王洪財(cái) 譚軒昂 丁德偉 羅亦康 洪加樂(lè) 杜軍榮 黃志新 郭靜蘋(píng)

手、足部嚴(yán)重軟組織缺損在臨床工作中較為常見(jiàn)，損傷后往往導(dǎo)致肌腱、骨膜甚至骨外露，臨床修復(fù)手術(shù)方法較多。傳統(tǒng)的修復(fù)方法是腹部皮瓣，雖手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后皮瓣外形臃腫，術(shù)后護(hù)理工作繁重［1］，不能早期進(jìn)行功能鍛煉。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，在熟練掌握血管吻合技術(shù)的前提下，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)可獲得較好的臨床效果［2］。

2008 年8 月～2014 年12 月，本科采用股前外側(cè)穿支游離皮瓣移植修復(fù)手、足部嚴(yán)重軟組織缺損，皮瓣全部成活，術(shù)后無(wú)論外形及功能均取得了滿意的效果。

1 一般資料

本組病例23 例，男21 例，女2 例;最大59 歲，最小年齡16歲;手背部或手掌部缺損17 例，足背缺損6 例。均為外傷導(dǎo)致皮膚軟組織嚴(yán)重缺損，缺損面積為10 cm×5 cm ～20 cm×9 cm之間。本組病例全部采用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，移植皮瓣全部成活。旋股動(dòng)脈降支肌皮穿支型19 例(I -1 -①)，肌間隙穿支3 例;(I -3 -②)急診手術(shù)7 例。皮瓣面積最小為12 cm×5.5 cm，皮瓣面積最大為23 cm×11 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒測(cè)定股前外側(cè)穿支血管位置，分別予以標(biāo)記;以髂前上棘至髕骨外緣連線為中心線，根據(jù)創(chuàng)面的缺損面積及形狀，設(shè)計(jì)皮瓣范圍大于受區(qū)1.0 ～1.5 cm 相應(yīng)的股前外側(cè)穿支游離皮瓣。皮瓣切取層次包含皮膚及軟組織，于深筋膜下游離。

2.2 手術(shù)操作［3］在皮瓣的前內(nèi)側(cè)切開(kāi)直達(dá)闊筋膜表面，游離掀起皮瓣，尋找、確定皮膚穿支，一般可發(fā)現(xiàn)2 ～5 只，選擇1 ～2 只粗大穿支作為皮瓣供血血管，并可根據(jù)穿支部位調(diào)節(jié)皮瓣的切取范圍。沿穿支逆行向上游離旋股外側(cè)動(dòng)脈主干至血管蒂長(zhǎng)度滿意。肌間隙穿支可以不保留肌袖，肌皮穿支一定要保留部分肌袖，防止血管穿支損傷。切開(kāi)皮瓣外側(cè)，使切取皮瓣除血管蒂外全部游離，檢查皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，保留血管蒂周?chē)? cm 筋膜或肌袖，剪除周邊筋膜及深層脂肪組織，根據(jù)供區(qū)需求修薄皮瓣。部分病例根據(jù)供區(qū)實(shí)際需要切取股外側(cè)皮神經(jīng)備用，檢查皮瓣血運(yùn)良好，移至受區(qū)與相應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)端端吻合。

供區(qū)創(chuàng)面寬度在6 cm 以?xún)?nèi)可直接拉攏縫合，超過(guò)6 cm 植皮閉合創(chuàng)面。植皮區(qū)應(yīng)用VSD 持續(xù)負(fù)壓引流敷料加壓固定。

2.3 手術(shù)操作注意點(diǎn) 術(shù)前雖有多普勒探側(cè)、但實(shí)際操作中多普勒探側(cè)的穿支部位與術(shù)中所見(jiàn)穿支部位有不一致或穿支纖細(xì)，無(wú)法滿足皮瓣血供，有時(shí)也可能碰到高位穿支，因此在切取皮瓣時(shí)先切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，向內(nèi)掀取皮瓣尋找穿支，若不能找到穿支血管或穿支血管纖細(xì)，可將切口向高位延長(zhǎng)，尋找高位穿支，找到穿支后逆向解剖至主干旋股動(dòng)脈降支，同時(shí)根據(jù)穿支血管的部位調(diào)整皮瓣的切取范圍。

3 術(shù)后處理及隨訪

3.1 常規(guī)處理 按顯微外科術(shù)后常規(guī)方法處理，觀察皮瓣及肢體血運(yùn)至術(shù)后7 ～10 天，3 周后開(kāi)始功能訓(xùn)練。

3.2 術(shù)后隨訪內(nèi)容 ①檢查傷口愈合情況;②調(diào)查患者對(duì)皮瓣滿意度;③按指端皮瓣受區(qū)感覺(jué)功能評(píng)定(參照1954 年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的標(biāo)準(zhǔn))，對(duì)皮瓣感覺(jué)神經(jīng)功能進(jìn)行檢查與評(píng)定。

4 結(jié) 果

本組病例皮瓣未發(fā)生血管危象，移植23 例皮瓣全部成活。有11 例獲得6 ～12 個(gè)月的隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地、彈性良好。術(shù)后3 個(gè)月皮瓣恢復(fù)痛覺(jué)、溫度覺(jué)，5 個(gè)月出現(xiàn)輕觸覺(jué)，6 個(gè)月皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)平均為(4 ～5)mm，術(shù)后6 個(gè)月皮膚感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)級(jí)為(S3)，12 個(gè)月皮膚感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)級(jí)為(S3+)。

供區(qū)切口及植皮全部I 期愈合。

典型病例(1)

患者，男，22 歲。因機(jī)器絞壓傷至左手及腕部。查體:手背部軟組織嚴(yán)重撕脫，清創(chuàng)后缺損面積15. 5 cm ×10. 5 cm，手指伸肌腱外露。根據(jù)皮膚缺損面積、形狀在左側(cè)大腿股前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。切取后游離移植修復(fù)左手及腕部，剪除周邊筋膜及深層脂肪組織。術(shù)后皮瓣成活良好，外觀滿意，手指屈伸功能經(jīng)過(guò)鍛煉后恢復(fù)良好。術(shù)后3 個(gè)月皮瓣恢復(fù)痛覺(jué)、溫度覺(jué)，5 個(gè)月出現(xiàn)輕觸覺(jué)，6 個(gè)月皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)平均為(5)mm，術(shù)后12 個(gè)月皮膚感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)級(jí)為(S3)。

圖1 典型病例，男，22 歲，左手及腕部機(jī)器絞壓傷。A 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面B 左側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)圖C 皮瓣移植術(shù)中圖D 術(shù)后3 月隨訪

典型病例(2)

患者，男，43 歲。因機(jī)器絞壓傷至左足部。查體:足背部軟組織嚴(yán)重撕脫傷，清創(chuàng)后缺損面積12 cm×8 cm，足背肌腱外露。根據(jù)皮膚缺損面積、形狀在左側(cè)大腿股前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。切取后游離移植修復(fù)足背部，剪除周邊筋膜及深層脂肪組織。術(shù)后皮瓣成活，外形、質(zhì)地、彈性良好。

圖2 典型病例，男，43 歲，左足部車(chē)禍碾壓傷。A 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面B 左側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)圖C 修剪筋膜及深層脂肪后皮瓣D 皮瓣移植術(shù)中圖

5 討 論

5.1 股前外側(cè)穿支游離皮瓣解剖特點(diǎn)

1984 年徐達(dá)傳［4］等首先提出股前外側(cè)部皮瓣的概念，同年便有臨床成功應(yīng)用案例的報(bào)道［5］。股前外側(cè)穿支游離皮瓣由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的肌皮穿支［6］具有血管解剖變異小，蒂長(zhǎng)，管徑較粗的特點(diǎn)，皮瓣支配血管分型明確，定位方便。有時(shí)可以帶2 條以上的穿支，能充分保障皮瓣血供［7-8］，皮瓣可切取面積最大可達(dá)15 cm ×20 cm，能修復(fù)較大創(chuàng)面。且具有供區(qū)部位隱蔽、破壞小，采取皮瓣時(shí)可附帶股外側(cè)皮神經(jīng)，根據(jù)需要制作成帶股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)皮瓣等優(yōu)點(diǎn)。由此，股前外側(cè)穿支游離皮瓣廣泛運(yùn)用于臨床［9］。

5.2 股前外側(cè)穿支游離皮瓣血循動(dòng)態(tài)和移植安全性

皮瓣外科發(fā)展到了穿支皮瓣時(shí)代。近年來(lái)以管徑細(xì)小的皮膚穿支供血的軸型皮瓣的出現(xiàn)，開(kāi)創(chuàng)了皮瓣超薄化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的時(shí)代［10］。穿支皮瓣使皮瓣更為細(xì)化，讓修復(fù)重建進(jìn)入新時(shí)代，在外觀改善、輪廓重塑、功能恢復(fù)、特別是感覺(jué)功能的再建恢復(fù)達(dá)到前所未有的改善。

供應(yīng)股前外側(cè)穿支游離皮瓣的肌皮動(dòng)脈穿支或肌間穿支，穿出闊筋膜后即分為3 ～4 個(gè)主要分支，向周?chē)史派錉钪饾u淺出筋膜至真皮下及真皮內(nèi)，延續(xù)為真皮下血管網(wǎng)及真皮內(nèi)血管網(wǎng)。在此過(guò)程中發(fā)出分支向4 周擴(kuò)散，呈三維立體網(wǎng)結(jié)構(gòu)血血液循環(huán)系統(tǒng)［10］。

皮瓣的薄削化是受區(qū)外觀得到改善的重要條件。但Ross［11］等認(rèn)為修薄皮瓣損傷了進(jìn)入闊筋膜、淺筋膜及真皮下的血管網(wǎng)，影響血運(yùn)。因此張文亞［12］等認(rèn)為將穿支設(shè)計(jì)在皮瓣中心，削薄皮瓣時(shí)以穿支為中心向四周由淺及深，修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面積小于15.0 cm×7.0 cm 較為安全。

5.3 感覺(jué)功能恢復(fù)性

采取股前外側(cè)游離皮瓣時(shí)附帶采取股外側(cè)皮神經(jīng)，手術(shù)操作較容易安全。手掌軟組織缺損采用股外側(cè)皮神經(jīng)-橈神經(jīng)淺支神經(jīng)直接端端吻合，吻合口距離皮瓣遠(yuǎn)端更近;且兩神經(jīng)均為感覺(jué)神經(jīng)，直徑相似，神經(jīng)纖維量相等;使皮瓣的感覺(jué)在最短時(shí)間得到良好恢復(fù)。

6 結(jié)語(yǔ)

本組病例均選用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)修復(fù)手(足)部軟組織缺損，充分應(yīng)用其具有血管蒂長(zhǎng)、較恒定，供血有保障和能修復(fù)較大創(chuàng)面特點(diǎn)，既達(dá)到完全覆蓋創(chuàng)面面積，最大程度減少供區(qū)損傷的目的，又保障了皮瓣全部成活。安全有效，最大限度降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。

本組病例嘗試了在修復(fù)手部缺損創(chuàng)面面積為10 cm ×5 cm ～20 cm×9 cm 之間，術(shù)中保留血管蒂周?chē)? cm 筋膜或肌袖，剪除周邊筋膜及深層脂肪組織，根據(jù)供區(qū)需求修薄皮瓣，移植后23 例皮瓣全部成活。面積超過(guò)上述張文亞等論述。我們認(rèn)為與以下兩點(diǎn)密切相關(guān):

①股前外側(cè)穿支游離皮瓣穿支血管平均有2 支，且血管粗大。本組病例手術(shù)均選擇1 ～2 支粗大穿支作為皮瓣供血血管，保障了皮瓣供血安全性。

②對(duì)受區(qū)血管吻合點(diǎn)的嚴(yán)格選擇也是手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn):由于本組病例損傷較重、故均伴有一定程度的血管損傷，因此在選擇受區(qū)血管時(shí)需向近心端仔細(xì)分離，同時(shí)在顯微鏡下認(rèn)真觀察血管內(nèi)膜情況，對(duì)內(nèi)膜受損或與中膜分離者應(yīng)進(jìn)一步向上分離。

③術(shù)中剪除周邊筋膜及深層脂肪組織，使保留的脂肪組織較適中，既不使外觀較臃腫，又保障皮瓣血管網(wǎng)的安全血運(yùn)。

但是我們認(rèn)為至目前為止，修剪脂肪的最佳程度還沒(méi)有一個(gè)較客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在今后的臨床工作中，希望能夠總結(jié)出最佳皮瓣脂肪修剪程度，找到最佳量化標(biāo)準(zhǔn)。

本組病例中7 例手部、3 例足部軟組織缺損患者采用股前外側(cè)皮神經(jīng)—分別與橈神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)或足背神經(jīng)直接端端吻合，術(shù)后獲得良好的感覺(jué)功能恢復(fù)。

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