魏清海 胡曉書(shū) 周麗莎 蔡華崧

臨床研究論著

64層螺旋CT對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示效果

魏清海 胡曉書(shū) 周麗莎 蔡華崧

目的 探討64層螺旋CT顯示膽囊動(dòng)脈及其與膽囊三角關(guān)系的能力。方法76例無(wú)上腹部手術(shù)史的患者均接受64層螺旋CT檢查，增強(qiáng)掃描后于動(dòng)脈期在薄層（層距、層厚1 mm）軸位圖像和冠狀位圖像上連續(xù)觀察膽囊動(dòng)脈的走行及其與膽囊三角的關(guān)系，同時(shí)觀察膽囊動(dòng)脈的起源，進(jìn)行膽囊動(dòng)脈及膽管顯影評(píng)分。76例中有54例同時(shí)接受了超聲檢查，比較64層螺旋CT與超聲檢查膽囊動(dòng)脈的顯示率。結(jié)果64層螺旋CT檢查結(jié)果如下，76例中75例（98.7%）顯示了膽囊動(dòng)脈；75例中共顯示膽囊動(dòng)脈89支，其中顯示1支者61例（81.3%），2支者14例（18.7%），3支及以上者未見(jiàn)顯示。膽囊動(dòng)脈分別來(lái)源于肝右動(dòng)脈78支（87.6%）、胃十二指腸動(dòng)脈4支（4.5%）、肝左動(dòng)脈3支（3.4%）、肝中動(dòng)脈2支（2.2%）、變異肝右動(dòng)脈1支（1.1%）、肝固有動(dòng)脈1支（1.1%）。膽囊動(dòng)脈與膽囊三角的位置顯示清晰，其中位于膽囊三角內(nèi)65支（73.0%），膽囊三角外24支（27.0%）。89支顯影動(dòng)脈中，膽囊動(dòng)脈顯影評(píng)分1分18支、2分71支。76例中75例可見(jiàn)膽囊管，1例未顯示，75例中膽囊管顯影評(píng)分1分6例、2分69例。64層螺旋CT膽囊動(dòng)脈的顯示率高于超聲檢查（100%vs.85.2%，χ2＝44.022，P＜0.001）。結(jié)論64層螺旋CT能清晰顯示膽囊動(dòng)脈及其與膽囊三角的解剖關(guān)系。

膽囊動(dòng)脈；膽囊三角；電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)

膽囊動(dòng)脈的結(jié)扎在膽道外科手術(shù)是不可忽視的重要的環(huán)節(jié)，尤其在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時(shí)。膽囊動(dòng)脈的形態(tài)及走行存在較多的變異，為避免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈出血、膽管損傷及膽瘺等并發(fā)癥，術(shù)前外科醫(yī)師必須熟悉膽囊動(dòng)脈的正常和變異情況［1-3］。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT不僅能顯示大、中血管，甚至能顯示亞毫米小血管［3］。為進(jìn)一步研究多層螺旋CT對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示能力，指導(dǎo)外科手術(shù)治療，本研究分析了76例上腹部不適患者64層螺旋CT檢查膽囊動(dòng)脈的情況，以評(píng)價(jià)該法顯示膽囊動(dòng)脈的能力，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其顯示膽囊動(dòng)脈與膽囊三角關(guān)系的能力。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年2月至2015年4月因上腹部不適來(lái)我院行上腹部64層螺旋CT的76例患者為研究對(duì)象，其中男33例、女43例，年齡18～75歲、中位年齡53歲，上腹部不適病程1～8個(gè)月、中位病程5個(gè)月。全部病例無(wú)上腹部手術(shù)史。76例中有54例行64層螺旋CT及超聲檢查。

二、檢查設(shè)備與方法

64層螺旋CT：采用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT機(jī)（Toshiba）行上腹部平掃加雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512，螺距53，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.3 mm。掃描范圍為膈頂至肝臟最下緣。動(dòng)脈期采用SureStart智能閾值觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)設(shè)于腹主動(dòng)脈腹腔干水平，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到200 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑采用碘普羅胺注射液（370 mgI／ml，Ultravist 3070，Bayer），由雙管高壓注射器以4.0 ml／s的速度注射，劑量為每公斤體質(zhì)量2 ml。

超聲檢查：采用超聲顯像系統(tǒng)（Acuson Sequoia 512，Siemens）進(jìn)行檢查，重點(diǎn)觀察膽囊及膽囊動(dòng)脈情況。

三、64層螺旋CT圖像重組及分析

采集的容積數(shù)據(jù)經(jīng)1 mm層距、層厚重建后傳至工作站（Aquarius iNtuition Edition ver.4.4.5.49. 2104），通過(guò)橫斷面結(jié)合多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等圖像后處理技術(shù)顯示膽囊動(dòng)脈及膽囊三角。

膽囊動(dòng)脈顯影的判斷：在連續(xù)的橫斷面圖像見(jiàn)膽囊旁小結(jié)節(jié)狀及曲線狀強(qiáng)化血管影，逆向追蹤至其上一級(jí)發(fā)出的動(dòng)脈，以確定膽囊動(dòng)脈的來(lái)源。膽囊動(dòng)脈顯影分3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分：2分為顯影清晰；1分為顯影淺淡，動(dòng)脈斷斷續(xù)續(xù)；0分為不顯影。膽囊管顯影也分3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分：2分為顯影清晰；1分為顯示模糊；0分為不顯示。膽囊動(dòng)脈與膽囊三角之間的解剖關(guān)系：觀察膽囊動(dòng)脈的支數(shù)以及膽囊動(dòng)脈位于膽囊三角內(nèi)還是三角外［2］。

所有CT圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部放射診斷學(xué)副教授（工作年限分別為10年和13年）共同閱讀，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行討論，以達(dá)成的一致意見(jiàn)為判讀結(jié)果。所有病例的超聲檢查均由一位具有6年腹部超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作及觀察。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，分類資料以率（構(gòu)成比）表示，兩種檢查方法間比較使用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、64層螺旋CT檢查結(jié)果

1.總體情況

76例中肝囊腫32例、脂肪肝10例、肝血管瘤8例、膽囊結(jié)石4例、肝細(xì)胞癌2例、肝轉(zhuǎn)移瘤2例、腎上腺增生2例、上腹部未見(jiàn)異常16例（其中卵巢癌6例、直腸癌5例、小腸克羅恩病5例）。

2.膽囊動(dòng)脈的支數(shù)

76例中75例（98.7%）顯示了膽囊動(dòng)脈，1例膽囊動(dòng)脈未顯示；75例中共顯示膽囊動(dòng)脈89支，其中顯示1支者61例（81.3%），2支者14例（18.7%）（圖1A），3支及以上者未見(jiàn)顯示。

3.膽囊動(dòng)脈的起源和走行

膽囊動(dòng)脈分別來(lái)源于肝右動(dòng)脈78支（87.6%）、胃十二指腸動(dòng)脈4支（4.5%）、肝左動(dòng)脈3支（3.4%）、肝中動(dòng)脈2支（2.2%）、變異肝右動(dòng)脈1支（1.1%）、肝固有動(dòng)脈1支（1.1%）。膽囊動(dòng)脈與膽囊三角的位置顯示清晰，其中位于膽囊三角內(nèi)65支（73.0%）（圖1B），膽囊三角外24支（27.0%）（圖1C）。非肝右動(dòng)脈來(lái)源的膽囊動(dòng)脈10支中有6支位于膽囊三角外。肝右動(dòng)脈位于膽囊三角內(nèi)1例，其粗細(xì)與常見(jiàn)的膽囊動(dòng)脈相似，其膽囊動(dòng)脈來(lái)源于肝右動(dòng)脈。

4.膽囊動(dòng)脈和膽囊管顯影評(píng)分

89支顯影動(dòng)脈中，1分18支、2分71支。76例中75例可見(jiàn)膽囊管，1例未顯示，75例中1分6例、2分69例。

圖1 上腹部64層螺旋CT檢查圖

二、64層螺旋CT與超聲檢查對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示率的比較

54例患者同時(shí)行CT與超聲檢查，CT能清楚觀察到54例的膽囊動(dòng)脈，顯示率為100%。超聲檢查僅有46例可觀察到膽囊動(dòng)脈，顯示率85.2%，CT膽囊動(dòng)脈的顯示率高于超聲檢查（χ2＝44.022，P＜0.001）。

討 論

目前，腹腔鏡下行膽囊切除常應(yīng)用于膽囊結(jié)石及膽囊炎的治療。但腹腔鏡下行膽囊切除容易引起膽囊動(dòng)脈出血及膽管損傷等并發(fā)癥。不少患者在接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，由于術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血和膽管損傷而被迫中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。膽囊動(dòng)脈的解剖學(xué)變異較多，如膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)量、分支、走形及進(jìn)入膽囊部位等［4］。膽囊動(dòng)脈變異是手術(shù)正確處理膽囊動(dòng)脈最重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)［5］。因此，術(shù)前清楚了解膽囊動(dòng)脈的起源、支數(shù)、走行及其與膽囊三角之間的解剖關(guān)系，可避免術(shù)中因膽囊動(dòng)脈解剖變異引起的醫(yī)源性損傷。

膽囊動(dòng)脈的術(shù)前評(píng)價(jià)主要依靠影像學(xué)檢查，其中CT與超聲檢查均可用于膽囊動(dòng)脈的術(shù)前評(píng)價(jià)。隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，其在腹部動(dòng)脈的應(yīng)用日臻成熟。多層螺旋CT結(jié)合多種后處理技術(shù)，包括MPR及MIP等，能夠多角度、多方位對(duì)腹部動(dòng)脈血管進(jìn)行二維及三維重組，不但能清楚顯示腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等腹部主要?jiǎng)用}分支，而且能清楚顯示膽囊動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等細(xì)小的小動(dòng)脈分支，為外科手術(shù)提供準(zhǔn)確的術(shù)前解剖學(xué)信息，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。相對(duì)CT檢查來(lái)說(shuō)，超聲檢查方便，價(jià)格便宜，是膽囊腔及膽囊壁病變首選的檢查方法，但其在顯示膽囊動(dòng)脈時(shí)存在較大的局限性，例如容易受腸氣的干擾，有明顯的操作者依賴性等。在本研究中，超聲檢查對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示率為85.2%，明顯低于CT檢查的顯示率。同時(shí)，超聲檢查缺乏圖像立體觀，外科醫(yī)師難以依靠超聲檢查了解膽囊動(dòng)脈的全貌。因此，術(shù)前采用超聲檢查評(píng)價(jià)膽囊動(dòng)脈不能達(dá)到臨床要求。

目前，隨著CT設(shè)備、掃描技術(shù)及計(jì)算機(jī)軟件的發(fā)展，多層螺旋CT的時(shí)間及空間分辨率大大提高，尤其是64層及其以上的多層螺旋CT已達(dá)到了各向同性，掃描層厚可達(dá)0.5 mm，甚至更薄，為微小細(xì)動(dòng)脈的顯影奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，已經(jīng)有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用CT對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行了觀察。Takahashi等［7］采用64層螺旋CT檢查，2.5 mm層厚進(jìn)行重組，膽囊動(dòng)脈的顯示率約為90%；Sugita等［2］采用64層螺旋CT檢查，無(wú)間隔1 mm進(jìn)行圖像重組，碘對(duì)比劑濃度為300 mgI／ml，膽囊動(dòng)脈的顯示率為96%。蔡新琦等［6］也采用了64層螺旋CT檢查，層厚和層間距均為0.6 mm，碘對(duì)比劑濃度為300 mgI／ml，膽囊動(dòng)脈的顯示率為95%。我們采用64層螺旋CT檢查，但重建層厚采用0.5 mm，重建間隔為0.3 mm，膽囊動(dòng)脈的顯示率為98.7%，略高于Sugita等［2］和蔡新琦等［6］的研究，可能與我們的研究采用更薄層厚掃描，并使用高濃度碘對(duì)比劑（370 mgI／ml）有關(guān)。

據(jù)程田志等［8］的報(bào)道，膽囊動(dòng)脈的支數(shù)有1～3條，其中大部分為單支膽囊動(dòng)脈，約占60%～80%，雙支膽囊約占20%，極少數(shù)可出現(xiàn)3支膽囊動(dòng)脈。Sugita等［2］和蔡新琦等［6］均采用64層螺旋CT檢查，報(bào)道單支膽囊動(dòng)脈顯示率分別為81%、80%；雙支膽囊動(dòng)脈顯示率分別為19%、20%；兩者均未發(fā)現(xiàn)有3支及其以上膽囊動(dòng)脈。本研究結(jié)果與Sugita等［2］和蔡新琦等［6］報(bào)道相似，可能與樣本量有關(guān)。

有研究表明，正常的膽囊動(dòng)脈大多數(shù)起源于肝右動(dòng)脈，約占70%～80%，肝左動(dòng)脈起源約占0.4%～1.0%［8-9］。本研究結(jié)果顯示，膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈占87.6%，起源于肝左動(dòng)脈占3.4%，略高于前述文獻(xiàn)結(jié)果。此外，也有研究表明，膽囊動(dòng)脈還可以起源于肝中動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈等動(dòng)脈［1-3］?？梢?jiàn)，膽囊動(dòng)脈的起源存在較多變異。術(shù)前充分了解膽囊動(dòng)脈的起源，才能于手術(shù)時(shí)順利尋找和結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。需要注意的是，本組有1例肝右動(dòng)脈位于膽囊三角內(nèi)，其粗細(xì)與常見(jiàn)的膽囊動(dòng)脈相似，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，否則會(huì)誤扎，引起嚴(yán)重后果。此例膽囊動(dòng)脈來(lái)源于肝右動(dòng)脈，而肝右動(dòng)脈來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈。

膽囊三角是膽囊切除術(shù)及右半肝切除術(shù)時(shí)需密切關(guān)注的重要解剖部位，由膽囊管、肝總管和肝臟下緣三者構(gòu)成一個(gè)三角區(qū)。研究表明，膽囊動(dòng)脈多走行于膽囊三角內(nèi)，約占78%［2］。本組約占73%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。值得注意的是，本組病例中，非肝右動(dòng)脈來(lái)源的膽囊動(dòng)脈10支中有6支位于膽囊三角外，提示利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除時(shí)，此來(lái)源的膽囊動(dòng)脈應(yīng)多在膽囊三角外尋找。

綜上所述，64層螺旋CT能清楚顯示膽囊動(dòng)脈和膽囊三角及其相互的位置關(guān)系，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供準(zhǔn)確的術(shù)前解剖學(xué)信息，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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Application of 64-slice spiral CT in the assessment of cystic artery

Wei Qinghai，Hu Xiaoshu，Zhou Lisha，Cai Huasong.Department of Radiology，the Nongken Second Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524272，China

Objective To assess the efficacy of 64-slice spiral computed tomography（CT）in displaying cystic duct and its anatomical association with the calot triangle.MethodsSeventy six patients who had not undergone upper abdominal surgery were examined with 64-slice spiral CT.After enhanced CT scan，the location of cystic arteries and anatomical relationship with the calot triangle on the axial and coronal multiplanar images during arterial phase was evaluated.The origin of cystic arteries was assessed.The imaging scores of the cystic arteries and duct were obtained.Fifty four among 76 patients also received ultrasound examination. The accuracy rate between 64-slice spiral CT and ultrasound examination in displaying cystic arteries was statistically compared.ResultsA total of 89 cystic arteries were delineated on 64-slice spiral CT images in 75 of 76 patients（98.7%）.One cystic artery was found in 61 patients（81.3%），and two in 14（18.7%）.The cystic arteries originated from the right hepatic arteries（78／89，87.6%），gastroduodenal arteries（4／89，4.5%），left hepatic arteries（3／89，3.4%），middle hepatic arteries（2／89，2.2%），variant right hepatic artery（1／89，1.1%）and proper hepatic artery（1／89，1.1%）.The anatomical position of the cystic arteries and the calot triangle were explicitly delineated including 65 cystic arteries（73.0%）inside and 24（27.0%）outside the calot triangle.The imaging score was one point in 18 cystic arteries and two points in 71，and one point in six cystic ducts and two points in 69.The accuracy rate of 64-slice spiral CT was significantly higher compared with that of ultrasound examination in displaying the anatomy of cystic arteries（100%vs.85.2%，χ2＝44.022，P＜0.001）.ConclusionApplication of 64-slice spiral CT can be used to provide anatomical structures of the cystic arteries and the anatomical relationship with the calot triangle.

Cystic artery；Calot triangle；X-ray computed tomography

2015-07-28）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.011

524272湛江，廣東省湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院放射科（魏清海）；510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（胡曉書(shū)，周麗莎，蔡華崧）

，蔡華崧，E-mail：huimiezhiyan＠163.com