)說基礎(chǔ)上的Milligan-Morgan術(shù)雖療效肯定，曾一度以來作為治療痔的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其難以忍受的術(shù)后疼痛、較大的局部創(chuàng)傷、較長(zhǎng)的愈合時(shí)間及肛門狹窄等并發(fā)癥，越來越為患者所不能接受。1975年由Thomson[10]提出肛墊下移學(xué)說以后，痔的治療觀念在不斷更新，以此學(xué)說為理論基礎(chǔ)的PPH術(shù)采用痔上粘膜環(huán)切的方法通過上提肛墊使下移的肛墊恢復(fù)正常位置，從而改善痔的脫垂及出血癥狀，其痛苦小、恢復(fù)快，被作為理想術(shù)式推廣運(yùn)用十余年。TST術(shù)[11]為繼承PPH術(shù)“懸吊”、“減積”、“斷流”結(jié)合中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)[12]合理地保留粘膜橋及結(jié)扎區(qū)齒形分布的優(yōu)點(diǎn)發(fā)展的開環(huán)式吻合器選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)，被認(rèn)為是目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)。但臨床上發(fā)現(xiàn)其懸吊效果欠佳，對(duì)脫垂性痔的療效有限。有研究表明，由于慢性炎癥及纖維化肛墊已失去作用，即使通過切除痔上粘膜將肛墊上移，也失去了其肛墊作用和控便能力。于是本研究利用TST的特殊肛門鏡結(jié)構(gòu)，根據(jù)痔核的數(shù)目、大小、位置，在可視窗內(nèi)設(shè)計(jì)切除癥狀痔1/2～2/3痔核本體，而吻合口位于齒線上0.5～1.0 cm，既切除了多余的肛墊，又保留了部分肛墊組織，起到更好的“懸吊”作用的同時(shí)，又不影響肛墊的精細(xì)控便功能，我們稱其為改良TST術(shù)。另外，鈦釘?shù)穆源碳ひ鹁植康难仔责みB，也可以進(jìn)一步加強(qiáng)肛墊上提及固定的效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。改良TST術(shù)切除部分內(nèi)痔以水平吻合替代了傳統(tǒng)分段齒形結(jié)扎的縱向鉗夾結(jié)扎，使得肛管直腸順應(yīng)性及解剖更符合生理，減少肛管直腸狹窄的發(fā)生率。

術(shù)中需注意：（1）術(shù)中觀察痔核的大小、分布、數(shù)目情況，選擇合適的肛門鏡，選擇切除的痔本體應(yīng)為有癥狀的痔或較大的痔。（2）調(diào)整縫合點(diǎn)高低，一般縫合位置在齒線上1.5～2.0 cm，這樣切除后，吻合口位置在齒線上0.5～1.0 cm，位置過高，即TST術(shù)，懸吊效果欠佳，縫合位置過低會(huì)造成吻合口位置過低，甚至在齒線下，引起術(shù)后肛門墜脹，疼痛不適，此為手術(shù)成敗之關(guān)鍵。（3）此術(shù)式術(shù)后會(huì)有不同數(shù)量的邊角出現(xiàn)，可予以7號(hào)線基底部結(jié)扎，否則會(huì)造成術(shù)后出血及異物刺激。（4）對(duì)于外痔部分，懸吊后較小的外痔可不予處理，較大的可給予電刀直接切除，不影響療效的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，改良TST術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療混合痔的總體療效相當(dāng)，而在術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、疼痛、水腫、第1次排便情況）方面，改良TST術(shù)顯著優(yōu)于Milligan-Morgan術(shù)，在手術(shù)操作方面，改良TST術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，用時(shí)少，且患者住院時(shí)間短，恢復(fù)工作時(shí)間快，患者總體滿意度高，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、低復(fù)發(fā)率的微創(chuàng)理念。

本研究結(jié)果表明，完整保留病理性肛墊是PPH術(shù)遠(yuǎn)期療效不佳的主要原因，部分切除病理性肛墊、部分保留肛墊組織能達(dá)到既獲確切療效，又能充分保護(hù)肛門功能的理想治療目標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。

[1] 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1174．

[2] Longo A．Treatment of haemorrhoid disease by reduction of muscosa and haem orrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[A]．Proceedings of the 6 th World Congress of Endoscopic Surgery[C]．Rome：1998：774-784．

[3] Rowsell M ,Bello M,Hemingway DM．Circumferential mu-cosectomy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy：randomized controlled trial[J]．Lancet,2000,355(9206)：779-781．

[4] 姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等．吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的 3 年療效評(píng)價(jià)[J]．中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123．

[5] Ripetti V,Caricato M,Arullani A．Rectal perforation,retropneumoperit oneum,and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids；report of a case and subsequent considerations[J]．Dis Colon Rectum,2002,45(2)：268-270．

[6] 關(guān)瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等．混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析[J]．結(jié)直腸肛門外科，2009，15（4）：268．

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)．痔臨床診治指南（2006 版）[J]．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463．

[8] Shalaby R,Desoky A．Randomized Clinical Trial of Stapled Versus Milligan—Morgan Haemorrhoidectomy[J]．BrJ Surg,2001,88（6）：1049-1053.

[9] 郁寶銘，林建江,吳唯勤．微?；兓狞S酮成分治療痔急性發(fā)作的多中心自身對(duì)照臨床研究[J]．中華普通外科雜志，2004，19（3）：722-724．

[10] Thompson WHF．The nature of haemorrhoids[J]．Br J Surg,1975,62（7）：542-552．

[11] 王業(yè)皇，章陽,嚴(yán)進(jìn)．開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)治療痔病的臨床效果[J]．江蘇醫(yī)藥，2010，36（11）：1249-1251．

[12] 丁澤民，丁義江，王業(yè)皇．丁氏痔科學(xué)[M]．上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1989：201．