王 維 羅雅麗 程郁離 吳瓊玲 李少英

現(xiàn)實社會中，貧困人群和弱勢群體因得不到完善的社會保障，他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可得性和可及性差，無力承擔醫(yī)療費用，“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現(xiàn)象時有發(fā)生［1］。然而醫(yī)院救助行為又導(dǎo)致巨額欠費，醫(yī)生們常常會陷入為醫(yī)者的良知、救助的道義責任和醫(yī)療欠費的夾縫中，從而不自覺地出現(xiàn)瞻前顧后的現(xiàn)象［2］?？梢姀恼麄€社會的角度出發(fā)，貧困人口的醫(yī)療救助問題會對社會和諧穩(wěn)定產(chǎn)生重大影響。為此，深圳市寶安區(qū)出臺了《關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)危重患兒專項救助項目實施方案的通知》，每年區(qū)財政安排專項救助經(jīng)費300 萬元，對全區(qū)17 家醫(yī)院(含民營醫(yī)院)的危重癥患兒(含棄嬰)開展醫(yī)療救助。

1 對象與方法

1.1 對象 2014 年寶安區(qū)17 家項目醫(yī)院救助的120 例危重患兒。救助對象的納入標準:①在未違反計劃生育有關(guān)規(guī)定和父母一方或兩方在我區(qū)居住并繳納社會保險費一年以上的前提下，具有下列情況之一者:低保家庭;生活困難的烈屬、現(xiàn)役軍人家屬;經(jīng)社區(qū)居委會調(diào)查其經(jīng)濟條件不足以完成危重病情治療的家庭。②并經(jīng)首診醫(yī)師評估病情為急危重癥者。

1.2 方法 用調(diào)查法對寶安區(qū)危重患兒醫(yī)療救助項目實施情況進行監(jiān)測與評估。通過病案系統(tǒng)導(dǎo)出并分析救助患兒及2013年全區(qū)危重患兒病歷資料，導(dǎo)出設(shè)置為:復(fù)核檔案D 類(急危重病例)，導(dǎo)出信息主要包括患兒一般人口學資料、臨床診治和費用情況等。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用構(gòu)成比描述計數(shù)資料，采用百分位數(shù)描述不服從正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t 檢驗;應(yīng)用質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life years，QALYs)分析項目成本-效用。

2 結(jié) 果

2.1 救助對象一般情況 2014 年全區(qū)共救助5 歲以下危重患兒120 例(棄嬰25 例，非棄嬰95 例)，其中男73 例，女47 例;最小年齡為出生第1 天，最大年齡為1 歲;1 例壯族，1 例土家族，1例苗族，117 例漢族。120 例患兒共救助130 人次，其中6 例救助2 次，2 例救助3 次;另雙胎救助12 對。新生兒科救助102 人次，兒科救助28 人次;急診入院救助90 人次，門診入院救助19 人次，其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入救助21 人次。

2.2 救助對象的住院情況 130 人次救助中，最低住院天數(shù)為1 天，最高為180 天，每人次平均住院天數(shù)為(41.92 ±30.60)天，新生兒科救助患兒的住院天數(shù)高于兒科救助患兒，見表1。疾病診斷為早產(chǎn)或低出生體重共67 人次(占51.5%)、重癥肺炎20人次(占15.4%)、新生兒窒息12 人次(占9.2%)、膿毒血癥8人次(占6.2%)、新生兒肺透明膜病6 人次(占4.6%)、其它17人次(占13.1%)。離院方式為醫(yī)囑離院98 人次(占75.4%)、非醫(yī)囑離院21 人次(占16.2%)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院7 人次(占5.4%)、其它4 人次(占3.1%)。

2.3 救助對象的醫(yī)療費用及救助情況 130 人次救助患兒付款方式均為全自費，住院費用總額為728.59 萬元，項目救助總額為300 萬元，救助比例達到41.18%，見表2。

表1 不同組別間救助患兒的住院天數(shù)比較 (天)

表2 救助患兒的醫(yī)療及救助費用分析 (元)

3 討 論

3.1 危重患兒救助項目的重要性及意義 醫(yī)療救助項目作為我國多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分，醫(yī)療救助是國家尊重保障人權(quán)的重要體現(xiàn)［4］。可以緩解貧困人群因經(jīng)濟能力而無法獲得基本醫(yī)療服務(wù)的困難，防止“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現(xiàn)象的發(fā)生。再者，醫(yī)療救助項目的建立和良好運行，對樹立公立醫(yī)院的良好公益形象有更直接的促進作用［5］。深圳市寶安區(qū)是流動人口聚集的城區(qū)，確實還存著許多貧困人群和弱勢群體，他們沒有完善的社會保障，支付能力比較低或十分有限，在疾病發(fā)生時渴望得到及時的救助。在此背景下，寶安區(qū)危重患兒救助項目(簡稱:項目，下同)被列為寶安區(qū)2014 年民生實事項目之一，切合了部分貧困患者和弱勢群體謀求救助的需要。

3.2 危重患兒救助項目的實施情況 首先，項目的實施體現(xiàn)了醫(yī)療救助“緊迫性”的特點。醫(yī)療救助對象必須是生命和健康正在遭受嚴重威脅，但因經(jīng)濟或其它原因無力獲得基本治療，如果不及時進行醫(yī)療救助，生命健康將會遭受進一步的損害［6］。但當前民政部門或社會組織實施的醫(yī)療救助，多數(shù)采取先結(jié)算再申請的救助模式，對救助的界入存在時間滯后性，而且救助經(jīng)費直接受益人是患者或家屬，無法及時調(diào)和醫(yī)療欠費和積極救治之間的沖突。本項目主要特點是患兒入院時即可評估病情和支付能力，多數(shù)可在治療過程中完成救助申請，住院結(jié)算僅憑經(jīng)費三聯(lián)單直接給予費用減免。而且項目救助比例高達41.18%，可以顯著降低貧困人群和弱勢群體醫(yī)療衛(wèi)生支出。有助于調(diào)動家屬及醫(yī)生治療的積極性和主觀能動性。

其次，本項目有別于民政部門或社會組織實施的醫(yī)療救助基金直接用于需方補償?shù)哪Ｊ?，而采用由區(qū)財政按季將項目經(jīng)費撥付各項目醫(yī)院的模式。規(guī)避了醫(yī)院對醫(yī)療欠費追債的風險，并一定程度上可以彌補公立醫(yī)院運行費用的虧空。而且項目將棄嬰的治療納入救助范圍，進一步緩和了醫(yī)療機構(gòu)救助的道義責任和醫(yī)療欠費的矛盾，減少了醫(yī)生們遇到困難患者需要救治時的顧慮。

再次，本項目的實施取得了良好的社會經(jīng)濟效應(yīng)。任何一個嬰幼兒的死亡，對家人及社會來說都是一個沉重的悲劇。嬰兒死亡率是反映一個國家和民族的居民健康水平和社會經(jīng)濟發(fā)展水平的重要指標，特別是婦幼保健工作水平的重要指標。通過項目的實施潛在避免危重患兒死亡4 例，進一步降低了我區(qū)嬰兒死亡率。而平均挽救每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本為3.65萬元，遠低于2012 年深圳市人均生產(chǎn)總值12.32 萬元/人［3］。因而從整個社會的角度出發(fā)，本項目的實施增強了貧困人群健康保障和生存發(fā)展能力，對社會和諧穩(wěn)定產(chǎn)生重大影響。

3.3 不足之處和建議 本項目運作模式為政府主導(dǎo)下的財政支持，項目沒有為合法捐助搭建慈善救助平臺。只有通過政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助與社會慈善力量銜接，建立制度化、可持續(xù)的慈善救助模式，才能最終建立以政府醫(yī)療救助為主體，慈善醫(yī)療救助為補充的功能互補的醫(yī)療救助體系［7］。部分項目醫(yī)院對項目經(jīng)費管理上還存在一定誤解，仍要求患兒家屬自行籌資先期墊付，無法完全體現(xiàn)醫(yī)療救助的及時性。如何加強各項目醫(yī)院的宣傳、溝通、信任和執(zhí)行需要我們進一步的努力。如何識別非救助人群中需要醫(yī)療求助的對象，仍是項目實施中難于解決的問題。只有建立救助對象識別機制，完善和規(guī)范收入和財產(chǎn)評估標準［8］，才能“動態(tài)性”評估患兒家庭在災(zāi)難性衛(wèi)生支出時，是否會發(fā)生因病致貧或返貧。

［1］ 余臻崢. 國外典型國家醫(yī)療救助制度經(jīng)驗及其借鑒［J］. 現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2010(19):97 -98.

［2］ 沈崇德. 公立醫(yī)院醫(yī)療慈善救助基金的設(shè)立［J］. 中國醫(yī)院管理，2008，28(03):14 -16.

［3］ 深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會. 2012 深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］. 深圳:深圳報業(yè)集團出版社，2013.

［4］ 時正新. 中國的醫(yī)療救助及其發(fā)展對策［J］. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2002(11):5 -11.

［5］ 詹燕玲. 談公立醫(yī)院醫(yī)療慈善救助基金的建立和財務(wù)監(jiān)督管理［J］. 合作經(jīng)濟與科技，2014(02):84 -85.

［6］ 李海軍. 醫(yī)療救助大趨勢［J］. 經(jīng)營與管理，2014(04):21-23.

［7］ 李婷婷，顧雪非，周曉爽，等. 慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的銜接模式及效果分析-以神華愛心行動為例［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014(09):13 -16.

［8］ 王 麗，王高玲，湯少梁，等. 對城市貧困人口醫(yī)療救助管理機制的思考［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(01):8 -9.