梁政嬈 葉丹曉 祝曉忠 婁 勍 易詠希

卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。至少40% ～50%的腦卒中患者在卒中后有抑郁的體驗(yàn)［1］，PSD 患者主要臨床表現(xiàn)包括情緒和性格的變化、睡眠不好、興趣減退、身體不適、能力下降、悲觀無價(jià)值感等，對(duì)其神經(jīng)功能康復(fù)具有消極作用［2-3］，可對(duì)患者的各種功能康復(fù)造成負(fù)面影響，也給治療造成困難?？挂钟糁委熌芨纳芇SD 患者的抑郁癥狀，本研究對(duì)40 例卒中后抑郁患者給予針刺聯(lián)合文拉法辛治療，發(fā)現(xiàn)臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8 月～2014 年11 月于我院門診及住院就診的PSD 患者，共120 例。符合以下條件:①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］診斷為腦血管疾病，經(jīng)顱腦CT 和(或)MRI 檢查診斷為腦血管疾病患者;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［5］評(píng)分均總分＜24 分，且≥8 分(評(píng)定分級(jí):24 分為重度抑郁;17 ～23 分為中度抑郁;8 ～16 分為輕度抑郁)，屬輕中度抑郁;③無嚴(yán)重認(rèn)知障礙或理解表達(dá)障礙;④既往無精神病史患者;⑤年齡18 ～65 歲;⑥無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙;⑦已知情同意者并配合治療者。將納入患者隨機(jī)分為3 組各40 例。針刺聯(lián)合文拉法辛組男20例，女20 例;平均年齡(55.80 ±6.71)歲;平均病程(1.90 ±1.02)個(gè)月;漢密爾頓抑郁量表HAMD 評(píng)分［5］平均(19.08 ±3.03)分;改良Barthel 指數(shù)量表(MBI)［6］評(píng)分平均(44.88 ±12.53)分;簡化Fugl - Meyer(FMA)［7］評(píng)分平均(43.65 ±10.75)。文拉法辛組男20 例，女20 例;平均年齡(55.63 ±5.94)歲;平均病程(2.00 ± 1.01)個(gè)月;HAMD 評(píng)分平均(18.10 ±2.64)分;MBI 評(píng)分平均(45.38 ±9.77)分，F(xiàn)MA 評(píng)分平均(44.40 ±10.11)分。常規(guī)治療組男19 例，女21 例;平均年齡(56.35 ±6.33)歲;平均病程(2.03 ±1.01)個(gè)月，HAMD 評(píng)分平均(18.78 ±2.72)分，MBI 評(píng)分平均(45.00 ±12.35)分;FMA 評(píng)分平均(44.13 ±10.91)分。3 組間經(jīng)年齡、性別、病程、HAMD 評(píng)分、FMA 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。

1.2 治療方法

腦血管疾病的基礎(chǔ)治療參照《中國腦血管病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的肢體康復(fù)訓(xùn)練，3 組患者基礎(chǔ)治療相似。常規(guī)治療組接受基礎(chǔ)治療;文拉法辛組，加服用鹽酸文拉法辛膠囊25 mg/次，3 次/日;聯(lián)合治療組，在文拉法辛組基礎(chǔ)上加用針刺治療，主穴:雙側(cè)足三里、三陰交，用燒山火手法;雙側(cè)合谷、列缺、曲池，采用透天涼手法;頭部取智三針(神庭、雙側(cè)本神)、百會(huì)，用平補(bǔ)平瀉手法。配穴:根據(jù)證型酌情增加，每天1 次，每次30 min，行針15 min。3組均治療6w。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能康復(fù)療效評(píng)定按評(píng)分的減分率為標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈減分率為≥75%，顯效減分率為50% ～74%，有效減分率為25% ～49%，無效減分率為＜24%。神經(jīng)功能康復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈減分率為91% ～100%，顯效減分率為50% ～90%，有效減分率為20% ～49%，無效減分率為＜19%?？傆行?(顯效率數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 療效評(píng)價(jià) 三組患者治療顯效率、有效率、無效率的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。3 組計(jì)量資料以(±s)表示，用方差分析;組間比較采用t 檢驗(yàn)，自身治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn);3 組等級(jí)資料用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。p ＜0.05 被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床療效比較 見表1.2.3 3 組經(jīng)6 周治療后的HAMD 評(píng)分療效、FMA 評(píng)分療效及MBI 評(píng)分療效，經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，差異有顯著性意義(p ＜0.05)。以聯(lián)合治療組最好，文拉法辛組次之，常規(guī)組最差。

表1 3 組HAMD 評(píng)分療效比較 (n)

3 組的HAMD 評(píng)分療效比較，χ2=10.673，v =2，p =0.005，3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同組的療效有差異，根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，以聯(lián)合治療組最好，文拉法辛組次之，常規(guī)組最差。

表2 3 組FMA 評(píng)分療效比較 (n)

3 組的FMA 評(píng)分療效比較χ2=9.575，v =2，p =0.008，3 組的FMA 評(píng)分療效有差異。3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同組的療效有差異，根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，以聯(lián)合治療組最好，文拉法辛組次之，常規(guī)組最差。

表3 3 組MBI 評(píng)分療效比較 (n)

3 組的MBI 評(píng)分療效比較，χ2=8.208，v=2，p =0.017，3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同組的療效有差異，根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，以聯(lián)合治療組最好，文拉法辛組次之，常規(guī)組最差。

3 討論

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。PSD 的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為一方面為生物學(xué)機(jī)制，即卒中引起腦器質(zhì)性損害，腦血管疾病可破壞區(qū)域內(nèi)的5 -羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下而導(dǎo)致抑郁。一方面為心理社會(huì)機(jī)制，腦卒中患者常伴有肢體功能障礙、言語障礙，不能正常生活，產(chǎn)生寂寞心理，導(dǎo)致交流溝通障礙，自我評(píng)價(jià)降低，從而誘發(fā)悲觀、失望等抑郁情緒。有研究［8-9］提示，對(duì)PSD 患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，能明顯地緩解抑郁癥狀，提高患者的治療效果，張翼等［10］研究認(rèn)為早期應(yīng)用艾地苯醌能減少缺血性卒中后抑郁的發(fā)生，并能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

“卒中后抑郁”，為中醫(yī)學(xué)中風(fēng)后并發(fā)郁病之合病?！毒霸廊珪び糇C》提出“因病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說，指出:“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，總由乎心，此因郁而病也?！爆F(xiàn)在普遍認(rèn)為本病病位在腦，涉及肝、腎、心、脾，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，往往因虛致痰瘀濁毒留于腦竅心神，使心神氣機(jī)紊亂而致病。

根據(jù)上述病因，本研究運(yùn)用針刺聯(lián)合文拉法辛治療PSD患者。文拉法辛通過選擇性的5 一羥色胺和去甲腎上腺素再攝取機(jī)制，提高了神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5 -羥色胺和去甲腎上腺素含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用［11］;針刺治療卒中后抑郁，可升高大腦5 -羥色胺、去甲腎上腺素的含量及利用，從而發(fā)揮抗抑郁作用［12］。根據(jù)病因病機(jī)入手，精選肺、大腸、脾、胃經(jīng)、督脈的穴位，以調(diào)暢氣機(jī)、開竅醒腦為治療方法。選取雙側(cè)“足三里、三陰交”，用“燒山火”手法，及雙側(cè)“合谷、列缺、曲池”，用“透天涼”手法;頭部取穴“智三針、百會(huì)”，用“平補(bǔ)平瀉”手法。脾胃是氣機(jī)及上中下三焦的樞扭，“燒山火”手法大補(bǔ)脾胃，足三里、三陰交就有實(shí)脾的意義，脾胃得健，氣機(jī)升降可調(diào);手太陰肺主氣，與手陽明大腸是相表里，“透天涼”手法瀉其曲池，合谷、列缺，滯氣得泄，同名經(jīng)的經(jīng)氣相通，氣機(jī)舒暢，抑郁可除。智三針［13］、百會(huì)可醒腦神、行氣通陽，影響大腦額葉的功能，而起到開竅解郁的作用。中西醫(yī)治療手段結(jié)合，為PSD 患者的神經(jīng)功能康復(fù)提供更有效的治療方案。

臨床研究結(jié)果證明，通過HAMD、FMA、MBI 三方面的臨床療效對(duì)比，針刺聯(lián)合文拉法辛組臨床療效最好，文拉法辛組次之，常規(guī)治療組最差，差異有顯著意義(p ＜0.05)?？傊?，針刺聯(lián)合文拉法辛治療PSD 患者有更好的臨床療效，適合推廣。

［1］ WHYTEEM，MULSNT BH. Poststrokedepression:epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］. Bio Psychiatry，2002，52:253 -264.

［2］ WILLIAMS LS，CHOSE SS，SWINDLE RW. Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke［J］.Am J Psychiatry，2004，161:1090 -1095.

［3］ GAINATTI G，ANTONUCCI G，MARRA C，et al.Relation between depression after stroke，antidepressant therapy，and functional recovey［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71:258 -261.

［4］ 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 -380.

［5］ 朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:147.194.

［6］ SHAH S，VANCLAY F，COOPER B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation［J］. Clin Epidemiol，1989，42:703 -709.

［7］ 周維金. 癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:47 -50.

［8］ 冉隆梅，王敏健，周 瑾，等. 綜合臨床護(hù)理干預(yù)在120 例卒中后抑郁癥中的長期研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(10):72 -73.

［9］ 鐘淑英，冉守連.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性腦卒中患者心理和日常生活能力的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19(16):2615-2618.

［10］ 張 翼，陳繼華，付鵬程.艾地苯醌對(duì)缺血性腦卒中后抑郁的預(yù)防性研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(19):3222 -3224.

［11］ 李昌英，崔國新.文拉法辛輔助治療癲癇病性抑郁的療效分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30:331.

［12］ 龍浩文，譚佩珍，馮建宏，等.電針治療腦卒中后抑郁的臨床觀察［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(3):173 -174.

［13］ 田小文，張全明，徐世雙. 智三針為主針刺治療中風(fēng)后抑郁癥臨床療效評(píng)價(jià)［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(4):219 -222.