王華 陳千益 費哲為 鄧超頻 艾鵬

臨床研究論著

下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞的導管接觸性溶栓治療

王華 陳千益 費哲為 鄧超頻 艾鵬

目的探討導管接觸性溶栓（CDT）治療下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞的療效。方法對下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞的37例患者行CDT治療，治療前均行影像學檢查對急性動脈栓塞的情況進行評估，治療后根據盧瑟福的臨床癥狀改善評估標準進行療效評估。結果37例癥狀改善情況如下：明顯改善21例（57%），中度改善9例（24%），輕度改善5例（14%），治療有效率為81%（30／37）。37例中1例于術中出現血管損傷（獲得中度改善），僅2例（5%）患者術后出現下肢壞疽，其中1例為足趾壞疽（最終截肢）。結論影像學檢查對于急性動脈栓塞的評估非常重要，可指導治療方案的選擇；CDT治療下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞有效且相對安全。

急性動脈栓塞；動脈硬化性閉塞癥；導管接觸性溶栓

急性下肢動脈栓塞是周圍血管疾病的常見急癥，是急性下肢缺血的主要病因，組織急性缺血會使大量無氧代謝產物釋放進入全身血液循環(huán)，導致血液動力學改變、MODS，有很高的截肢率和病死率。急性下肢動脈栓塞的患者常存在下肢動脈硬化性閉塞癥，臨床急診處理比較棘手。我院采用導管接觸性溶栓（CDT）治療了37例下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞患者，筆者探討了CDT對該類疾病的治療效果，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2007年4月至2014年10月我院采用CDT治療了37例下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞患者，其中男25例、女12例，年齡53～85歲、中位年齡72歲，發(fā)病時間2～120 h、中位時間18 h。37例均有下肢動脈硬化性閉塞癥病史，行CT血管造影（CTA）排除了非動脈硬化。所有患者均有心房顫動，突然出現下肢疼痛或原有的疼痛加劇，心電圖檢查排除非心房顫動患者。按國際血管外科／心血管外科學會（SVS／ISCVS）制定的急性下肢缺血分級：Ⅱa級15例（41%）、Ⅱb級22例（59%）。栓子栓塞的部位：股動脈22例（60%）、腘動脈13例（35%）、髂動脈2例（5%）。其中有5例患者曾于外院行股總動脈切開、Fogarty導管取栓術，術后患者肢體缺血癥狀無改善而轉入我院。

二、方法

所有患者入院后均先接受抗凝治療：皮下注射低分子肝素80 IU／kg，每12 h注射1次，然后再接受CDT治療。

1.動脈內置管

入院當日完成患肢動脈內置管。動脈置管方法：在數字減影血管造影（DSA）室，于患者健側腹股溝區(qū)行局部麻醉，逆行穿刺股總動脈，置入血管鞘，經導絲、導管“翻山”至患側髂動脈，造影顯示血栓部位及長度，根據血栓長度選擇合適的多孔溶栓導管，經導絲置入溶栓導管，并使溶栓導管的側孔段位于血栓內。

2.CDT時用藥及觀察指標

溶栓導管末端連接微泵，持續(xù)推注尿激酶、104IU／（kg·24 h）。2 h后復查凝血功能，根據凝血功能結果調整尿激酶及低分子肝素用量，之后每12 h復查凝血功能，凝血酶原時間國際標準化比值控制于2.0～3.0，活化部分凝血活酶時間控制于正常值1.5～2.0倍，纖維蛋白原控制于1.0 g／L以上。溶栓期間密切觀察血管鞘周有無滲血、血腫，有無牙齦出血，有無血尿、血便等，一旦有出血跡象立即停止溶栓。

3.CDT后觀察內容及進一步處理措施

CDT后每24 h經溶栓導管造影1次，根據血栓變化情況調整溶栓導管位置，如果血栓消失即可拔管，溶栓最長時間控制在72 h，拔除溶栓導管時，根據下肢動脈硬化閉塞情況選擇施行血管腔內成形術或支架植入術。

三、療效評估

根據盧瑟福的臨床癥狀改善評估標準進行療效評估［1］。明顯改善：無缺血癥狀，足部病變完全愈合，踝肱指數提高到較正常值多0.90以上；中度改善：沒有活動性病變，有輕度癥狀，僅在行走時出現，踝肱指數未達正常值，但增加超過0.10；輕度改善：踝肱指數增加超過0.10，但癥狀無明顯改善，或癥狀有改善，但踝肱指數增加未超過0.10；明顯改善及中度改善為治療有效。記錄患者的不良反應及并發(fā)癥情況。

結 果

一、CDT療效評估

37例中明顯改善21例（57%），中度改善9例（24%），輕度改善5例（14%），治療有效率為81%（30／37）。CDT治療圖例見圖1。CDT后接受血管腔內成形術31例，支架植入術6例，術后情況均良好。

二、不良反應

36例術中無出血、感染，1例髂外動脈、股總動脈及股淺動脈栓塞患者，置管溶栓12 h后患肢疼痛加重，血壓降低，血紅蛋白下降，檢查無內臟出血，CT檢查發(fā)現患側腹股溝區(qū)及腹膜后大量積血，急診DSA下發(fā)現髂外動脈有一血管裂口，有造影劑溢出，考慮為置導絲時操作不當導致血管損傷，遂馬上行覆膜支架腔內隔絕術封閉血管裂口，觀察無出血后繼續(xù)溶栓，48 h后下肢血流重建，獲得中度改善。2例（5%）患者術后出現下肢壞疽，其中1例接受血管腔內成形術后好轉，另1例在行CDT當日即出現栓塞平面下降，但足趾疼痛加重、皮溫降低，第二日足趾皮膚發(fā)紺，DSA顯示溶栓導管位于動脈內膜下，予以重新置管溶栓，行血管腔內成形術后仍未能逆轉足趾壞疽，最后患者接受了截肢手術。

討 論

急性下肢動脈栓塞患者是否并發(fā)動脈硬化性閉塞癥，主要依靠病史、體征和影像學檢查來明確。本組患者所行的DSA、CTA均能準確顯示下肢動脈硬化性閉塞癥的程度，栓塞的部位和長度，側支循環(huán)的條件。無動脈硬化的患者發(fā)生急性動脈栓塞，多為正常血管突然閉塞，缺乏側枝循環(huán)，肢體會快速缺血，所以多數學者主張動脈栓塞的最佳治療方法是迅速取栓術。而下肢動脈硬化性閉塞癥患者并發(fā)急性動脈栓塞，由于先前的動脈硬化血管狹窄，已經形成很多側支循環(huán)，長期處于低血供狀態(tài)，因此缺血耐受性強，能給醫(yī)師更多的時間來評估病情和選擇治療方法。

圖1 1例右下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞的CDT治療療程圖

下肢動脈硬化性閉塞癥患者并發(fā)急性動脈栓塞的取栓效果不理想，多數患者病情會進一步惡化，嚴重者需截肢［2-3］。采用Fogarty球囊取栓時，球囊管反復通過栓子和血管，存在遠端栓塞、內膜剝脫、內膜碎片播散等風險，血管狹窄嚴重時，取栓球囊會無法通過或不能取出栓子。如果內膜及栓子碎片遷移至遠端小血管及動脈終末支，則會導致難以改善的末梢微循環(huán)障礙。另外，球囊不能到達遠端較小血管和分支血管，術后常存留微血栓。下肢動脈硬化性閉塞癥患者常有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。缛∷ǔ晒?，血流快速再通，缺血再灌注損傷也會對患者機體造成沉重的打擊。本組有5例患者在外院行Fogarty球囊取栓術，術后下肢缺血無好轉，轉入本院后行CTA檢查發(fā)現下肢動脈多處嚴重狹窄，放置溶栓導管時只能以微導絲通過狹窄處，Fogarty球囊難以通過狹窄的動脈。

近年有研究顯示，CDT和切開取栓術的治療效果無明顯差異［4-5］。CDT可避免發(fā)生嚴重的缺血再灌注損傷，溶栓的逐步再灌注可能有助于避免閉塞血管突然釋放而導致的再灌注綜合征。而且，對于小腿動脈或側支動脈中有血栓者，切開取栓術不可能完全取出，而CDT有其獨到之處。與切開取栓術相比，CDT可于DSA下發(fā)現一些潛在的血管病變，可以同時行血管腔內成形術及支架植入術。本組37例CDT后均針對狹窄病變接受了血管腔內成形術或支架植入術治療，效果良好。

CDT也存在栓子溶解碎片遷移至遠端小血管及動脈終末支的危險，可能會增加“垃圾腳”的發(fā)生率，本組有1例最終未能逆轉足趾壞疽，因此在行動脈直接溶栓時，要緩慢持續(xù)用藥，避免高壓團注，避免直接擠壓栓子，以防碎片脫落至遠端小血管及終末動脈支。動脈內CDT最大的風險是出血，尤其是內臟、顱內出血，預后相當兇險［6-7］。出血的風險與患者保肢率相關，要想得到好的療效、高的保肢率，就意味著要付出高的出血風險［7］。大多數的出血是可控制的，需要手術干預的大出血很少［8］。出血的風險主要來自藥物的聯合應用、藥物的劑量以及患者本身存在的出血風險因素，如何平衡收益與出血風險是CDT的關鍵，即需控制藥物的使用量及使用時間?？紤]到存在出血風險，本研究CDT中尿激酶的使用劑量較低，溶栓時間控制在72 h內［9］。手術操作不當也會引起大出血，本組有1例患者因置導絲時操作不當導致血管損傷。因此，行CDT時，要避免因操作不當所致的并發(fā)癥，置管時應選擇合適的導管、導絲，操作應輕柔，遇到較硬的血栓時，可推注少量尿激酶以溶解血管裂隙中的血栓，再用導絲耐心探尋突破口，切忌動作粗暴。導絲在通過血管閉塞段時常會進入血管內膜下，DSA表現為血管走向的閉袢，血栓出現軌道征、充盈缺損，本組1例患者溶栓導管進入了動脈內膜下，予以重新置管溶栓仍未能挽救患肢。另需注意的是，置管穿刺時盡量選擇健側股總動脈或肱動脈，這樣有利于觀察患肢動脈的全程情況，應避免行患側動脈穿刺，因操作距離過短會致術中無法處理距離穿刺點過近的血管病變，而且也無法處理穿刺針背側的血管病變。

綜上所述，我們獲得的初步經驗是：影像學檢查對于急性下肢動脈栓塞的評估非常重要，可以明確是否并存動脈硬化性閉塞癥，且可明確栓塞的部位，指導治療方案的選擇；CDT是治療下肢動脈硬化性閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞的安全、有效的方法。

［1］Cronenwett JL，Johnston KW.Rutherford's Vascular Surgery.7th.London：Saunders Elsevier，2010：44-45.

［2］van der Slegt J，Flu HC，Veen EJ，et al.Adverse events after treatment of patients with acute limb ischemia.Ann Vasc Surg，2014，28：S0890-S5096.

［3］Morris-Stiff G，Lewis MH.Surgical treatment of acute limb ischemia in the presence of malignancy.Int J Surg，2010，8：233-235.

［4］Taha AG，Byrne RM，Avgerinos ED，et al.Comparative effectiveness of endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia.J Vasc Surg，2015，61：147-154.

［5］Pityk AI，Prasol VA，Boǐko VV.Revascularization of lower limbs in patients with critical ischaemia induced by lesions of infrainguinal arteries.Angiol Sosud Khir，2014，20：153-158.

［6］Korabathina R，Weintraub AR，Price LL，et al.Twentyyear analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism. Circulation，2013，128：115-121.

［7］Kuoppala M，keson J，Svensson P，et al.Risk factors for haemorrhage during local intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia.J Thromb Thrombolysis，2011，31：226-232.

［8］Grip O，Kuoppala M，Acosta S，et al.Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion.Br J Surg，2014，101：1105-12.

［9］Kashyap VS，Gilani R，Bena JF，et al.Endovascular therapy for acute limb ischemia.J Vasc Surg，2011，53：340-346.

Application of catheter-directed thrombolysis in treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism

Wang Hua，Chen Qianyi，Fei Zhewei，Deng Chaopin，Ai Peng.Department of Vascular Surgery，Shanghai Xinhua Hospital Chongming branch，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 202150，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of catheter-directed thrombolysis（CDT）in the treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.MethodsThirty-seven patients diagnosed with lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism were treated with CDT.Prior to CDT，all patients were subjected to imaging examination to evaluate the severity of acute arterial embolism.Clinical efficacy of CDT was assessed by Rutherford category.ResultsA-mong 37 cases，21（57%）had significant improvement，9（24%）moderate improvement and 5（14%）mild improvement.The efficacious rate of CDT achieved up to 81%（30／37）.Vascular injury appeared in one case during operation（had moderate improvement）.Two patients（5%）presented with lower extremity gangrene including 1 case with toe gangrene（resulted in amputation）.Conclusions Preoperative imaging examination plays a pivotal role in evaluating the severity of acute arterial embolism and guiding the selection of clinical therapy.CDT serves as an efficacious and relative safe treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.

Acute arterial embolism；Arteriosclerosis obliterans；Catheter-directed thrombolysis

2014-12-06）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.009

溫州市科技局項目（Y20090336）

202150上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院血管外科（王華，陳千益，費哲為）；325027溫州，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科（鄧超頻，艾鵬）

，王華，E-mail：whzhfq＠hotmail.com