汪靈芝 廖 敏 賴永東 何榮芝

引言

產(chǎn)后出血是圍術(shù)期孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)中常常會應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防和治療由于宮縮乏力所引起的出血［1］。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式多采用椎管內(nèi)麻醉，由于卡前列素氨丁三醇應(yīng)用后不僅作用于子宮平滑肌，還可刺激胃腸道，支氣管，心血管平滑肌等，引起血流動力學(xué)和患者胸腹痛頭痛等不良反應(yīng)［2］，這無疑對以患者舒適醫(yī)療為目標(biāo)的圍術(shù)期麻醉管理具有挑戰(zhàn)。右美托咪定是一種高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，抑制交感神經(jīng)興奮，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)，臨床麻醉中常常應(yīng)用右美托咪定作為全麻和椎管內(nèi)麻醉的輔助藥物［3］。本研究擬通過觀察和比較不同劑量右美托米定預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的療效為剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床麻醉管理提供一定的理論指導(dǎo)，為右美托米定作為輔助藥物應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者90 例，ASA Ⅰ～Ⅱ，一般情況見表1。術(shù)前無心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無凝血功能異常。妊娠期合并有糖尿病或者高血壓史者均排除。手術(shù)均在同一時間段進(jìn)行。

1.2 麻醉方法 所有剖宮產(chǎn)孕婦均選擇L2 ～L3 椎間隙行硬膜外腔麻醉，置管順利后推注2%利多卡因3 ml 試驗量，觀察無出現(xiàn)腰麻后，1%羅哌卡因8 ml 硬膜外腔注入，平面控制在T6 以下。選擇在手術(shù)進(jìn)行中給予卡前列素氨丁三醇即刻給予右美托咪定泵注。采用數(shù)字表法隨機(jī)均分為3 組，低劑量右美托咪定組予以1 μg/kg 泵注10 min 后以0.3 μg·kg/h 持續(xù)靜脈泵注，高劑量右美托咪定組予以1 μg/kg 泵注10 min 后0.6 μg/(kg·h)維持。對照組泵注0.9%生理鹽水。

1.3 麻醉監(jiān)測 監(jiān)測3 組產(chǎn)婦手術(shù)總時間、術(shù)中輸入量、術(shù)畢出血量;監(jiān)測產(chǎn)婦麻醉前(T0)，手術(shù)開始前(T1)，使用縮宮素10 min(T2)、及術(shù)畢(T3)的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度(sPO2)，記錄惡心、嘔吐、面部潮紅、胸腹痛及頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率，并記錄三組患者術(shù)畢RAYSAY 鎮(zhèn)靜評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13. 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析，不同時間點血壓、心率、呼吸及SPO2 比較采用重復(fù)測量方差分析。以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各組一般情況及手術(shù)情況比較

各實驗組比較，一般情況和術(shù)中情況無統(tǒng)計學(xué)差異(p ＞0.05)。見表1。

表1 各組一般情況及手術(shù)情況比較 (±s)

表1 各組一般情況及手術(shù)情況比較 (±s)

組別 ASA 分級(Ⅰ-Ⅱ)(例)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)手術(shù)總時間術(shù)中入液量(ml)術(shù)畢出血量(ml)對照組 13/17 30.8 ±4.9 159.0 ±4.1 70.7 ±5.3 38.5 ±1.5 5 5.3 ±4.7 1 055 ±197 283 ±43右美(LD) 14/16 30.8 ±3.6 161.4 ±5.2 68.5 ±6.8 38.1 ±0.8 57.3 ±3.9 1 031 ±173 279 ±31右美(HD) 16/14 30.7 ±4.2 160.0 ±3.8 66.3 ±7.4 38.9 ±1.4 5 6.7 ±5.6 1 076 ±185 288 ±30

2.2 各組不同時間點的生命體征變化和RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分比較

三組患者注射卡前列素氨丁三醇前后呼吸、SpO2、RAMSAY評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在對照組，T2 時心率和平均動脈壓上升明顯，差異與T0 時間點有統(tǒng)計學(xué)意義。表明注射卡前列素氨丁三醇后能夠引起血流動力學(xué)的變化。而在低劑量右美托米啶和高劑量右美托米啶組，T2 時間點與T0 時間點相比，心率和平均動脈壓的變化無統(tǒng)計學(xué)意義;在T2 時間點和T3 時間點，與對照組相比，低劑量和高劑量右美托米啶組的心率和平均動脈壓明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時還發(fā)現(xiàn)，低劑量和高劑量右美托米啶組相比，在各時間點的心率、呼吸、SpO2、平均動脈壓和RAMSAY 評分都無統(tǒng)計學(xué)差異。這表明，應(yīng)用右美托米啶能夠?qū)π穆屎脱獕河杏绊?，而對患者呼吸、SpO2和鎮(zhèn)靜水平無影響，且高劑量組和低劑量組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各組注射卡前列素氨丁三醇前后不同時間點生命體征變化和RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分

2.3 組間不良反應(yīng)的發(fā)生率比較

低劑量右美托米啶組較對照組惡心、嘔吐和頭痛發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05);高劑量右美托咪定組無惡心、嘔吐發(fā)生，與對照組和低劑量組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;高劑量組面部潮紅和胸腹痛頭痛發(fā)生率都明顯下降，與對照組和低劑量組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

產(chǎn)后出血一直以來是產(chǎn)科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在中國，產(chǎn)后出血所引起的死亡率占據(jù)圍術(shù)期產(chǎn)婦死亡率的50%。催產(chǎn)素是應(yīng)用最為廣泛地抑制產(chǎn)后出血的子宮收縮藥，但由于其半衰期短臨床所需劑量增大所帶來的毒副作用限制其應(yīng)用?？ㄇ傲兴匕倍∪际呛刑烊磺傲邢偎谾2α 的(15S)-15 甲基衍生物。通過增加胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮從而增加子宮收縮頻率和幅度［4-5］，研究表明，卡前列素氨丁三醇針對由于宮縮乏力所引起的產(chǎn)后持續(xù)出血，其有效性達(dá)到85 ～96%。其肌內(nèi)注射后即達(dá)到峰值，作用時間可持續(xù)一，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血，且其效果明顯優(yōu)于催產(chǎn)素。研究還表明，卡前列素氨丁三醇應(yīng)用后不僅作用于子宮平滑肌，還可刺激胃腸道，支氣管，心血管平滑肌等，從而引起惡心、嘔吐、胃痛及胸悶、胸痛、血壓升高等前列腺素樣的副作用［1，6］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)中注射卡前列素氨丁三醇后，患者的收縮壓，舒張壓都比注射前明顯升高，并且出現(xiàn)了惡心嘔吐和胸腹痛，有些患者還表現(xiàn)出頭痛的癥狀，其發(fā)生率與他人的報道結(jié)果相近。

右美托咪定是一種相對選擇性的a2 -腎上腺素受體激動劑，為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可呈劑量依賴性抑制交感神經(jīng)興奮，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)，且無呼吸抑制和成癮性，廣泛應(yīng)用于全麻和椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中維持鎮(zhèn)靜［7-8］。研究表明，右美托咪定的作用機(jī)制是多方面的:通過作用于脊髓突觸前膜與突觸后膜上的α2AR，抑制腎上腺素的釋放，并使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)，脊髓上位水平使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素通路突觸前膜去極化，同時α2 受體激動劑使背根神經(jīng)通路中P 物質(zhì)釋放減少，抑制疼痛程度［9］。右美托咪定的鎮(zhèn)靜機(jī)理可能與其對［10］不同負(fù)荷劑量和維持量的右美托咪定能引起血流動力學(xué)和鎮(zhèn)靜程度的變化，隨給藥劑量的增加，血流動力學(xué)變化加劇，將導(dǎo)致低血壓或者慢心率的出現(xiàn)。本研究中顯示與對照組相比，低劑量和高劑量右美托米啶組的心率和平均動脈壓在注射卡前列素氨丁三醇后明顯下降，但未達(dá)到臨床需要緊急處理的危險臨界值。

本研究結(jié)果顯示在注射卡前列素氨丁三醇的同時給予右美托米定能夠顯著降低卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)，減少患者的惡心嘔吐及胸腹痛頭痛的發(fā)生率，且0.6 μg/(kg·h)組明顯優(yōu)于0.3 μg/(kg·h)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。0.6 μg/(kg·h)右美托米定組在誘導(dǎo)劑量后T2，T3 時間點出現(xiàn)了Spo2 的輕微下降，仍處于相對安全范圍(95%以上)，但Ramsay 評分無統(tǒng)計學(xué)差異，這些結(jié)果說明繼續(xù)增加右美托米定的劑量有可能增加術(shù)中風(fēng)險。臨床上處理相對嚴(yán)重的卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)時，高劑量的右美托米定具有一定優(yōu)勢但同時帶來風(fēng)險，應(yīng)用時需要實時檢測患者的血流動力學(xué)變化和脈搏血氧飽和度。

右美托咪定緩解惡心、嘔吐、胸腹痛及面部潮紅等不良反應(yīng)可能與其抗交感作用及舒張肺部和外周小血管有關(guān)，從而緩解胃腸道平滑肌和心肺血管收縮減輕胃腸道平滑肌及血管的痙攣［11-12］。右美托咪定的清除半衰期為2 h，小劑量應(yīng)用對產(chǎn)后哺乳影響甚微。本研究結(jié)果證實應(yīng)用右美托咪定能夠有效緩解剖宮產(chǎn)手術(shù)中注射卡前列素氨丁三醇帶來的各種不良反應(yīng)，0.6 μg/(kg·h)的維持劑量效果更佳，這對臨床產(chǎn)科麻醉管理有一定指導(dǎo)意義。

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