王 建 王 焱

重度主動脈瓣狹窄伴左室功能不全患者的臨床決策

王 建 王 焱

主動脈瓣狹窄是發(fā)病率最高的心臟瓣膜病，其主要治療方法是外科主動脈瓣置換術(shù)。當患者出現(xiàn)左室擴大、射血分數(shù)降低及充血性心力衰竭時，外科主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)風險增大，造成了治療困難。經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)是一種侵入性更小的治療手段。該技術(shù)的發(fā)展為外科手術(shù)高危的重度主動脈瓣狹窄患者的治療帶來了新希望。

重度主動脈瓣狹窄；左室功能不全；外科主動脈瓣置換；經(jīng)導管主動脈瓣置入

鈣化性主動脈瓣病變(calcific aortic valve disease，CAVD)是指非風濕性原因引起的主動脈瓣增厚和鈣化，根據(jù)是否存在左室流出道梗阻分為主動脈瓣硬化和主動脈瓣狹窄[1]。最近的研究表明，主動脈瓣硬化和狹窄是CAVD的2個病理階段。在65歲以上的老年患者中，主動脈瓣硬化約占25%，主動脈瓣狹窄約占2%～5%[2-3]。重度主動脈瓣狹窄已成為外科主動脈瓣置換(surgical aortic valve replacement，SAVR)的主要指征。SAVR已被證實是重度主動脈瓣狹窄確切有效的治療方法[4]。其中，高齡患者的手術(shù)死亡率(3%～5%)及遠期的治療效果也是令人滿意的[5]。

高齡、合并癥多等因素使外科手術(shù)的死亡風險增加(5%～15%)，且影響了患者術(shù)后的生存期。一項回顧性研究顯示，在有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者中，行傳統(tǒng)SAVR的僅占35.2%，因手術(shù)風險過高接受經(jīng)導管主動脈瓣置入(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)或藥物治療的分別占5.6%和56.4%[5]。未行SAVR的重度主動脈瓣狹窄患者中，2年的無心血管事件生存率僅有20%[6]。主動脈瓣球囊成形(balloon aortic valvuloplasty，BAV)由于遠期治療效果不佳，其應用已經(jīng)越來越少，目前只作為術(shù)前緩解患者癥狀的過渡治療[7]。

1 左室功能不全與重度主動脈瓣狹窄的診斷

重度主動脈瓣狹窄的主要診斷依據(jù)是超聲心動圖。典型表現(xiàn)為：瓣膜面積≤1.0 cm2(或主動脈瓣面積系數(shù)≤0.6 cm2/m2)，平均跨瓣壓差≥40 mmHg，主動脈瓣流速≥4 m/s。然而，左室功能不全的患者前向血流減少，超聲心動圖測得主動脈瓣瓣口面積≤1.0 cm2，而跨瓣壓差或主動脈瓣流速并不滿足上述標準。如果行負荷的超聲心電圖，心輸出量增加，瓣膜“真性”狹窄者，跨瓣壓增大、流速增加，與典型表現(xiàn)相符；另一部分患者瓣口面積增加，而跨瓣壓差和流速無明顯增加，可判定為“假性”的重度主動脈瓣狹窄。臨床上，需要鑒別此類患者是否存在“假性”的主動脈瓣的重度狹窄。在2014年美國心臟學會/美國心臟病學會(AHA/ACC)發(fā)布的心臟瓣膜病指南中，對主動脈瓣狹窄(AS)作出了分期：A：AS風險期；B：AS進展期；C1：無癥狀嚴重AS期；C2：無癥狀嚴重AS期合并左室功能障礙；D1：有癥狀嚴重AS合并高跨瓣壓差；D2：有癥狀嚴重AS合并低跨瓣血流量(或低跨瓣壓差)及LVEF降低；D3：有癥狀嚴重AS合并低跨瓣壓差及LVEF正常，或嚴重AS合并跨瓣血流量反常性降低[8]。Fougères等[9]隨訪了107例未接受手術(shù)治療的重度主動脈瓣狹窄患者，發(fā)現(xiàn)“假性”重度主動脈瓣狹窄組的預后明顯優(yōu)于“真性”重度主動脈瓣狹窄伴或不伴左室功能衰竭兩組的患者。3組患者的5年死亡率分別為43%±11%、91%±6%及100%，P<0.001，提示此類患者的治療策略應有別于“真性”主動脈瓣重度狹窄患者。因此，該指南推薦，對于有癥狀重度主動脈瓣狹窄伴左室功能不全，且超聲心動圖或侵入性血流動力學檢測符合以下特征的患者行低劑量多巴酚丁胺試驗(Ⅱa類推薦、B級證據(jù))：(1)鈣化的主動脈瓣使收縮期瓣膜開放受限；(2)LVEF<50%；(3)計算的主動脈瓣瓣口面積≤1.0 cm2；(4)主動脈瓣流速<4 m/s或平均跨瓣壓差<40 mmHg[8]。這有助于鑒別因左室心肌收縮功能不全或后負荷增加引起心輸出量減少，導致主動脈瓣瓣口面積的低估[10]。此外，低劑量多巴酚丁胺試驗還能評估這類患者的左心功能儲備情況，對于外科手術(shù)的風險評估及預后判斷具有重要價值[11-12]。

2 外科手術(shù)風險評估

目前，尚缺乏針對TAVI的危險分層以及死亡率預測的評估工具，只是參照外科手術(shù)的危險分層標準。EuroSCORE和STS-PROM模型是歐洲心臟病協(xié)會(ESC)和美國胸外科協(xié)會(STS)提供的在線評分工具。計算EuroSCORE和STS-PROM預測的住院病死率，以篩選SAVR高?；颊摺ｎA測死亡率Logistic EuroSCORE >20%、STS-PROM >10%、EuroSCORE Ⅱ≥7%為高危組[13]。手術(shù)風險評估還應考慮到該評分系統(tǒng)未涉及的其他危險因素，如胸部放療、主動脈-冠狀動脈搭橋手術(shù)史、瓷化主動脈(porcelain aorta，指主動脈大范圍鈣化)、肝硬化等[14]。

左室功能不全是重度主動脈瓣狹窄患者SAVR圍術(shù)期和遠期死亡的重要預測因子[15-16]。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，單純合并左室功能不全的重度主動脈瓣狹窄已不再是SAVR的禁忌證[17]。Chukwuemeka等[17]的回顧性研究表明，在132例左室射血分數(shù)(LVEF)<40%的接受SAVR的患者(45%為重度主動脈瓣狹窄，其余為主動脈瓣關(guān)閉不全)中，圍術(shù)期死亡率僅2.3%，1年、5年、10年的生存率分別為96%、79%和55%。另一項研究納入2 563例同時接受SAVR和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的患者，結(jié)果顯示，重度左室功能不全組、中度左室功能不全組及左室功能正常組的術(shù)后30 d死亡率分別為9.0%、4.3% 和 2.9%，5年死亡率分別為36.3%、22.9%和17.5%(P<0.001)[18]。表明左室功能不全是SAVR預后的獨立危險因子，是評估患者進行SAVR風險的重要指標。

3 TAVI治療

TAVI是針對無法進行SAVR或外科手術(shù)高?；颊叩囊环N治療手段。研究證實，TAVI對重度主動脈瓣狹窄患者預后的改善不亞于SAVR[19-20]。但對于合并嚴重左室功能不全的重度主動脈瓣狹窄患者，接受TAVI治療的預后以及左室功能不全對患者預后影響的相關(guān)研究較少。

一項單中心研究表明，在左室功能不全(LVEF≤30%)和左室功能正常(LVEF>30%)的重度主動脈瓣狹窄患者中，TAVI術(shù)后30 d的復合終點無顯著差異(21.0% 對 27.0%,P= 0.40);合并左室功能不全的患者在TAVI術(shù)后，左室功能顯著改善(LVEF從25%±4%提高至34%±10%，P= 0.002)，兩組的遠期生存率無差異(P= 0.29)；而選擇藥物治療的重度主動脈瓣狹窄伴左室功能不全的患者中，死亡率明顯升高(Log-rankP= 0.001)[21]。研究發(fā)現(xiàn)，重度主動脈瓣狹窄伴左室功能不全患者的SAVR風險評分更高(Logistic EuroSCORE 22.8% 對14.8%,P=0.012),但兩組住院或術(shù)后30 d死亡率、復合終點、術(shù)后1年無事件再住院率均無明顯差異[22]。這提示嚴重左室功能不全對接受TAVI的重度主動脈瓣狹窄患者圍術(shù)期及遠期預后的影響尚待進一步研究，借助SAVR的風險評估工具并不能準確預測接受TAVI治療患者的預后。PARTNER研究顯示，合并左室功能不全(LVEF<50%)的外科手術(shù)風險評估高危的重度主動脈瓣狹窄患者中，TAVI組和SAVR組術(shù)后30 d和1年全因死亡率相似；1年后，兩組患者的平均LVEF均較基線顯著改善，TAVR組從35.7%±8.5%提高至48.6%±11.3% (P<0.0001)；SAVR組從38.0%±8.0%提高至50.1%±10.8% (P<0.0001)[23]。OBSERVANT研究在近期也公布了短期結(jié)果，入選的162例LVEF<35%患者中，接受TAVI和SAVR的兩組患者30 d死亡率、急性心肌梗死、卒中、低心輸出量狀態(tài)、腎功能不全、術(shù)后重癥監(jiān)護病房和住院時間均無差異[24]。

左室功能不全是SAVR手術(shù)相關(guān)死亡或其他嚴重不良事件的獨立危險因子，但并非侵入性更小、對血流動力學影響更小的TAVI的禁忌證或預測因子，甚至可能是優(yōu)先選擇TAVI的適應證。嚴重的左室功能不全對接受TAVI治療的重度主動脈瓣狹窄患者預后的影響還有待研究。

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(收稿：2014-10-23 修回：2014-12-05)

(本文編輯：孫 雯)

361000 廈門市心臟中心

王 焱，Email:wy@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.012