劉倩 王小利 汪明明

綜合病例報告

新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時感染一例

劉倩 王小利 汪明明

新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時感染較為罕見，該文報告1例新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時感染病例?；颊咭虬l(fā)熱、乏力、左下肢疼痛、神志恍惚入院，血清新型布尼亞病毒RNA檢測呈陽性，臨床診斷為發(fā)熱伴血小板減少綜合征。經(jīng)對癥治療，患者相關癥狀一度減輕，但數(shù)日后再度出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、出汗、關節(jié)疼痛表現(xiàn)，病原學檢查提示同時合并布魯桿菌感染。該例新型布尼亞病毒和布魯桿菌同時感染導致患者的臨床表現(xiàn)復雜，提示當某種感染性疾病經(jīng)過恰當?shù)闹委煵∏楹棉D(zhuǎn)后，患者再度出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)時，應考慮到患者是否同時合并其他感染。

新型布尼亞病毒；布魯桿菌；發(fā)熱伴血小板減少綜合征；布魯桿菌病

發(fā)熱伴血小板減少綜合征和布魯桿菌病均為自然疫源性疾病，其病原體分別為新型布尼亞病毒和布魯桿菌，兩者同時感染極為罕見。臨床表現(xiàn)復雜，診斷困難，臨床相關報道較少。為引起臨床醫(yī)師對該病的重視，現(xiàn)將筆者近年收治的1例新型布尼亞病毒和布魯桿菌感染患者診治過程報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，32歲，農(nóng)民。因發(fā)熱、乏力伴左下肢疼痛5日、神志恍惚1日于2014年7月12日入院。5 d前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.2℃，并出現(xiàn)極度乏力、食欲減退、腹脹不適、四肢關節(jié)酸痛。無咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無牙齦、鼻腔出血。發(fā)病后第2日患者曾在當?shù)匦l(wèi)生院按“感冒”給予靜脈輸液治療（具體不詳）。入院前1日出現(xiàn)神志恍惚，四肢及口唇不自主抖動。患者家庭養(yǎng)羊，常在戶外活動。既往無高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病史。

入院體格檢查：體溫40℃，脈搏102次／分，血壓120／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸20次／分。急性病容，神志恍惚，答非所問。四肢注射部位可見大片淤斑，皮膚無淤點。右側(cè)腹股溝可觸及1處大小約2 cm×2 cm腫大淋巴結(jié)，活動度好，有觸痛。頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心臟聽診無異常。腹部無陽性體征。四肢關節(jié)無畸形，活動自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌，膝腱反射、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。

二、實驗室及輔助檢查

入院后進行血培養(yǎng)、血常規(guī)等常規(guī)檢查。血常規(guī)示：血紅蛋白125 g／L，白細胞3.04×109／L，紅細胞7.2×109／L，中性粒細胞1.9×109／L，血小板11×109／L。凝血酶原活動度0.68。ESR 37 mm／h。CRP 40.8 mg／L。肥達、外斐反應陰性。出血熱抗體陰性。EB病毒IgM和巨細胞病毒IgM均陰性。X線胸片未見異常。腹部B超提示脾大。

三、診治過程

入院擬診“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”，同時送血標本至濟南市疾病預防控制中心。2014年7 月15日報告示，新型布尼亞病毒核酸及IgM均陽性，故明確診斷。給予利巴韋林抗病毒，補充血小板，靜脈滴注IgG調(diào)節(jié)免疫等治療。經(jīng)治療3 d，患者神志恢復正常，乏力明顯減輕，食欲改善，血常規(guī)指標恢復正常。但治療至第5日，患者仍有明顯發(fā)熱，出汗，四肢關節(jié)酸痛無改善。遂進行布魯桿菌凝集試驗，結(jié)果呈陽性（1∶160），同時入院時的血細菌培養(yǎng)回報：有細菌生長，鑒定為布魯桿菌。即給予靜脈注射多西環(huán)素和口服利福平抗菌治療，15 d后患者上述癥狀明顯改善，出院。出院后，患者繼續(xù)口服多西環(huán)素和利福平治療，1個月后隨訪，上述癥狀全部消失。最后診斷：①發(fā)熱伴血小板減少綜合征（新型布尼亞病毒感染）；②布魯桿菌病。

討 論

該例患者的新型布尼亞病毒和布魯桿菌病感染均有明確的病原學診斷依據(jù)，臨床診斷明確，而同一個宿主同時存在這2種病原體感染實屬罕見。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（新型布尼亞病）和布魯桿菌病均為自然疫源性疾病。發(fā)熱伴血小板減少綜合征屬新發(fā)傳染病，最早于2010年在河南發(fā)現(xiàn)，此后在山東、湖北、安徽等多個省份均有發(fā)生。本病由蜱蟲叮咬傳播，患者多有戶外活動史。本病發(fā)病機制尚不明確，該病患者體內(nèi)可有多種炎癥因子水平升高［1-2］。死亡患者病原載量明顯高于生存者［3］。因此推測，病原直接作用與免疫損傷均可能參與了致病過程。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、外周血白細胞和血小板減少、局部淋巴結(jié)腫大為主要特征，起病急、進展快，少數(shù)患者可因MODS死亡，病死率約10%［4-6］。本病的臨床表現(xiàn)與流行性出血熱極為相似，故在診斷上必須注意鑒別，血清核酸和抗體陽性可以明確診斷。本文患者血清核酸及抗體檢測均陽性，故診斷明確。

布魯桿菌可分為多個種屬，被感染的動物（主要是牛、羊）及其制品是病原體的貯存場所和該病的傳染源。近10余年來，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展，布魯桿菌病已經(jīng)成為全世界特別是發(fā)展中國家面臨的重大公共衛(wèi)生問題，該病疫情在我國20世紀80年代末曾得到較好控制，但自20世紀90年代中后期疫情有所回升，部分省區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)和流行［7］。該病可急性起病或隱匿起病，表現(xiàn)為持續(xù)、規(guī)律或無規(guī)律的發(fā)熱，持續(xù)時間不定，并有大汗、乏力、食欲減退、體質(zhì)量下降、頭痛、關節(jié)痛和全身酸痛。極少數(shù)可并發(fā)膿腫。布魯桿菌心內(nèi)膜炎和神經(jīng)布魯菌病是最常見的死因。血培養(yǎng)和血清布魯桿菌凝集試驗陽性可明確診斷［8-10］。

本文患者同時存在發(fā)熱伴血小板減少綜合征和布魯桿菌病，疾病共存致臨床表現(xiàn)復雜化。在針對發(fā)熱伴血小板減少綜合征治療后，患者的病情曾一度明顯減輕，相關指標改善，但此后仍有發(fā)熱、出汗、關節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，為排除布魯桿菌病而補充了布魯桿菌凝集試驗，結(jié)果呈陽性，同時入院時的血培養(yǎng)也最終驗證了布魯桿菌病的診斷。本病例的診療過程提示，當某種感染性疾病經(jīng)過恰當?shù)闹委煵∏楹棉D(zhuǎn)后，患者再度出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)時，應考慮到是否同時合并有其他感染，對來自農(nóng)村、有戶外活動史的患者要特別注意排除各種自然疫源性疾病。

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Co-infection of Novel Bunyavirus and Brucella：a case report

Liu Qian，Wang Xiaoli，Wang Mingming. Department of Infectious Diseases，Ji'nan Hospital of Infectious Diseases，Ji'nan 250021，China

Co-infection of Novel Bunyavirus and Brucella has been rarely reported in clinical settings. In this article，one patient co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella was reported.The patient was hospitalized due to fever，fatigue，pain in the left leg and unconsciousness.Novel Bunyavirus RNA was detected positive in the serum sampling.Clinical manifestations included fever complicated with thrombocytopenia.After corresponding therapy，relevant symptoms were alleviated.However，severe fever，sweating and joint pain were observed during subsequent days.Etiological examination prompted that the patient was co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella.In this report，the patient co-infected by Novel Bunyavirus and Brucella presenting with complex clinical manifestations.Attention should be paid to the risk of co-infection if relevant symptoms were mitigated and then novel manifestations occurred.

Novel Bunyavirus；Brucella；Severe fever complicated with thrombocytopenia syndrome；Brucellosis

2015-07-20）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.015

250021濟南，山東大學附屬濟南傳染病醫(yī)院（劉倩，汪明明）；250000濟南，濟南護理職業(yè)學院（王小利）

，汪明明