侯成成 金歐 張曦 黃紅月 李秋霞 魏秋靜 古潔若

臨床研究論著

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

侯成成 金歐 張曦 黃紅月 李秋霞 魏秋靜 古潔若

目的探討SLE合并感染的臨床特點(diǎn)，分析導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素。方法收集173例次SLE患者的臨床資料，根據(jù)是否合并感染分為感染組（87例次）和無(wú)感染組（86例次）。歸納總結(jié)87例次SLE合并感染的SLE患者發(fā)生感染的部位、所感染病原體的種類(lèi)、治療方案、時(shí)長(zhǎng)及結(jié)局，比較使用不同種類(lèi)免疫抑制劑的SLE患者感染發(fā)生率。采用Logistic回歸分析SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果SLE患者合并感染的發(fā)生率為50.7%，53例次（60.9%）的感染發(fā)生在病程1年內(nèi)的初發(fā)SLE患者中。87例次SLE合并感染患者的感染部位以肺部、上呼吸道和尿路為主，病原體以細(xì)菌、真菌居多，使用環(huán)磷酰胺者的感染發(fā)生率明顯高于使用嗎替麥考酚酯者（P＜0.01）。84例次行抗感染治療，58.6%患者的抗感染治療時(shí)間在2周以內(nèi)，經(jīng)抗感染治療后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例轉(zhuǎn)院，3例患者放棄治療。單因素Logistic回歸顯示，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)高、使用較大劑量激素及免疫抑制劑治療、補(bǔ)體（C）3、C4降低、發(fā)熱、ESR升高、CRP升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常以及血清白蛋白過(guò)低是SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、CRP升高、C4降低以及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是SLE患者出現(xiàn)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。結(jié)論對(duì)于SLE患者尤其是病程1年以內(nèi)的初發(fā)SLE患者應(yīng)高度警惕感染的可能，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、CRP升高、C4降低及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切留意患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)有感染癥狀者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以改善預(yù)后。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；感染；感染部位；病原體；危險(xiǎn)因素

SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病。由于該病本身存在免疫系統(tǒng)紊亂，T、B細(xì)胞功能異常以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用等因素致使SLE患者免疫力低下，容易發(fā)生感染，而感染同樣會(huì)加重SLE的病情活動(dòng)，故合并感染是威脅SLE患者生命的主要因素之一［1］。識(shí)別SLE患者感染的危險(xiǎn)因素能夠協(xié)助臨床醫(yī)師較早發(fā)現(xiàn)可疑的感染患者，盡早治療對(duì)提高療效及改善預(yù)后具有重要的意義。本研究總結(jié)了SLE并發(fā)感染患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，旨在為降低SLE患者發(fā)生感染的幾率提供幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年1月至2013年12月我院收治的142例SLE患者（共住院173例次），排除資料信息不全的患者及合并腫瘤及重疊綜合征的患者。其中72例患者共發(fā)生87例次感染：男8例，女64例；年齡16～77歲，中位年齡36歲；住院時(shí)間2～83 d，中位時(shí)間16 d；SLE病程（患者首次出現(xiàn)SLE癥狀到此次住院就診的時(shí)間）0.5～20年，中位病程3年。

二、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年版美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參考原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》采用體液（血液、尿液、腦脊液、痰、胸腔積液、皮膚及分泌物等）檢查及培養(yǎng)，經(jīng)病原體檢查結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療診斷合并感染；③有完整的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［2］。排除年齡小于16歲的SLE患者、合并腫瘤者。

三、研究方法

收集173例次SLE患者的臨床資料，根據(jù)是否合并感染分為感染組（87例次）和無(wú)感染組（86例次）。歸納總結(jié)87例次合并感染的SLE患者發(fā)生感染的部位、感染的病原體的種類(lèi)，比較使用不同種類(lèi)免疫抑制劑的SLE患者感染發(fā)生率。單因素Logistic回歸分析SLE患者的性別、年齡、住院時(shí)間、住院季節(jié)、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）、SLE病程、使用較大劑量激素（靜脈注射甲潑尼龍≥60 mg）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體C3及C4含量、使用免疫抑制劑、ESR、CRP、白蛋白含量及發(fā)熱（腋溫超過(guò)37℃）是否為SLE合并感染的危險(xiǎn)因素，然后將篩選出來(lái)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸，分析SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用二項(xiàng)分類(lèi)Logistic回歸分析（首先通過(guò)單因素Logistic回歸找出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再將這些變量納入進(jìn)行多因素的Logistic回歸；如果變量是計(jì)量資料，則將該變量轉(zhuǎn)換為分類(lèi)變量進(jìn)行回歸分析），計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多重比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05／6為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SLE患者的感染率及感染部位分布情況

142例173例次SLE患者中，有72例患者發(fā)生87次感染（2次感染者7例，3次感染者2例，5次感染者1例），感染發(fā)生率為50.7%，感染例次數(shù)占總住院次數(shù)的比例為50.3%。53例次（60.9%）的感染發(fā)生在病程小于半年的初發(fā)SLE患者中，13例次（14.5%）的感染發(fā)生在病程1～5年的初發(fā)或復(fù)發(fā)SLE患者中，21例次（24.1%）的感染發(fā)生在病程超過(guò)5年的復(fù)發(fā)SLE患者中。SLE患者的主要感染部位依次為肺部（58例次，66.7%）、上呼吸道（11例次，12.6%）、尿路（6例次，6.9%）、皮膚（5例次，5.7%）、腸道（4例次，4.6%）、肺部合并尿路（2例次，2.3%）、肺部合并皮膚（1例次，1.2%）。在87例次感染中有10例次屬于醫(yī)院內(nèi)感染，占5.8%。

二、SLE合并感染患者的病原體分布情況

87例次SLE合并感染患者中，檢出的病原體依次為細(xì)菌、真菌、細(xì)菌合并真菌、細(xì)菌合并病毒、病毒、肺炎支原體，超過(guò)半數(shù)的細(xì)菌感染患者病原體培養(yǎng)結(jié)果為陰性，真菌感染以白假絲酵母菌常見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 87例次SLE合并感染患者的病原體分布情況

三、使用免疫抑制劑種類(lèi)對(duì)SLE患者發(fā)生感染的影響

使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤的患者，其感染率分別為82%（14／17）、42%（15／36）、74%（17／23）、71%（5／7）。使用不同種類(lèi)免疫抑制劑的SLE患者其感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.890，P＝0.012）。組間兩兩比較顯示，使用環(huán)磷酰胺者的感染發(fā)生率明顯高于使用嗎替麥考酚酯者（χ2＝7.715，P＝0.005）。

四、SLE合并感染患者的治療方案、時(shí)長(zhǎng)及結(jié)局

1.治療方案

87例次SLE合并感染患者中，行抗感染治療84例次，其中僅使用了1種抗菌藥物（頭孢類(lèi)或沙星類(lèi)）治療52例次（59.8%），多種抗菌藥物聯(lián)用抗真菌藥物治療14例次（16.1%），使用2種及3種的抗菌藥物治療8例次（9.1%），單用抗真菌治療6例次（6.9%），單用抗病毒治療2例次（2.3%），單用抗結(jié)核治療2例次（2.3%），有3例次（3.4%）患者因病情較輕、住院時(shí)間較短故住院期間未使用抗感染藥物。

2.抗感染治療時(shí)長(zhǎng)

51例次（58.6%）患者的住院抗感染治療8～14 d，25例次（28.7%）患者抗感染治療1周以內(nèi)，2例次（2.3%）患者抗感染治療3周，9例次（10.4%）患者抗感染治療超過(guò)3周。

3.結(jié) 局

經(jīng)抗感染治療后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例（2.3%）診斷為肺結(jié)核的患者轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院繼續(xù)治療，3例（3.4%）患者出現(xiàn)昏迷，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

五、SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素分析

1.單因素Logistic回歸

SLE患者在住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞14 d）、SLEDAI高（＞4分）、使用較大劑量激素治療（甲潑尼龍≥60 mg）、使用免疫抑制劑、補(bǔ)體C3及C4降低、伴有發(fā)熱、ESR升高及CRP升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常以及血清白蛋白過(guò)低是SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）；SLE患者的性別、年齡、住院季節(jié)、SLE病程長(zhǎng)短與感染的發(fā)生無(wú)關(guān)（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

2.多因素Logistic回歸

白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、CRP升高、C4降低以及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是SLE患者出現(xiàn)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

討 論

SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，血清中具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，患者體內(nèi)通常存在免疫功能紊亂。目前尚無(wú)根治SLE的特效方法，但是早期診斷和早期治療均能較好地緩解患者的SLE病情，避免患者的器官繼續(xù)受損［3-4］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，SLE患者的預(yù)后也得到明顯改善，但是該類(lèi)患者發(fā)生感染的問(wèn)題一直備受醫(yī)學(xué)界重視。有報(bào)道，感染是導(dǎo)致SLE患者死亡的主要原因，感染病死率為13.0%～17.0%［5］。SLE患者發(fā)生感染的原因復(fù)雜，因SLE是全身免疫系統(tǒng)性疾病，會(huì)出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能紊亂。其中皮膚黏膜的損害可以明顯增加病原菌進(jìn)入機(jī)體的幾率，另外血液中T、B細(xì)胞功能的異常以及補(bǔ)體含量的降低均可導(dǎo)致患者免疫力降低，增加感染機(jī)會(huì)。此外，SLE患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，加之疾病導(dǎo)致的自身營(yíng)養(yǎng)消耗等均會(huì)增加其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。

表2 SLE患者發(fā)生感染的單因素Logistic回歸結(jié)果（n＝173）

表3 SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果（n＝173）

本研究發(fā)現(xiàn)，SLE住院患者感染的發(fā)生率高達(dá)50.7%。由于感染本身可以誘導(dǎo)SLE病情的發(fā)生及活動(dòng)，而SLE病情的活動(dòng)同時(shí)也容易導(dǎo)致患者免疫的紊亂，促進(jìn)感染的發(fā)生。為控制SLE患者病情及減少感染發(fā)生的幾率，臨床醫(yī)師應(yīng)密切留意患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)有感染癥狀者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)60.9%的感染發(fā)生在病程在1年以內(nèi)的初發(fā)SLE患者。SLE發(fā)生感染的部位較為廣泛，其中呼吸系統(tǒng)感染占半數(shù)以上，肺部是最為常見(jiàn)的感染部位，其次是上呼吸道，再次是尿道，這與之前的其他研究結(jié)果一致［6-8］。目前，SLE患者感染的主要病原體是細(xì)菌，但細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果卻多為陰性，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療通常有效。因此，對(duì)于SLE患者發(fā)生感染如能做到早發(fā)現(xiàn)、早期予經(jīng)驗(yàn)治療往往可以避免病情的進(jìn)一步加重，在病原體檢查結(jié)果出來(lái)之前醫(yī)師應(yīng)盡快經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本研究單因素Logistic回歸顯示，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)14 d）、SLEDAI高、使用較大劑量激素、白細(xì)胞含量降低或升高、C3及C4含量降低、發(fā)熱、ESR及CRP升高、白蛋白含量減少均是SLE患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。患者住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)除了提示病情相對(duì)難以控制外，還增加感染的幾率，尤其是醫(yī)院內(nèi)感染幾率；患者SLEDAI高、白細(xì)胞降低、補(bǔ)體降低及白蛋白減少、使用較大劑量激素及免疫抑制劑均會(huì)削弱患者免疫力，降低患者的抵抗力，增加感染機(jī)會(huì)?；颊叩男詣e、年齡、住院季節(jié)、SLE病程長(zhǎng)短均與感染的發(fā)生無(wú)關(guān)，這與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似［7-9］。多因素Logistic回歸顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、CRP升高、C4降低及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)警惕感染的發(fā)生。對(duì)使用不同免疫抑制劑的SLE患者感染發(fā)生率的分析發(fā)現(xiàn)，使用環(huán)磷酰胺較嗎替麥考酚酯更容易合并感染，這與既往研究結(jié)果一致［10］。因此，應(yīng)關(guān)注使用環(huán)磷酰胺治療的SLE患者是否合并感染。

綜上所述，合并感染的SLE患者具有以下特點(diǎn)：①感染具有普遍性，對(duì)于SLE患者尤其是病情活動(dòng)的患者應(yīng)高度警惕合并感染的可能，病程在1年以內(nèi)的初發(fā)SLE患者感染發(fā)生率較高；②感染的部位主要位于呼吸系統(tǒng)，尤其以肺部最為常見(jiàn)；③感染的病原體主要是細(xì)菌，其次是真菌、細(xì)菌合并真菌等；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、CRP升高、C4降低及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡快控制SLE病情、盡量縮短住院時(shí)間、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力，同時(shí)要保持衛(wèi)生，定期通風(fēng)，保證空氣流通等。

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Clinical characteristics and risk factors of systemic lupus erythematosus patients complicated with infection

Hou Chengcheng，Jin Ou，Zhang Xi，Huang Hongyue，Li Qiuxia，Wei Qiujing，Gu Jieruo.Department of Rheumatology and Immunology，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China Corresponding author，Jin Ou

ObjectiveTo investigate the clinical features of systemic lupus erythematosus（SLE）patients complicated with infection and analyze the risk factors of infection.MethodsClinical data from 173 SLE patients were collected and all participants were divided into the infection（n＝87）and non-infection groups（n＝86）.The site of infection，type of pathogen，treatment method and time，and clinical outcome in 87 SLE patients complicated with infection were retrospectively reviewed.The incidence of infection among patients using different types of immunosuppressant agents was statistically compared.The risk factors of infection in SLE patients were assessed by logistic regression analysis.ResultsThe incidence rate of SLE complicated with infection was 50.7%.Approximately 60.9%（n＝53）of these patients were infected within 1-year onset of SLE.The most common infection sites were lung，upper respiratory tract and urinary tract.The most common pathogens included bacteria and fungi.The incidence rate of infection in patients using cyclophosphamide was significantly higher compared with that in those receiving mycophenolate mofetil（P＜0.01）.Among 84 patients receiving anti-infectious therapy，58.6%of them were treated for＜2 weeks.Following anti-infectious treatment，80 cases（92.0%）were effectively controlled，two died（2.3%），two were transferred to another hospital and three abandoned the therapy.Univariate logistic regression analysis demonstrated that long length of hospital stay，high SLE disease activity index（SLEDAI），use of a large dose of steroid and immuno-suppressant agents，decreased serum level of complement 3 and 4（C3 and C4），fever，elevated levels of erythrocyte sedimentation rate（ESR）and C reactive protein（CRP），abnormal white blood cell count and excessively low level of albumin were the risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased level of C4 and excessively long hospital stay were independent risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.ConclusionsPatients with primary SLE are prone to be infected by pathogens especially within 1-year onset of SLE.Abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased C4 level and excessively long hospital stay tend to enhance the risk of infection.Early diagnosis and treatment should be performed to improve clinical prognosis.

Systemic lupus erythematosus；Infection；Infection site；Pathogen；Risk factor

2015-04-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.007

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專(zhuān)項(xiàng)——風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展與研究資金項(xiàng)目（12040700370）

510630廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

，金歐