艾 坤肖 政汪成瓊劉蓮花肖建輝

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003）

·研究報告·

痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染有效性及安全性的Meta分析*

艾 坤1，2肖 政1△汪成瓊1劉蓮花1肖建輝2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003）

目的系統(tǒng)評價痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的有效性與安全性。方法系統(tǒng)檢索CBM、CNKI、維普、萬方、Pubmed及Embase數(shù)據(jù)庫，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究質(zhì)量，Meta分析提取數(shù)據(jù)。結(jié)果1）納入12個RCT，患者900例，納入研究質(zhì)量一般；2）Meta分析合并RR值包括臨床治愈［RR=1.38，95%CI（1.21，1.57）］及總體療效［RR=1.13，95%CI（1.03，1.24）］（P＜0.05）；臨床顯效［RR=1.07，95%CI（0.75，1.50）］及臨床有效［RR=0.83，95%CI（0.63，1.08）］（P＞0.05）；3）Meta分析合并MD值包括退熱時間［MD=-1.77，95%CI（-2.98，-0.55）］及肺部啰音消失時間［MD=-1.47，95%CI（-2.22，-0.73）］（P＞0.05）。結(jié)論本研究證實痰熱清聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的臨床療效優(yōu)于單獨使用抗生素。

痰熱清 抗生素 血液腫瘤 肺部感染 Meta分析

1.2 文獻選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）研究對象：血液腫瘤并肺部感染患者（包含血液病、白血病、血液腫瘤及淋巴瘤等）。（2）試驗組：痰熱清注射液聯(lián)合抗生素。（3）對照組：單獨使用抗生素治療。（4）結(jié)局指標(biāo)：①臨床總體療效，痊愈、有效、顯效、無效。②癥狀體征及胸片改善，包括退熱及肺部啰音消失時間。（5）療效標(biāo)準(zhǔn)參照2003年衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，包括臨床痊愈、顯效、有效、無效4級。①臨床痊愈：體溫正常，癥狀和體征消失，胸片肺部炎癥吸收，血、痰病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。②臨床顯效：體溫正常，癥狀、陽性體征基本消失，胸片肺部炎癥大部分吸收。③臨床有效：癥狀體征有好轉(zhuǎn)，胸片肺部炎癥有所吸收。④臨床無效：體溫正?；蚋哂谡?，癥狀、體征無變化或加重，胸片肺部炎癥未吸收。⑤總體療效：包括有效、顯效及痊愈。（6）研究類型：隨機對照試驗（RCT），且文獻能提供足夠的數(shù)據(jù)信息可進行Meta分析。2）排除標(biāo)準(zhǔn)。重復(fù)文獻、無關(guān)文獻、會議摘要、普通綜述、報告信息不準(zhǔn)確、統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法應(yīng)用者。

1.3 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)納入文獻特征，選擇Cochrane推薦RCT評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究質(zhì)量。包括：1）是否應(yīng)用隨機方法。2）是否做到分配隱藏。3）是否采用盲法。4）基線是否可比。5）其他偏倚，評價RCT的方法學(xué)質(zhì)量。針對每個納入研究，對上述5條作出“是”（該試驗發(fā)生各種偏倚的可能性最?。?、“否”（該試驗有發(fā)生偏倚的高度可能性）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）評價。“是”為2分，“否”為0分，“不清楚”為1分，總評分最高為10分。由兩名評價員根據(jù)納入、排除及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選及評價文獻，篩選與評價分歧通過與第三方討論解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 參照PICO原則設(shè)計資料提取表格。提取指標(biāo)包括納入研究基本特征，干預(yù)措施基本特征，干預(yù)效果包括總體療效、臨床痊愈、顯效、有效、癥狀體征及胸片改善及不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)。采用RevMan5.3進行Meta分析，連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%CI進行描述。各研究間異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小（I2＜50%，P＞0.1），采用選擇固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量；如異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），分別采用固定效應(yīng)模型交替隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，其結(jié)果的一致性好，說明無明顯異質(zhì)性來源，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。合并研究超過10個，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果共檢索到文獻396篇，包括CBM 101篇，CNKI 96篇，維普45篇，萬方107篇，Pubmed 12篇，Embase 35篇。首先，閱讀題目排除重復(fù)文獻222篇，閱讀摘要，排除會議摘要6篇，無關(guān)文獻122篇，綜述10篇，閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻24篇，最后納入12篇隨機對照試驗研究。

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價 見表1。本研究納入2006至2013年間8個省12個RCT研究，血液腫瘤并肺部感染900例。痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療組471例，單獨抗生素治療組429例。采用臨床療效及癥狀體征及胸片改善等指標(biāo)評價療效。結(jié)果表明各研究中痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染治療效果報道不一。納入研究整體質(zhì)量一般，10個研究質(zhì)量為6分，2個研究質(zhì)量5分，平均積分為5.83分。12篇對隨機方法僅僅描述隨機二字，盲法和分配隱藏描述均不清楚；10篇基線一致，2篇為不清楚；12篇其他偏倚不清楚。結(jié)果表明納入研究質(zhì)量一般，尤其是隨機方法、分配隱藏及盲法部分描述不清楚。痰熱清注射液使用特征，納入的12個研究中痰熱清注射液使用劑量為2個研究采用40 mL/（L·d），7個研究用80 mL/（L·d），1個研究用80~160 mL/（L·d），2個研究用120 mL/（L·d），聯(lián)合抗生素靜脈滴注；療程一般為7~14 d，最高使用為21 d；1個研究報道有1例皮疹，5個研究報道無不良反應(yīng)，6個研究未描述不良反應(yīng)。研究表明痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤的劑量及療程不規(guī)范，最常使用方案為80 mL/（L·d），7～14 d為1個療程，靜脈滴注，不良反應(yīng)少見。

2.3 臨床治愈評價 見圖1。納入9篇文獻726例患者，治療組379例，對照組347例，研究結(jié)果間同質(zhì)性好（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析顯示臨床治愈在兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異 ［RR=1.38，95%CI（1.21，1.57），P＜0.001］，表明治療組優(yōu)于對照組。

圖1 兩組臨床治愈比較的Meta分析

2.4 臨床顯效評價 見圖2。納入10篇文獻740例患者，治療組377例，對照組363例，研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=55%），隨機效應(yīng)模型分析顯示臨床顯效在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異［RR=1.07，95%CI（0.75，1.50），P= 0.72］。發(fā)表偏移分析：Begg和 Egger檢驗結(jié)果P= 0.433，95%CI跨越0，無發(fā)表偏倚。結(jié)果表明痰熱清注射液聯(lián)合抗生治療肺部感染臨床顯效與對照相當(dāng)。

圖2 兩組臨床顯效比較的Meta分析

2.5 臨床有效評價 見圖3。納入9篇文獻636例患者，治療組339例，對照組297例，研究結(jié)果間同質(zhì)性好（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析顯示臨床有效在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異［RR=0.83，95%CI（0.63，1.08），P=0.17］，結(jié)果表明治療組的臨床有效與對照組相當(dāng)。

圖3 兩組臨床有效比較的Meta分析

2.6 總體療效評價 見圖4。納入12篇文獻900例患者，治療組471例，對照組429例，研究結(jié)果間存在中度異質(zhì)性（I2=66%），隨機效應(yīng)模型分析顯示總體療效在兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異［RR=1.13，95%CI（1.03，1.24），P=0.01］，表明治療組的總體療效優(yōu)于對照組。綜上研究表明痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的臨床治愈、總體療效優(yōu)于抗生素組，臨床顯效及有效與抗生素組相當(dāng)。

圖4 兩組總體療效比較的Meta分析

2.7 退熱時間評價 見圖5。納入3篇文獻255例患者，治療組145例，對照組110例，研究結(jié)果間異質(zhì)性高（I2=94%），隨機效應(yīng)模型分析表明平均退熱時間在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=-1.77，95%CI（-2.98，-0.55），P=0.004）］，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果為［MD= -1.62，95%CI（-1.92，-1.32）］，兩模型分析結(jié)果差異小。結(jié)果表明治療組的退熱效果更好。

圖5 兩組平均退熱時間比較的Meta分析

2.8 肺部啰音消失時間 見圖6。納入2篇文獻155例患者，治療組81例，對照組74例，研究結(jié)果間同質(zhì)性好（I2=0%），固定效應(yīng)模型分析表明肺部啰音消失時間在兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異［MD=-1.47，95%CI（-2.22，-0.73），P=0.0001］，表明治療組的肺部啰音消失更早。

圖6 兩組肺部啰音消失時間比較的Meta分析

3 討 論

血液腫瘤并發(fā)肺部感染，其病情兇猛，致死率極高［1，7］。痰熱清注射液廣泛與抗生素聯(lián)合治療感染，但不同研究顯示其療效不一致［6，8-9］。本課題組系統(tǒng)評價痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的有效性及安全性，為科學(xué)制訂臨床治療策略提供依據(jù)。本研究納入2006至2013年12個研究，系統(tǒng)分析表明痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的常用劑量為80 mL，每日1次，連續(xù)用7~14 d為1個療程。Meta分析表明痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療組的臨床治愈和總體療效優(yōu)于單獨使用抗生素，臨床顯效和臨床有效與單獨使用抗生素相當(dāng)。綜合分析因此認(rèn)為痰熱清聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并發(fā)肺部感染效果優(yōu)于單獨使用抗生素。進一步Meta分析表明痰熱清聯(lián)合抗生素的退熱及肺部啰音消失時間等均比單獨使用抗生素組短，因此認(rèn)為痰熱清注射液促進患者退熱及肺部炎癥吸收而有效改善患者癥狀體征。僅一個研究報道靜脈輸注痰熱清發(fā)生1例皮疹［3］，提示臨床使用痰熱清安全。本課題組另有研究表明痰熱清單獨治療惡性血液病肺部感染效果與抗生素相當(dāng)，提示痰熱清具有抗感染能力，同時能改善肺部炎癥等而提高治療效果?？垢腥局委熤校x擇抗生素種類、劑量及療程為核心環(huán)節(jié)，不合理使用抗生素為耐藥菌及多重耐藥的重要因素。本研究表明痰熱清注射液具有抗感染能力，那么如何優(yōu)化痰熱清注射液聯(lián)合抗生素（種類、劑量及療程）治療方案而有效提高抗感染效益，降低耐藥等尚無有效證據(jù)支撐，這成為未來研究的重要問題。納入研究整體質(zhì)量一般，大部分研究未描述隨機、隱藏及盲法實施；異質(zhì)性分析表明該結(jié)果穩(wěn)定性較好，科學(xué)性較好，結(jié)果可靠；發(fā)表偏移分析表明各研究結(jié)果無發(fā)表偏移，各研究結(jié)果報道客觀。整體分析表明本次Meta分析穩(wěn)定性及科學(xué)性較好，結(jié)果可靠。

綜上，本研究證實痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的臨床療效優(yōu)于單獨使用抗生素，且安全；但如何優(yōu)化痰熱清注射液聯(lián)合抗生素（種類、劑量及療程）治療方案而有效提高抗感染效益，降低耐藥等尚需深入研究予以證實。納入研究證據(jù)數(shù)量及質(zhì)量一般，因此本研究結(jié)果尚需高質(zhì)量、規(guī)范的隨機對照試驗予以證實。

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A Meta-analysis of Efficacy and Safety of Tanreqing with Antibiotic for the Pulmonary Infection after Hematologic Tumor

AI Kun，XIAO Zheng，WANG Chengqiong，et al.MOE Virtual Research Center of Evidence-based Medicine at Zunyi Medical College，Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003，China

Objective：To evaluate systematically the effectiveness of Tanreqing with antibiotics on the pulmonary infection after hematologic tumor and to analyze its safety.Methods：We All related studies in CBM，CNKI，VIP，Wanfang，Pubmed and Embase were retrieved.Their quality were evaluated by Cochrane scale and all data were analyzed by meta-analysis.Results：1）Twelve RCTs involving 900 hematologic tumor patients were included，with general methodological quality in most trials.2）The merged RR values and their 95%CI of Metaanalysis for clinical cure and overall effect were as follows：1.38（1.21，1.57）and 1.13，（1.03，1.24）and those factors were statistically significant．The clinical marked effectiveness and effectiveness were as follows：1.07，（0.75，1.50）and 0.83，（0.63，1.08）and those factors were no statistically significant．3）The merged MD values and their 95%CI of Meta-analysis for the antipyretic time and rale disappearance time were as follows：-1.77，（-2.98，-0.55）and-1.47，（-2.22，-0.73）and those factors were statistically significant.Conclusions：The study confirms that the clinical curative effect of Tanreqing with antibiotic is more than the antibiotic to the pulmonary infection after hematologic tumor.

Tanreqing；Antibiotics；Hematologic tumor；Pulmonary infection；Meta-analysis

R285.5

A

1004-745X（2015）04-0593-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.009

1 資料與方法

源 電子檢索國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊

總庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed及Embase（建庫-2014年7月）。英文檢索詞 “Tanreqing，Tanreqing injection［Mesh］，Blood disease，leukemia，Blood tumor，lymphoma，Blood systemtumor，Granulocytopenia disease”。中文檢索詞“痰熱清、痰熱清注射液、血液病、白血病、血液腫瘤、淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤及粒細胞減少癥”。檢索方式：由兩名檢索員獨立采用主題詞與自由詞相結(jié)合計算機輔以手工檢索數(shù)據(jù)，根據(jù)檢索結(jié)果修正完善，盡可能地全面收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，無語種限制。

2015-02-04）

貴州省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃基金（14GZYB58）；遵義醫(yī)學(xué)院博士啟動基金（F-617）

△通信作者（電子郵箱：zy426f＠163.com）

血液腫瘤放化療后，患者抵抗力急劇下降，易繼發(fā)肺部感染，其病情兇猛，致死率極高［1］?？股刂委煶Ｒ蚰退幘岸嘀啬退幵黾佣。屡R床決策困難［2］。實踐證明我國傳統(tǒng)醫(yī)藥在抗感染中具有獨特療效，具有抗菌、消除炎癥及增強機體抗病能力等重要作用。痰熱清注射液能清熱、化痰及解毒，廣泛與抗生素聯(lián)合治療感染，但其有效性和安全性各研究報道一致性差，致臨床選擇困難。因此本課題組系統(tǒng)評價痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療血液腫瘤并肺部感染的有效性及安全性，為科學(xué)制訂合理用藥策略提供依據(jù)。