劉倩 王小利 汪明明

綜合病例報(bào)告

新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時(shí)感染一例

劉倩 王小利 汪明明

新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時(shí)感染較為罕見(jiàn)，該文報(bào)告1例新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時(shí)感染病例?；颊咭虬l(fā)熱、乏力、左下肢疼痛、神志恍惚入院，血清新型布尼亞病毒RNA檢測(cè)呈陽(yáng)性，臨床診斷為發(fā)熱伴血小板減少綜合征。經(jīng)對(duì)癥治療，患者相關(guān)癥狀一度減輕，但數(shù)日后再度出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、出汗、關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，病原學(xué)檢查提示同時(shí)合并布魯桿菌感染。該例新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時(shí)感染導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，提示當(dāng)某種感染性疾病經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煵∏楹棉D(zhuǎn)后，患者再度出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到患者是否同時(shí)合并其他感染。

新型布尼亞病毒；布魯桿菌；發(fā)熱伴血小板減少綜合征；布魯桿菌病

發(fā)熱伴血小板減少綜合征和布魯桿菌病均為自然疫源性疾病，其病原體分別為新型布尼亞病毒和布魯桿菌，兩者同時(shí)感染極為罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，臨床相關(guān)報(bào)道較少。為引起臨床醫(yī)師對(duì)該病的重視，現(xiàn)將筆者近年收治的1例新型布尼亞病毒和布魯桿菌感染患者診治過(guò)程報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，32歲，農(nóng)民。因發(fā)熱、乏力伴左下肢疼痛5日、神志恍惚1日于2014年7月12日入院。5 d前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.2℃，并出現(xiàn)極度乏力、食欲減退、腹脹不適、四肢關(guān)節(jié)酸痛。無(wú)咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)牙齦、鼻腔出血。發(fā)病后第2日患者曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按“感冒”給予靜脈輸液治療（具體不詳）。入院前1日出現(xiàn)神志恍惚，四肢及口唇不自主抖動(dòng)。患者家庭養(yǎng)羊，常在戶(hù)外活動(dòng)。既往無(wú)高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病史。

入院體格檢查：體溫40℃，脈搏102次／分，血壓120／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸20次／分。急性病容，神志恍惚，答非所問(wèn)。四肢注射部位可見(jiàn)大片淤斑，皮膚無(wú)淤點(diǎn)。右側(cè)腹股溝可觸及1處大小約2 cm×2 cm腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，有觸痛。頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)異常。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌，膝腱反射、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，左側(cè)巴賓斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后進(jìn)行血培養(yǎng)、血常規(guī)等常規(guī)檢查。血常規(guī)示：血紅蛋白125 g／L，白細(xì)胞3.04×109／L，紅細(xì)胞7.2×109／L，中性粒細(xì)胞1.9×109／L，血小板11×109／L。凝血酶原活動(dòng)度0.68。ESR 37 mm／h。CRP 40.8 mg／L。肥達(dá)、外斐反應(yīng)陰性。出血熱抗體陰性。EB病毒IgM和巨細(xì)胞病毒IgM均陰性。X線胸片未見(jiàn)異常。腹部B超提示脾大。

三、診治過(guò)程

入院擬診“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”，同時(shí)送血標(biāo)本至濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心。2014年7 月15日?qǐng)?bào)告示，新型布尼亞病毒核酸及IgM均陽(yáng)性，故明確診斷。給予利巴韋林抗病毒，補(bǔ)充血小板，靜脈滴注IgG調(diào)節(jié)免疫等治療。經(jīng)治療3 d，患者神志恢復(fù)正常，乏力明顯減輕，食欲改善，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。但治療至第5日，患者仍有明顯發(fā)熱，出汗，四肢關(guān)節(jié)酸痛無(wú)改善。遂進(jìn)行布魯桿菌凝集試驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性（1∶160），同時(shí)入院時(shí)的血細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)：有細(xì)菌生長(zhǎng)，鑒定為布魯桿菌。即給予靜脈注射多西環(huán)素和口服利福平抗菌治療，15 d后患者上述癥狀明顯改善，出院。出院后，患者繼續(xù)口服多西環(huán)素和利福平治療，1個(gè)月后隨訪，上述癥狀全部消失。最后診斷：①發(fā)熱伴血小板減少綜合征（新型布尼亞病毒感染）；②布魯桿菌病。

討 論

該例患者的新型布尼亞病毒和布魯桿菌病感染均有明確的病原學(xué)診斷依據(jù)，臨床診斷明確，而同一個(gè)宿主同時(shí)存在這2種病原體感染實(shí)屬罕見(jiàn)。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（新型布尼亞?。┖筒剪敆U菌病均為自然疫源性疾病。發(fā)熱伴血小板減少綜合征屬新發(fā)傳染病，最早于2010年在河南發(fā)現(xiàn)，此后在山東、湖北、安徽等多個(gè)省份均有發(fā)生。本病由蜱蟲(chóng)叮咬傳播，患者多有戶(hù)外活動(dòng)史。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，該病患者體內(nèi)可有多種炎癥因子水平升高［1-2］。死亡患者病原載量明顯高于生存者［3］。因此推測(cè)，病原直接作用與免疫損傷均可能參與了致病過(guò)程。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和血小板減少、局部淋巴結(jié)腫大為主要特征，起病急、進(jìn)展快，少數(shù)患者可因MODS死亡，病死率約10%［4-6］。本病的臨床表現(xiàn)與流行性出血熱極為相似，故在診斷上必須注意鑒別，血清核酸和抗體陽(yáng)性可以明確診斷。本文患者血清核酸及抗體檢測(cè)均陽(yáng)性，故診斷明確。

布魯桿菌可分為多個(gè)種屬，被感染的動(dòng)物（主要是牛、羊）及其制品是病原體的貯存場(chǎng)所和該病的傳染源。近10余年來(lái)，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展，布魯桿菌病已經(jīng)成為全世界特別是發(fā)展中國(guó)家面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，該病疫情在我國(guó)20世紀(jì)80年代末曾得到較好控制，但自20世紀(jì)90年代中后期疫情有所回升，部分省區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)和流行［7］。該病可急性起病或隱匿起病，表現(xiàn)為持續(xù)、規(guī)律或無(wú)規(guī)律的發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間不定，并有大汗、乏力、食欲減退、體質(zhì)量下降、頭痛、關(guān)節(jié)痛和全身酸痛。極少數(shù)可并發(fā)膿腫。布魯桿菌心內(nèi)膜炎和神經(jīng)布魯菌病是最常見(jiàn)的死因。血培養(yǎng)和血清布魯桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷［8-10］。

本文患者同時(shí)存在發(fā)熱伴血小板減少綜合征和布魯桿菌病，疾病共存致臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。在針對(duì)發(fā)熱伴血小板減少綜合征治療后，患者的病情曾一度明顯減輕，相關(guān)指標(biāo)改善，但此后仍有發(fā)熱、出汗、關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，為排除布魯桿菌病而補(bǔ)充了布魯桿菌凝集試驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性，同時(shí)入院時(shí)的血培養(yǎng)也最終驗(yàn)證了布魯桿菌病的診斷。本病例的診療過(guò)程提示，當(dāng)某種感染性疾病經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煵∏楹棉D(zhuǎn)后，患者再度出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到是否同時(shí)合并有其他感染，對(duì)來(lái)自農(nóng)村、有戶(hù)外活動(dòng)史的患者要特別注意排除各種自然疫源性疾病。

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Co-infection of Novel Bunyavirus and Brucella：a case report

Liu Qian，Wang Xiaoli，Wang Mingming. Department of Infectious Diseases，Ji'nan Hospital of Infectious Diseases，Ji'nan 250021，China

Co-infection of Novel Bunyavirus and Brucella has been rarely reported in clinical settings. In this article，one patient co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella was reported.The patient was hospitalized due to fever，fatigue，pain in the left leg and unconsciousness.Novel Bunyavirus RNA was detected positive in the serum sampling.Clinical manifestations included fever complicated with thrombocytopenia.After corresponding therapy，relevant symptoms were alleviated.However，severe fever，sweating and joint pain were observed during subsequent days.Etiological examination prompted that the patient was co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella.In this report，the patient co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella presenting with complex clinical manifestations.Attention should be paid to the risk of co-infection if relevant symptoms were mitigated and then novel manifestations occurred.

Novel Bunyavirus；Brucella；Severe fever complicated with thrombocytopenia syndrome；Brucellosis

2015-07-20）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.015

250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬濟(jì)南傳染病醫(yī)院（劉倩，汪明明）；250000濟(jì)南，濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院（王小利）

，汪明明