張毅欽 鐘智強(qiáng) 李昌將 楊 梅 梁施慧

2 型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus)又名成人發(fā)病型糖尿病，多在35 ～40 歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上［1-2］。2 型糖尿病伴血脂異?；颊?，體內(nèi)脂代謝紊亂，甘油三酯較正常人增高而高密度脂蛋白確降低，患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)極高［3］。如今，醫(yī)改政策引導(dǎo)慢性病包括糖尿病納入社區(qū)管理，為進(jìn)一步研究社區(qū)血脂管理對2 型糖尿病伴血脂異?；颊叩闹委熜Ч?，筆者采集整理于2013 年1 月～2014 年8 月間在我中心管理的的2 型糖尿病伴血脂異常患者共123 例，做了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共123 例患者全部采集于我中心2013 年1 月～2014 年8 月的有確切證據(jù)表明患有2 型糖尿病伴血脂異常患者，年齡為45 ～65 歲，平均52 ±0.5 歲。其中男57 例，女66 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將全部樣本分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，將其中對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)者作為實(shí)驗(yàn)組，奇數(shù)者作為對照組。實(shí)驗(yàn)組61例，對照組62 例。實(shí)驗(yàn)組男28 例，女33 例;平均年齡50 ±0.5歲。對照組男29 例，女33 例;平均年齡53 ±0.5 歲。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面具有可比性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2 型糖尿病的通用診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《中國成人血脂異常防治指南》中血脂邊緣升高或升高的標(biāo)準(zhǔn);③來我中心就診時已經(jīng)進(jìn)行了口服降糖藥物治療且所使用的降糖藥物品種和劑量固定在1 個月以上，血糖控制欠佳者;④進(jìn)入研究前1 個月內(nèi)未進(jìn)行過降脂藥物的使用以及采取特定性的降脂措施者;⑤年齡20 ～65 歲，不限制性別;⑥神思正常，能予以良好配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組62 例病人在按照原劑量方案使用降糖藥物的同時，在門診進(jìn)行血脂異常的常規(guī)治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組61 例病人在按照原劑量方案使用降糖藥物的同時，實(shí)行社區(qū)血脂管理，包括建檔、完善相關(guān)教育、改變不良生活方式、多次上門隨訪以及配合使用藥物進(jìn)行降脂治療。其中隨訪干預(yù)的內(nèi)容包括體重控制、飲食總量和結(jié)構(gòu)指導(dǎo)、引導(dǎo)參加適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理疏導(dǎo)以及用藥療效與安全的管理和監(jiān)測等。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖:空腹血糖(FPG);餐后兩小時血糖(2hPG)血脂四項(xiàng):膽固醇(TC);甘油三酯(TG);低密度脂蛋白(LDL-C);高密度脂蛋白(HDL-C)胰島素:胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C 列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);定量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t 檢驗(yàn)。按α =0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組對血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組患者血脂控制情況明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者血糖情況比較 (n，±s)

表1 兩組患者血糖情況比較 (n，±s)

注:實(shí)驗(yàn)組治療后與治療前比較，1)t =9. 397，2)t =11. 332，p ＜0.05;與對照組相比較，3)t=4.504，4)t=4.105，p ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)實(shí)驗(yàn)組 61 治療前9.86 ±2.79 15.73 ±3.67治療后 5.97 ±1.581) 8.27 ±3.542)對照組 62 治療前 9.79 ±2.63 16.09 ±3.25治療后 7.29 ±1.633) 10.98 ±3.694)

表2 兩組患者治療前后血脂四項(xiàng)分析比較 (n，±s)

表2 兩組患者治療前后血脂四項(xiàng)分析比較 (n，±s)

注:實(shí)驗(yàn)組治療后與治療前比較，1)t=11.588，2)t=3.206，3)t=6.951，4)t=5.338，p ＜0.05;與對照組相比較，5)t=6.491，6)t=2.961，7)t=3.451，8)t=3.698，p ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L)6.77 ±0.70 2.11 ±0.82 4.76 ±1.24 1.28 ±0.41治療后 5.31 ±0.681) 1.63 ±0.822) 3.23 ±1.173) 1.67 ±0.394)對照組 62 治療前 6.79 ±0.71 2.26 ±0.67 4.68 ±1.19 1.26 ±0.44治療后 6.11 ±0.675) 2.03 ±0.656) 3.98 ±1.217) 1.41 ±0.387)實(shí)驗(yàn)組 61 治療前

2.3 實(shí)驗(yàn)組較對照組有明顯減少胰島素抵抗的趨勢，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較 (n，±s)

表3 兩組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較 (n，±s)

注:實(shí)驗(yàn)組治療后與治療前比較，1)t =2.014，p ＜0.05;與對照組相比較，2)t=1.996，p ＜0.05

組別 例數(shù) 時間HOMA-IR實(shí)驗(yàn)組 61 治療前2.53 ±1.35治療后 2.09 ±1.021)對照組 62 治療前 2.36 ±1.22治療后 2.49 ±1.172)

3 討論

糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷引起的［4-5］。血脂異常是一類較為常見的疾病，主要包括總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高和(或)高密度脂蛋白膽固醇降低等［6］。血脂異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［7］。據(jù)調(diào)查目前在我國血脂異常的發(fā)生率較高并且有逐漸上升的趨勢。在對糖尿病患者進(jìn)行治療時必須密切關(guān)注血脂水平變化，經(jīng)過大量臨床研究表明積極控制糖尿病人的血脂水平有助于減少臨床因慢性心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)而造成的死亡［8］。當(dāng)前，國家把慢性病的管理逐漸下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以以此為契機(jī)進(jìn)行合并血脂異常的2 型糖尿病管理。

本次實(shí)驗(yàn)研究表明，實(shí)驗(yàn)組對血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者血脂控制情況明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組較對照組有明顯減少胰島素抵抗的趨勢，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。該研究結(jié)果與虞建新［9］等人的研究結(jié)果具有一致性，認(rèn)為對2 型糖尿病伴血脂異?；颊叩难M(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠有效地控制患者的血糖血脂水平，同時可以有效改善病人的胰島素抵抗。此外本次研究表明，通過多方面系統(tǒng)性的社區(qū)管理也能夠有效的改善血脂異常的狀況。

通過分析兩組間的差異，我們有這樣的認(rèn)識，社區(qū)血脂管理比門診血脂管理做得更到位。門診血脂異常治療中由于對患者的背景資料不熟悉，除了開具藥物治療外缺乏各種可控的措施對血脂進(jìn)行干預(yù)。社區(qū)血脂管理是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的平臺上以控制血脂水平達(dá)到提升糖尿病患者預(yù)后的目的。通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員建立健康檔案可以較為了解患者的家庭和社會關(guān)系，可以通過體重控制、飲食控制、引導(dǎo)運(yùn)動、督促戒煙限酒等途徑改變其不良生活方式，還可以對其用藥的效果及并發(fā)癥進(jìn)行管理和監(jiān)測。

在本次研究中，主要針對本社區(qū)的患者，通過各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)手段進(jìn)行社區(qū)血脂管理，為患者提供可及、方便的衛(wèi)生服務(wù)，能落實(shí)控制血脂異常健康教育中的具體內(nèi)容，同時也能系統(tǒng)地根據(jù)患者的不同背景制定各種個性化的干預(yù)措施。另外，通過社區(qū)血脂管理，及時發(fā)現(xiàn)患者血脂異常的社會因素，可以聯(lián)合所在居委開展社工服務(wù)，還能在社區(qū)落實(shí)患友交流座談會。

綜上所述，社區(qū)血脂管理對2 型糖尿病伴血脂異?；颊哂写_切的療效，可以有效控制患者的血糖水平，改善患者血脂異常情況，同時能夠?qū)σ葝u素抵抗?fàn)顩r進(jìn)行改善，該方法具有切實(shí)可行的操作性，同時能夠更好的對糖尿病知識進(jìn)行普及，改變糖尿病患者的不良生活方式，同時通過在社區(qū)層面上對此類病人的管理將會給個人、家庭減少支出和給社會節(jié)省了醫(yī)療資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理的工作中值得大力推廣。

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