龍振東

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病之一，臨床對于癥狀明顯或者存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者一般需要進(jìn)行膽囊切除手術(shù)治療，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展[1]，腹腔鏡保膽取石術(shù)日漸成熟，并且由于它保留膽囊這個器官的功能，越來越多的患者更加愿意接受選擇，為進(jìn)一步探討腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石情況。本研究選取需要進(jìn)行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者122例進(jìn)行分組比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月～2012年12月株洲愷德心血管病醫(yī)院收治的需要進(jìn)行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者122例，隨機(jī)均分為2組（n=61）。觀察組男20例，女41例，年齡20～54歲，平均年齡（35.62±2.02）歲，單發(fā)性膽囊結(jié)石22例，多發(fā)性膽囊結(jié)石39例；對照組男21例，女40例，年齡21～53歲，平均年齡（35.52±2.15）歲，單發(fā)性膽囊結(jié)石23例，多發(fā)性膽囊結(jié)石38例。2組患者例數(shù)、性別、平均年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)器械：日本奧林巴斯腹腔鏡及配套設(shè)備、德國Wolf F 8.0/9.8輸尿管鏡及配套設(shè)備。手術(shù)方法：對照組給予腹腔鏡三孔法或四孔法膽囊切除術(shù)治療；觀察組給予腹腔鏡保膽取石術(shù)治療。觀察組患者在全麻后建立人工氣腹，在臍上取切口進(jìn)鏡探查，確認(rèn)符合保膽要求的進(jìn)行保膽取石術(shù)治療[2]。在距離膽囊底部最近肋緣下位置，置入大Trocar，在腹腔鏡鏡直視下使用組織鉗將膽囊底部自切口提至腹壁外，同時退出此處Trocar，切開膽囊底部約1 cm，自膽囊切口置入鞘管，放入輸尿管鏡，碎石、鉗夾、沖洗取石反復(fù)進(jìn)行，至鏡下未見明顯結(jié)石，膽囊管口有膽汁進(jìn)入膽囊，縫合膽囊切口牢固，將膽囊送入腹腔，并重新建立氣腹，腹腔鏡下通過擠壓膽囊，觀察有無膽汁漏出，避免術(shù)后膽瘺，最后縫合切口，術(shù)后B超常規(guī)復(fù)查有無膽囊結(jié)石殘留。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察2組患者的術(shù)后并發(fā)癥（切膽后膽道損傷、結(jié)腸癌、繼發(fā)膽管結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)等）、術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能（手術(shù)后消化不良、膽汁返流等）以及患者的心理狀態(tài)（手術(shù)后心理焦慮情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得計(jì)數(shù)資料使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(n)

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能 觀察組手術(shù)后消化不良2例，膽汁返流1例，術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能不全發(fā)生率為4.92%；對照組手術(shù)后消化不良11例，膽汁返流6例，術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能不全發(fā)生率為27.87%，觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能不全發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.02，P＜0.05），

2.3 患者的心理狀態(tài) 根據(jù)焦慮評價表進(jìn)行術(shù)后焦慮情況調(diào)查，觀察組術(shù)后焦慮情況（42.21±0.25）分，對照組（82.02±0.35）分，觀察組術(shù)后焦慮情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.2014，P＜0.05）。

3 討論

隨著人們對醫(yī)學(xué)常識的了解，膽囊是人體重要消化器官，具有儲存、濃縮膽汁的作用[3]，更愿意選擇保留膽囊。如果由于某種原因?qū)δ懩疫M(jìn)行了切除，膽道內(nèi)的膽汁就會發(fā)生逆流，也會增加膽道感染的發(fā)生，同時在空腹條件下，膽汁也會進(jìn)入到人體腸道，由于沒有食物、胃酸的中和，膽汁會發(fā)生蓄積，在達(dá)到一定程度后就會對患者胃粘膜造成損害，研究發(fā)現(xiàn)大腸癌的發(fā)生率顯著提升[4]。李明等[5]對32例腹腔鏡保膽取石術(shù)治療的病例資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，所有入組患者腹腔鏡保膽取石術(shù)均取得成功，除了1例患者在手術(shù)后出現(xiàn)膽漏和2例患者發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)外，所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)3～24個月隨訪均恢復(fù)良好，進(jìn)一步肯定了腹腔鏡保膽取石術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的臨床特點(diǎn)。時紀(jì)成等[6]對56例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采取腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療的觀察組，其并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間等均顯著優(yōu)于采取傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的對照組。

本研究經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)后結(jié)石均取干凈，取石效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），；觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)食消化功能不全（腹瀉、進(jìn)食后腹脹、膽汁反流）發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.02，P＜0.05）。根據(jù)焦慮評價表進(jìn)行術(shù)后焦慮情況調(diào)查，觀察組術(shù)后焦慮情況為（42.21±0.25）分，對照組為（82.02±0.35）分，觀察組術(shù)后焦慮情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.2014，P＜0.05）。分析原因認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后膽鹽代謝異常、神經(jīng)功能紊亂是消化功能不全的主要原因；膽囊切除中有膽道損傷機(jī)率；膽囊切除術(shù)后膽總管擴(kuò)張、膽汁流速減慢、排泄不暢，也是繼發(fā)膽總管結(jié)石的重要機(jī)制之一；膽囊切除術(shù)后，由于失去膽囊的緩沖，長期過多的排入腸道的膽汁，影響腸道正常菌群，腸道腫瘤發(fā)生的風(fēng)險加大。而保膽取石術(shù)保留了膽囊的生理功能，避免了術(shù)中膽道損傷，術(shù)后膽總管結(jié)石、腸道腫瘤的發(fā)生，且術(shù)后患者心理情緒更好，更樂觀[7]。雖然保膽取石術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，但只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，是可以把結(jié)石復(fù)發(fā)的控制在最低的概率中[8]。

綜上所述，通過嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，操作精細(xì)，術(shù)后積極預(yù)防，腹腔鏡保膽取石不僅能保留膽囊的生理功能、減少并發(fā)癥，又能提高患者的生存質(zhì)量，是一種安全有效的治療膽囊結(jié)石的臨床手術(shù)方式。

[1] 祁夫魁．雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床研究[J]．四川醫(yī)學(xué)，2012，33（5）∶786-787．

[2] 劉衍民．腹腔鏡保膽手術(shù)的方式選擇與適應(yīng)證[J]．腹腔鏡外科雜志，2010，15（12）：885-886．

[3] 劉玲，顧殿華，王紹闖，等．內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（17）：3139-3141．

[4] 張延齡．“保膽”與“切膽”的爭論應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則[J]．肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：359．

[5] 李明，于泉波，吳愛寧，等．腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石32例臨床總結(jié)[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（16）：98-99．

[6] 時紀(jì)成，呂英賀，董連英．腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石療效觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，10（8）：202-203．

[7] 蘇樹炎．腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽囊結(jié)石的臨床療效對比[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，35：587-589．

[8] 李平，張衛(wèi)衛(wèi)，顧園．序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，1（2）：70-72．