張慕娟 周素珠 湯亞莉 丁春江 陳沃培 梁 兵

局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指已經(jīng)伴有縱膈淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱膈重要結(jié)構(gòu)，用現(xiàn)有的檢查方法沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌(Non -small Cell Lung Cancer，NSCLC)，其中縱膈重要結(jié)構(gòu)包括了心包、心臟、大血管和食管等［1］。肺癌病例中，NSCLC 約占2/3 以上，就診時(shí)IIIa 和IIIb 期病例占絕大多數(shù)，通過手術(shù)很難徹底切除，對(duì)不能手術(shù)的NSCLC 患者進(jìn)行常規(guī)放療治療近期和遠(yuǎn)期療效不樂觀。本研究納入2012 年7 月～2013 年7 月不適用手術(shù)治療的IIIa 和IIIb 期NSCLC 的患者分別進(jìn)行三維適型放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療，對(duì)兩種治療方法進(jìn)行計(jì)量學(xué)比較研究，以期探索治療最佳劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012 年7 月～2013 年7 月于我院就診的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)［2］:①患者均經(jīng)纖維支氣管鏡或肺穿刺病理診斷為NSCLC;②卡氏評(píng)分大于70 分;③臨床分期為IIIa 和IIIb 期的患者;排除有心、肺、肝、腎功能異常的患者。通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出病例52例，其中男32 例，女20 例，平均年齡(52.1 ±9.2)歲，其中鱗狀細(xì)胞癌38 例，腺癌14 例，放射治療前均經(jīng)CT 檢查，分期IIIa 期36 例，IIIb 期16 例。病變位置在左上肺葉的患者11例，左下肺葉13 例，右上肺葉18 例，右中下肺葉10 例。兩組患者年齡、性別等基本資料無差異，p ＞0.05。

1.2 方法 儀器設(shè)備:采用直線加速器。方法:首先進(jìn)行體位固定，將定位袋置于定位框架內(nèi)，患者雙手上舉交叉置于額頂部，仰臥于定位袋上方，充分接觸后將定位袋抽成真空狀態(tài)密封，利用激光定位裝置在人體、框架以及定位袋上標(biāo)記，使CT 掃描和治療時(shí)體位保持一致;采用以上體位進(jìn)行CT 掃描，位置從胸廓入口到肋膈角水平位置，掃描完成后圖像資料保存并登記，確定患者治療體位，相應(yīng)治療部位的三維結(jié)構(gòu)得到重建后根據(jù)Varian Eclipse DX 計(jì)劃系統(tǒng)用CT 圖像勾畫大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)和周圍危及器官(OAR)，確定靶區(qū)與危及器官的關(guān)系。進(jìn)行三維適型放射治療:根據(jù)腫瘤靶區(qū)大小、部位以及與重要器官的關(guān)系，通過射野方向觀為患者設(shè)計(jì)合理照射野，調(diào)整射野參數(shù)，減少周圍重要器官照射劑量并使靶區(qū)達(dá)到最優(yōu)劑量分布。動(dòng)態(tài)多葉準(zhǔn)直器調(diào)強(qiáng)放療:根據(jù)射線經(jīng)過路徑，腫瘤和周圍正常組織關(guān)系調(diào)整射線束的數(shù)目及入射角度，對(duì)各射束進(jìn)行劑量權(quán)重，給出危及器官劑量限制的條件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)逆向計(jì)劃系統(tǒng)得到治療計(jì)劃(計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn):①處方劑量至少覆蓋95%的PTV;②PTV 外重要器官最大劑量不能大于處方劑量;③正常組織不能超過最大照射耐受劑量。針對(duì)每例患者采用調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃進(jìn)行中心照射。每周5 次，總處方劑量均為66Gy。

1.3 觀察指標(biāo)［3］①靶區(qū)劑量分布，觀察等劑量分布曲線、PTV 劑量分布、PTV 最大劑量(PTVDmax)、最小劑量(PTVDmin)和平均劑量(PTVDmean);②靶區(qū)適型指數(shù)(CI)，取值為0 -1，接近1 說明等劑量線包繞區(qū)域與靶區(qū)完全一致，接近0 則表示二者沒有重疊;③劑量均勻指數(shù)(HI)，為5%和95%靶區(qū)體積受到照射劑量的比，其接近于1 時(shí)說明靶區(qū)內(nèi)劑量越均勻，越大則表示實(shí)際接受劑量超過處方劑量越多，劑量越具有不均勻性;④觀察3DCRT 與IMRT 危及器官劑量學(xué)的對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析，以p ＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 不同放射治療圖示 圖1 ～4 為調(diào)強(qiáng)放療圖示;圖5 ～8為適型放療圖示。

2.2 靶區(qū)劑量學(xué)分布 從等劑量分布曲線看，IMRT 較3DCRT 高劑量曲線包繞較緊密，適型性較好;兩種治療方法均滿足了大于95%PTV 接受處方劑量照射的要求，兩種治療方法PTV 劑量比較提示平均劑量和最大劑量組間差異顯著，p ＜0.05，最小劑量組間差異無顯著性，p ＞0.05，見表1。

2.3 適形指數(shù)和均勻性指數(shù)比較 組間差異均顯著，p ＜0.05，見表2。

表1 不同放射治療PTV 劑量比較

2.4 3DCRT 與IMRT 危及器官劑量學(xué)比較 ①IMRT 在肺V10、V20以及V30和平均劑量上較3DCRT 有所下降，p ＜0.05;②IMRT 與3DCRT 相比降低了食道V55和平均劑量，p ＜0.05;③IMRT 與3DCRT 相比降低了心臟的V40，p ＜0.05。見表3。

表2 不同治療方法CI 和HI 比較

表3 不同放射治療危及器官劑量學(xué)對(duì)比

3 討論

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲每年新發(fā)病例20 余萬，其相關(guān)死亡占20%左右;在美國，每年死于肺癌的人群約有15 萬之多。最近10 年來，肺癌的總體死亡率未發(fā)生明顯變化;而在中國，肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈顯著升高趨勢(shì)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，肺癌居惡性腫瘤總死亡率的首位，為30.83/10 萬。男、女惡性腫瘤相關(guān)死亡中，肺癌引起的死亡均占首位［4-7］。肺癌是危害人類健康的惡性腫瘤之一，惡性程度極高，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，療效較差，治愈率較低，通常80%左右患者在發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)均已屬于中晚期，因而失去了手術(shù)的最佳時(shí)期，而放療作為腫瘤綜合治療的重要手段之一，在中晚期肺癌的治療中起到重要作用。研究表明，肺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，其5 年生存率僅在10%左右，非小細(xì)胞肺癌是最為常見的一個(gè)類型，占肺癌總體比例的80%以上［8-10］，而在所有非小細(xì)胞肺癌患者中大部分患者一經(jīng)確診就已經(jīng)是局部晚期［11］。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者來說，放射治療是最為常用的局部治療手段，同時(shí)也是肺癌綜合治療的方法之一。然而，常規(guī)應(yīng)用的放療方法療效較差，臨床2 年生存率33% ～72%之間，5 年生存率僅為0 ～43%之間，局部晚期病例5 年生存率低至5%～10%之間。而局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療失敗的主要原因是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無法控制復(fù)發(fā)等，常規(guī)的二維放療不能有效將劑量集中于腫瘤靶區(qū)，危及器官接受劑量較高，總劑量難以提高。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，放療設(shè)備不斷現(xiàn)代化，三維適型放療技術(shù)已經(jīng)逐漸取代了普通的外照射技術(shù)［12］。三維適型放射治療是目前腫瘤治療的新進(jìn)展，是在人體結(jié)構(gòu)三維影像重建的基礎(chǔ)上，在三維放射計(jì)劃指導(dǎo)下將射線高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀實(shí)現(xiàn)一致的治療方法。其目的是提高腫瘤放射治療的增益效果，最大限度將放射劑量集中到病變區(qū)，減少周圍正常組織和器官的受照劑量，盡可能降低受到不必要照射的可能性。其既能提高靶區(qū)照射劑量，又能降低周圍正常組織的受照劑量，能夠因此達(dá)到提高局部控制率的最終目標(biāo)，進(jìn)而提高患者生存率和生存質(zhì)量，經(jīng)研究顯示，對(duì)于局部晚期非小細(xì)胞肺癌的治療，腫瘤靶區(qū)劑量每升高10Gy，則局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就可以下降36.4%［13］。目前三維適型放射治療在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療局部晚期肺癌。而調(diào)強(qiáng)適型放療是三維適型放射治療的進(jìn)一步發(fā)展，該技術(shù)采用了逆向治療的方法，使得照射野和靶區(qū)一致，此外，還能對(duì)射線強(qiáng)度進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，使得不同強(qiáng)度的射線穿透靶區(qū)形成照射野，將腫瘤與鄰近重要組織分離開來，使得照射野各點(diǎn)射線輸出劑量按要求方式進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床實(shí)踐，特別是在頭頸部惡性腫瘤的治療中，得到了臨床肯定，然而在局部晚期非小細(xì)胞肺癌中的臨床應(yīng)用并不十分廣泛，國外報(bào)道稱將調(diào)強(qiáng)放射治療應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌患者治療中使得III 期患者的局部控制率和生存率均有大幅提高［14］。有研究認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放射治療應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌可較大幅度地增加腫瘤劑量，同時(shí)減少周圍正常組織劑量［15］。調(diào)強(qiáng)適型放射治療在非小細(xì)胞肺癌放療中相對(duì)于過去的放療技術(shù)，如三維適型放射治療是否有劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，還沒有明確的學(xué)術(shù)定論。本研究通過分析局部晚期非小細(xì)胞肺癌三維適型放療(3DCRT)和調(diào)強(qiáng)放療在腫瘤靶區(qū)的劑量分布，比較不同治療方法在劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，從而進(jìn)一步提高臨床療效，使得患者受益更多，經(jīng)研究顯示兩種治療均能夠滿足靶區(qū)劑量要求，應(yīng)用IMRT 的PTV 最大劑量和平均劑量均較3DCRT 明顯高，對(duì)于腫瘤的控制是有利的;同時(shí)IMRT 較3DCRT 在CI 和HI 值方面均明顯提高，說明IMRT 可以明顯提高腫瘤靶區(qū)高劑量照射的準(zhǔn)確性，這種高度適型的基礎(chǔ)上進(jìn)行腫瘤劑量遞增較3DCRT 更有利。且IMRT 在肺V10、V20、V30、平均劑量，食道V55和平均劑量，以及心臟的V40較3DCRT 均有降低，研究提示，IMRT 在保護(hù)正常組織器官上有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果與目前多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致，但研究存在樣本含量小等缺點(diǎn)，尚需大樣本含量臨床試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］ 于金明.功能分子影像構(gòu)建非小細(xì)胞肺癌生物適形調(diào)強(qiáng)放療生物靶區(qū)研究［J］.中國科技成果，2013，(24):26 -27.

［2］ 童志雯，羅萍，蔡蔚珍，等.晚期肺癌患者PICC 置管后常見并發(fā)癥分析及處理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(11):75 -77.

［3］ LIU HH，WANG X，DONG L，et al.Feasibility of sparing lung and other thoracic structures with intensity-modulated radiotherapy for non-small-cell lung cancer［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58(4):1268 -1279.

［4］ BORRAS JM，F(xiàn)ERNANDEZ E，GONZALEZ JR，et al.Lung cancer mortality in European regions［J］. Ann Oncol，2003，14:159 -161.

［5］ 鄢 文，靳 文，王 昂，等.IL-27 在非小細(xì)胞肺癌患者外周血中的表達(dá)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，(7):7 -9.

［6］ 陳洪雷，張 苗，彭 勇，等.欖香烯配合全身伽瑪?shù)吨委煼切〖?xì)胞型肺癌［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31(8):695 -696.

［7］ SONAL S，VISHAL G，ELLENY，et al.Intensity-modulated radiation therapy for inoperablenon - small cell caneer:the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience［J］.Radiother Oncol，2008，87(1):17 -23.

［8］ 單 娟，吳 慧，劉海龍等.非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療的療效分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(24):2049 -2052.C［9］ 趙興峰.41 例肺癌患者放射治療體會(huì)［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，(24):74 -75.

［10］ 王翠翠，呼彩蓮，馬伯林. VEGF 及其抑制劑Axitinib 在非小細(xì)胞肺癌臨床治療中的應(yīng)用［J］. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(11):860 -862. ［11］ 熊 琦，謝 玲，方福平，等. 三維適形放療聯(lián)合同步化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23(1):35 -36.

［12］ 滕以娟，紀(jì)少春，劉榮強(qiáng)等. 巨塊型非小細(xì)胞肺癌兩種三維適形放療計(jì)劃方法的劑量學(xué)比較分析［J］. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2012，29(4):3485 -3487.

［13］ 王正安，李飛燕，徐寧紅等. 肺癌常規(guī)放射治療與三維適形放射治療的劑量學(xué)比較［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(16):2556 -2557.

［14］ RENGAN R，ROSENZWEIG KE，VENKATRAMAN E. Improved local control with higher doses of radiation in large-volume stage III non - small - cell lung cancer［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys2004，60(3):741 -747.

［15］ 饒 建.調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合吉西他濱加順鉑治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌臨床觀察［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21(13):1867-1869.