遲永輝 黃樂富 唐 煜 王樂豐 楊新春

ST段抬高重癥心肌炎患者12例臨床分析

遲永輝 黃樂富 唐 煜 王樂豐 楊新春

心肌炎是指各種原因引起的心肌的局限性或彌漫性炎癥，病情輕者可無明顯癥狀，或僅有發(fā)熱等非特異性癥狀；病情重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心功能不全，甚至猝死[1]。近年來，心肌炎的發(fā)病率明顯提高，部分患者，尤其是重癥心肌炎患者，在臨床癥狀、心肌酶學(xué)和心電圖等方面酷似急性心肌梗死(AMI)，然而兩者的治療措施卻截然不同[2]。AMI的治療關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管，使缺血心肌獲得再灌注；而重癥心肌炎則主要是對癥支持、積極糾正心力衰竭等綜合治療。因此，充分了解重癥心肌炎的臨床特點(diǎn)，減少誤診、誤治，早期明確診斷，有重要意義。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

我院從2006年1月至2014年1月，共收治76例急性心肌炎患者，其中12例心電圖酷似AMI?；颊吣挲g18～39歲，男性10例、女性2例，合并原發(fā)性高血壓1例，吸煙>400支/年者2例，均無糖尿病、高脂血癥的病史。發(fā)病時(shí)間春季2例、夏季1例、秋季3例、冬季6例。

1.2 研究方法

參照1999年中國心肌炎心肌病對策專題組指定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，回顧性分析患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖改變、心肌損傷標(biāo)志物及超聲心動圖結(jié)果。

2 結(jié)果

入院前3～14 d，在12例患者中，11例有明確的發(fā)病前驅(qū)癥狀，7例表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，3例表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，1例有肺部感染。所有患者均出現(xiàn)乏力、胸悶、氣短表現(xiàn)，其中暈厥1例，低血壓休克死亡1例。

所有患者入院時(shí)心電圖均呈現(xiàn)AMI樣變化：多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，出現(xiàn)在前壁導(dǎo)聯(lián)1例、前壁合并下壁導(dǎo)聯(lián)1例(見圖1)、前壁合并側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)1例、下壁導(dǎo)聯(lián)4例、下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)3例、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)2例。另外，2例合并有異常Q波，1例合并間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例死亡前發(fā)生室速、室顫。

圖1 心肌炎患者心電圖前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，8例患者存在ST段-T波改變，2例頻發(fā)房性及室性早搏，1例頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速伴間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例死亡未行檢查。

所有患者入院時(shí)心肌肌鈣蛋白均升高，2例患者明顯升高，且升高時(shí)限長，其中1例死亡。

所有患者均行超聲心動圖檢查：9例心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，1例心包少量積液，1例左室射血分?jǐn)?shù)稍減低(42%)，1例重癥心肌炎死亡患者出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常和左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低(20%)。所有患者均排除心臟瓣膜病。

所有患者均未行心內(nèi)膜活檢術(shù)。由于上述患者心電圖表現(xiàn)酷似AMI，入院時(shí)7例同意行急診冠脈造影術(shù)，均未見明顯狹窄(見圖2)，1例可見心肌橋，1例冠狀動脈血流略緩慢(TIMI血流2級)。

圖2 冠脈造影未見明顯異常

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

嚴(yán)格監(jiān)測所有患者生命體征，對于心功能不全、嚴(yán)重心律失常、心源性休克等積極對癥治療，包括強(qiáng)心、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、血管活性藥物、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、心臟輔助器械的應(yīng)用等。11例好轉(zhuǎn)出院，1例因泵衰竭發(fā)生惡性心律失常而死亡。

3 討論

本組急性重癥心肌炎患者大部分有胸悶、胸痛等癥狀、且心電圖呈多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高等酷似AMI表現(xiàn)，臨床上容易誤診、誤治[4]。

國外學(xué)者曾提出，缺乏冠心病危險(xiǎn)因素的年輕急性冠脈綜合征患者，尤其是心電圖異常提示超過單支冠狀動脈支配區(qū)域或無定位趨向者，不能排除急性重癥心肌炎的可能[5]。急性重癥心肌炎的致病機(jī)制包括病毒直接侵犯和免疫反應(yīng)所致的心肌損傷，故不一定符合冠狀動脈供血區(qū)域定位。心電圖PR段壓低有助于鑒別急性心肌炎和ST段抬高型AMI[6]，在本組患者中也有類似現(xiàn)象。

結(jié)合本組患者的特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)，可以從以下幾個方面鑒別診斷：(1)急性心肌炎的患者多較年輕，且無高血壓、糖尿病等。(2)急性心肌炎患者起病前有明確的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、上呼吸道感染或消化道癥狀。(3)心肌酶譜變化與AMI不同。(4)急性心肌炎患者冠脈造影檢查均為陰性。

急性心肌炎患者心肌核磁共振會出現(xiàn)釓增強(qiáng)掃描陽性，其特征表現(xiàn)為心肌散在斑駁樣改變，與冠狀動脈分布區(qū)域無關(guān)，位于心外膜下；而AMI缺血范圍與冠狀動脈分布區(qū)域一致[7]。ST段抬高型AMI的治療指南要求在發(fā)病12 h內(nèi)、入院90 min內(nèi)行冠狀動脈介入術(shù)[8]，故在臨床上難以鑒別時(shí)，建議有條件的醫(yī)院考慮行急診冠脈造影或冠狀動脈CT血管成像協(xié)助診斷。

目前，尚無公認(rèn)的急性重癥心肌炎的治療指南。加強(qiáng)對癥支持治療、使用血管活性藥物，必要時(shí)應(yīng)用心臟輔助器械裝置維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是治療急性重癥心肌炎的關(guān)鍵。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性心肌炎在心源性猝死的原因中占8.5%[9]。重癥心肌炎一經(jīng)治愈，不遺留左室功能障礙及其他后遺癥，預(yù)后優(yōu)于非重癥心肌炎[10]。

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(收稿：2014-07-28 修回：2014-10-08)

(本文編輯：丁媛媛)

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10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.019