王茂生 匡 莉 丁新林 亓玉臺(tái)

廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)思想政治工作研究會(huì)、中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)和縣級(jí)醫(yī)院等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的知名專(zhuān)家為核心為核心組成的研究團(tuán)隊(duì)，共同開(kāi)展的《基于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院“大病不出縣”“四優(yōu)一平”運(yùn)行機(jī)制實(shí)證研究》，獲得了2015 年廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室醫(yī)改重點(diǎn)決策咨詢(xún)研究項(xiàng)目。研究團(tuán)隊(duì)課題組分別對(duì)全省58 家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了資料查閱和問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣域的高州、普寧、徐聞、連南等11 家有代表性的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，召開(kāi)多輪專(zhuān)家訪談會(huì)，得出結(jié)論:縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是一項(xiàng)十分重要、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。能否快速提升縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)能力是實(shí)現(xiàn)90%大病不出縣改革目標(biāo)的主要瓶頸。按照政府主導(dǎo)、部門(mén)擔(dān)責(zé)、醫(yī)院主體、先重后輕、早出實(shí)效的原則，實(shí)行創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)性改革是深化醫(yī)改的有效方法。［1］

1 提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力主要成效問(wèn)題與啟示

1.1 主要成效

1.1.1 創(chuàng)新性發(fā)揮政府的領(lǐng)導(dǎo)作用和市場(chǎng)機(jī)制作用。一是率先在全國(guó)從全省病例首頁(yè)統(tǒng)計(jì)總結(jié)為提煉出我省縣域醫(yī)療服務(wù)能力及發(fā)展情況，為實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”改革目標(biāo)提供了科學(xué)數(shù)據(jù);二是創(chuàng)新性探索出解決“大病不出縣”的改革思路，4 月8 日省衛(wèi)生計(jì)生委組織41 家大型公立醫(yī)院與58 家縣級(jí)醫(yī)院簽訂提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的幫扶合同，5 月25 日～29 日又組織了58家縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班;三是及時(shí)推廣了徐聞縣“縣鎮(zhèn)村醫(yī)療一體化”服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用政府主導(dǎo)改革和市場(chǎng)機(jī)制的作用，整合提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.1.2 具有自主創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)性提升醫(yī)療服務(wù)能力的縣級(jí)醫(yī)院改革成效顯著。目前全省已經(jīng)有高州、連州、臺(tái)山等自主發(fā)展的醫(yī)院提前實(shí)現(xiàn)90%“大病不出縣”的改革目標(biāo);高州、普寧、羅定三個(gè)縣級(jí)市人民醫(yī)院已經(jīng)被評(píng)審為三甲醫(yī)院;在縣域內(nèi)住院人數(shù)達(dá)到70%以上的縣市有45 個(gè)，達(dá)到62%以上的縣市56 個(gè)，只要改革思路對(duì)頭，舉措得力，具有基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的潛力。

1.2 主要問(wèn)題

制約縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力瓶頸就是人才匱乏;有的地區(qū)黨政部門(mén)改革動(dòng)力不足，少數(shù)地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院認(rèn)為改革就是花錢(qián)，“等靠要”的想法明顯;經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政普遍比較緊張，難以補(bǔ)償醫(yī)院藥品零差價(jià)經(jīng)濟(jì)虧損缺口;［2］衛(wèi)生院改一類(lèi)事業(yè)單位吃大鍋飯的現(xiàn)象比較普遍;極少數(shù)邊遠(yuǎn)、散、小，離地市級(jí)醫(yī)院又近的縣級(jí)醫(yī)院覆蓋人口數(shù)量少，不具備解決“大病不出縣”的服務(wù)人口數(shù)量與服務(wù)能力。［3］

1.3 幾點(diǎn)啟示

1.3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的政策保障、組織保障、制度保障和經(jīng)濟(jì)保障。在一項(xiàng)全省縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)/書(shū)記調(diào)查問(wèn)卷中(發(fā)出問(wèn)卷40 份，回收40 份)，在領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)/書(shū)記們最希望得到的政策類(lèi)型有班子建設(shè)自主權(quán)、人事權(quán)等十一項(xiàng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，46%希望得到人事權(quán)的大力支持，如圖1。

圖1

1.3.2 落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)改革責(zé)任和市場(chǎng)激勵(lì)作用，把有限的資金投入到改革的刀刃上，能有效發(fā)揮政府投資的邊際效應(yīng)，激發(fā)員工的活力，加快實(shí)現(xiàn)大病不出縣的改革進(jìn)程。在一項(xiàng)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)/書(shū)記調(diào)查問(wèn)卷中(發(fā)出問(wèn)卷40 份，回收40 份)，假設(shè)按照大病不出縣目標(biāo)，醫(yī)院的資金投入主要用于7 大類(lèi)方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，35%用于儀器設(shè)備購(gòu)買(mǎi)，33%用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如圖2。

圖2

1.3.3 是改革醫(yī)保支付制度和政府績(jī)效考評(píng)補(bǔ)償制度，能夠保持大病不出縣新常態(tài)的良好格局。同樣，在一項(xiàng)全省縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)/書(shū)記調(diào)查問(wèn)卷中(發(fā)出問(wèn)卷40 份，回收40 份)，縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)/書(shū)記們對(duì)于其他政策的重要性進(jìn)行了評(píng)測(cè)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%院長(zhǎng)/書(shū)記認(rèn)為醫(yī)保政策極為重要，如圖3。

圖3

2 可行性實(shí)施意見(jiàn)

2.1 明確二個(gè)概念

2.1.1 明確大病與大病不出縣的概念 什么是大病呢?目前還沒(méi)有一個(gè)很明確的定義。2012 年9 月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6 部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在解釋這份文件時(shí)指出，我國(guó)的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即:一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%。［4］如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。從醫(yī)保支付的視角看，國(guó)家醫(yī)保部門(mén)確定大病名目標(biāo)準(zhǔn)，共22 個(gè)病種。從醫(yī)學(xué)技術(shù)視角看，是以疾病損害人體健康程度和技術(shù)難度、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)度為標(biāo)準(zhǔn)，與我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的疾病為大病。

匯聚上述觀點(diǎn)精華，大病的概念應(yīng)當(dāng)是:符合我國(guó)醫(yī)保政策疾病名目，嚴(yán)重?fù)p害人體健康，影響患者的正常工作生活，且花費(fèi)大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%的疾病為大病。

2.1.2 明確大病不出縣的概念 何謂大病不出縣呢?據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014 年8 月聯(lián)合下發(fā)的《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案》文件要求，通過(guò)建設(shè)、培訓(xùn)、支援等方式，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院(含縣醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)專(zhuān)科為核心的能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化，醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到要求，能夠承擔(dān)縣域居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診的任務(wù)，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

從省衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)解讀中可以看出，對(duì)超過(guò)1 萬(wàn)異地治療的23 個(gè)病種中遴選出本縣域疾病發(fā)生率多的病種，加強(qiáng)對(duì)這些病種的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，可快速減少異地就醫(yī)的比例，是解決90%大病不出縣的有效手段。

2.2 合理選擇適宜本區(qū)域的主要運(yùn)行模式

2.2.1 自主型運(yùn)行模式 醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行創(chuàng)新性驅(qū)動(dòng)探索，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力。對(duì)那些已經(jīng)提前實(shí)現(xiàn)大病不出縣的醫(yī)院以及已經(jīng)成功創(chuàng)建三甲的縣級(jí)醫(yī)院主要應(yīng)用這種模式，政府只要為這類(lèi)醫(yī)院進(jìn)一步增添改革動(dòng)力，就能取得明顯的改革成效。

2.2.2 主導(dǎo)型運(yùn)行模式 政府主導(dǎo)性整合縣鎮(zhèn)村一體化管理體制和運(yùn)行機(jī)制，能夠全面提升縣域醫(yī)療體系的服務(wù)能力。該模式成功地探索出了提升縣域醫(yī)療整體服務(wù)質(zhì)量驅(qū)動(dòng)性改革的新路子，適用于全省縣級(jí)醫(yī)院的深化改革。［5］

2.2.3 托管型運(yùn)行模式 政府指令性組織上級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院人財(cái)物進(jìn)行全面幫扶管理，能夠使其短平快地提升服務(wù)能力。該模式屬于幫扶方式中全面幫扶類(lèi)型，適用于部分縣域內(nèi)住院病人不到70%的較弱的縣級(jí)醫(yī)院、少數(shù)住院病人在80%以上但又未實(shí)現(xiàn)大病不出縣的醫(yī)院。

2.3 建立完善實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的四個(gè)運(yùn)行機(jī)制

一是突破人才匱乏瓶頸，建立良性用人機(jī)制;二是調(diào)動(dòng)員工積極性，完善適度向醫(yī)療一線、向風(fēng)險(xiǎn)崗位、向技術(shù)骨干傾斜的全員績(jī)效考評(píng)分配激勵(lì)機(jī)制;三是增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力，根據(jù)近三年縣外轉(zhuǎn)出率靠前的5 ～10 個(gè)病種，選擇并建立需要重點(diǎn)加強(qiáng)的科室、技術(shù)和人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制;四是激發(fā)醫(yī)院運(yùn)行活力，建立基藥比例高、藥品收入比例低、運(yùn)行成本低，服務(wù)質(zhì)量效率高的優(yōu)質(zhì)高效低耗運(yùn)行機(jī)制。［6］

2.4 建立持續(xù)增強(qiáng)大病不出縣改革實(shí)效的“四優(yōu)一平”評(píng)價(jià)體系

從“醫(yī)德優(yōu)、技術(shù)優(yōu)、服務(wù)優(yōu)、機(jī)制優(yōu)、收費(fèi)平”5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，通過(guò)多次調(diào)查問(wèn)卷、實(shí)地調(diào)研、院長(zhǎng)訪談、專(zhuān)家咨詢(xún)等方法，按照實(shí)用性強(qiáng)、實(shí)操性強(qiáng)、實(shí)效性強(qiáng)的原則，制定出2、3 級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立能夠持續(xù)擴(kuò)大大病不出縣改革成果的“四優(yōu)一平”評(píng)價(jià)體系。

2.5 2017 年基本實(shí)現(xiàn)90%大病不出縣的改革目標(biāo)

5 月8 日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》進(jìn)一步明確，要落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。所以要實(shí)現(xiàn)大病不出縣的醫(yī)改目標(biāo)，必須創(chuàng)新性發(fā)揮政府的主觀能動(dòng)性和領(lǐng)導(dǎo)作用，根據(jù)醫(yī)院自身情況和周?chē)赜蚯闆r，選定適合自身發(fā)展的改革模式，建立完善“四優(yōu)一平”的運(yùn)行機(jī)制并加強(qiáng)對(duì)“四優(yōu)一平”運(yùn)行機(jī)制的考核，到2017 年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

3 保證實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的政策建議

3.1 從全面深化改革的高度，實(shí)行“一把手”工程，加強(qiáng)對(duì)“大病不出縣”改革目標(biāo)的組織領(lǐng)導(dǎo):①成立以市縣級(jí)黨委書(shū)記為組長(zhǎng)、市長(zhǎng)縣長(zhǎng)為常務(wù)副組長(zhǎng)，衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保、物價(jià)、醫(yī)保、發(fā)改等部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)參加的市縣兩級(jí)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，使實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的改革目標(biāo)真正成為“一把手”工程;②選好用好縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)全面考評(píng)，對(duì)改革中極少數(shù)既無(wú)改革思路，又無(wú)管理業(yè)績(jī)，只有“等、靠、要”觀念的院長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整，選用改革理念好，改革思路清，工作有魄力，有正確價(jià)值觀、能踐行“三嚴(yán)三實(shí)”的人才擔(dān)任院長(zhǎng);③確定總體改革方案:選用適宜本地改革的一種或多種運(yùn)行模式(自主型、主導(dǎo)型、托管型);督導(dǎo)建立完善鑄魂育人、提升服務(wù)能力、激勵(lì)上進(jìn)、合理控費(fèi)四個(gè)運(yùn)行機(jī)制;推行操作性強(qiáng)“四優(yōu)一平”考核評(píng)價(jià)指標(biāo);實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)。省委省政府將其列入考核各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子政績(jī)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3.2 制定調(diào)整完善有利于實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的三項(xiàng)政策

3.2.1 制定人力資源管理改革的政策。由市縣黨委和政府出臺(tái)有利于引進(jìn)、留住、激勵(lì)人才的文件;實(shí)行編制備案制或取消編制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;深化法人治理結(jié)構(gòu)改革，給予縣級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)真正的人財(cái)物管理權(quán)。

3.2.2 改革醫(yī)保支付方式。在問(wèn)卷調(diào)查中，院長(zhǎng)們普遍認(rèn)為極為重要的是醫(yī)保政策。湛江市社保局和衛(wèi)計(jì)局領(lǐng)導(dǎo)共同研究如何管好、用好醫(yī)保資金，形成“兩醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的良好格局。經(jīng)初步測(cè)算，醫(yī)保部門(mén)對(duì)同病種在縣級(jí)醫(yī)院支付的金額比縣域外省級(jí)醫(yī)院約少開(kāi)支30% ～40%。對(duì)此，為鼓勵(lì)縣級(jí)公立醫(yī)院不斷自主提升服務(wù)能力，縣級(jí)公立醫(yī)院可分四類(lèi)，運(yùn)用不同政策進(jìn)行激勵(lì):一是超大型三甲公立縣級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格可按縣級(jí)二甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和省級(jí)三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的平均值收費(fèi)，醫(yī)保部門(mén)可按縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例和省級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例的中間值進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。［7］這樣，既可體現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院的地域服務(wù)特點(diǎn)，又可體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，更能激勵(lì)各類(lèi)縣級(jí)醫(yī)院不斷自覺(jué)提升服務(wù)能力。二是基本能勝任大病不出縣改革目標(biāo)的縣域二級(jí)公立醫(yī)院，只要政府在運(yùn)行模式、運(yùn)行機(jī)制、評(píng)價(jià)方法推進(jìn)得力，激勵(lì)到位，就可以實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。三是管理能力弱服務(wù)能力弱，完全不能解決大病不出縣改革困難的縣級(jí)公立醫(yī)院，經(jīng)組織考核不勝任繼續(xù)在領(lǐng)導(dǎo)崗位工作的主要領(lǐng)導(dǎo)以及領(lǐng)導(dǎo)班子成員必須進(jìn)行調(diào)整，并大力推進(jìn)運(yùn)行模式、運(yùn)行機(jī)制的改革與評(píng)價(jià)工作。四是邊遠(yuǎn)散小以及坐落在地市級(jí)醫(yī)院附近弱小的縣級(jí)公立醫(yī)院，這類(lèi)醫(yī)院通常服務(wù)人口在20 萬(wàn)以?xún)?nèi)，群眾到附近縣、地級(jí)市醫(yī)院看病車(chē)程在半小時(shí)以?xún)?nèi)，床位在150 張以?xún)?nèi)，為避免財(cái)政投入和人力資源投入的浪費(fèi)，可根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院所需完成公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)完成的工作量，重新編配精簡(jiǎn)高效的人員編制，縣級(jí)醫(yī)院可按二類(lèi)事業(yè)單位工資發(fā)放額度和一類(lèi)事業(yè)單位工作發(fā)放額度的中間值，經(jīng)考核分別按優(yōu)秀100%、良好80%、及格60%、不合格40%比例的金額發(fā)放，做到不養(yǎng)懶人、不養(yǎng)閑人。

3.2.3 改革衛(wèi)生院按一類(lèi)事業(yè)單位發(fā)放工資所出現(xiàn)新一輪大鍋飯的弊端。［8］衛(wèi)生院工資采取“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的方法，工資分為三個(gè)部分:一是基本工資，占政府補(bǔ)償工資 的40%，余下60%和醫(yī)療服務(wù)的收入結(jié)余部分，經(jīng)以公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)考評(píng)，分別按優(yōu)秀100%、良好80%、合格60%、不及格的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。徹底打破新形勢(shì)下干好干壞一個(gè)樣的大鍋飯狀況。

3.3 最大限度地發(fā)揮政府有限財(cái)政支持的經(jīng)濟(jì)投入效應(yīng)

鑒于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政基本是吃飯財(cái)政，一方面，中央和省政府一些財(cái)政支持要求貧困地區(qū)政府配套支持的項(xiàng)目，可酌情減免當(dāng)?shù)卣枧涮字С值慕?jīng)費(fèi)。另一方面，為持續(xù)有力地提升經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，采用以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方法，從2015 ～2018 年，省政府財(cái)政每年撥出1.3 億元經(jīng)費(fèi)，用于作為實(shí)現(xiàn)大病不出縣改革目標(biāo)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。其中，5 000萬(wàn)用于對(duì)提升服務(wù)能力明顯，提高大病不出縣成效明顯醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)，5 000萬(wàn)用于對(duì)被幫扶的經(jīng)濟(jì)十分困難醫(yī)院開(kāi)展提升醫(yī)療服務(wù)能力項(xiàng)目建設(shè)，3 000萬(wàn)用于對(duì)幫扶醫(yī)院幫扶成效明顯的獎(jiǎng)勵(lì)性開(kāi)支。

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