陳麗斐 程玉坤 鄭曉丹 駱惠芬

護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄［1］。隨著社會的發(fā)展，國民素質(zhì)及生活水平的提高，患者的健康意識、維權(quán)意識、法律意識日益增強(qiáng)，各地醫(yī)患糾紛也逐年增加，沖突不斷升級［2］。品管圈(quality control circle，QCC)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運作方式，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中［3］。本病區(qū)在2014 年1 月份成立了品質(zhì)管理小組，應(yīng)用PDCA 循環(huán)與QCC 管理工具，實施質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理文書書寫合格率，取得了滿意效果，總結(jié)如下。

1 方法

1.1 成立QCC 小組

1.1.1 科室于2014 年1 月6 日由6 名護(hù)理人員成立品管圈，包括1 名圈長和5 名圈員，其中主管護(hù)師1 名，護(hù)師5名，本科學(xué)歷1 名，大專學(xué)歷5 名，通過自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出護(hù)士長擔(dān)任圈長，科護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。通過QQ、微信、早會等方式，發(fā)動全科護(hù)士共同參與。選定“文書圈”為圈名，寓意:提高文書書寫質(zhì)量是我們共同的目標(biāo)。

1.2 選定主題

1.2.1 召開小組會議，收集全體護(hù)士意見，運用頭腦風(fēng)暴，列出7 個主題，見表1，圈員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面對各主題進(jìn)行評估，每項按100 分進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)最高分(82 分)為本次品管圈活動主題，選定:“提高護(hù)士文書書寫合格率”為開展項目。

1.2.2 科室將2013 年12 月存在的護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，最終將缺陷最高的文書書寫選為今次的主題，上報護(hù)理部審批，通過后立即展開活動，見圖1。

圖1

1.3 現(xiàn)狀把握，找出問題

1.3.1 選取2013 年12 月1 日～2013 年12 月31 日共54 份護(hù)理病歷進(jìn)行查閱，將護(hù)理病歷中存在的問題記錄在《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本》上，經(jīng)統(tǒng)計，2013 年12 月護(hù)理文書書寫產(chǎn)生的缺陷共82 條。

1.3.2 原因分析

將2013 年12 月82 條護(hù)理文書書寫缺陷的原因繪制成魚骨圖，把護(hù)理文書書寫合格率低中的人、法、物、環(huán)四方面進(jìn)行了特性要因分析，結(jié)果見圖2。

圖2

1.3.2.1 人員因素 ①護(hù)理專業(yè)知識欠缺，導(dǎo)致缺乏專科性的病情觀察和記錄;②年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗不足，理論與實際聯(lián)系欠佳;③未注冊護(hù)士的書寫未經(jīng)注冊護(hù)士及時審閱修改與簽名;④工作缺乏責(zé)任心、不嚴(yán)謹(jǐn)，不能細(xì)致認(rèn)真收集患者病史，抄襲醫(yī)生的記錄;⑤法律與風(fēng)險意識淡薄，記錄內(nèi)容缺乏客觀真實性、沒有充分認(rèn)識到護(hù)理文書在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中是舉證的重要資料;⑥醫(yī)護(hù)缺乏溝通，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致;⑦護(hù)士之間缺乏溝通，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性、完整性;⑧護(hù)患間缺乏溝通，導(dǎo)致實際病情與護(hù)理記錄不一致，與病人交談時缺乏針對性，以致不能掌握第一手資料。

1.3.2.2 機(jī)制因素 ①護(hù)理管理機(jī)制缺乏必要的激勵，護(hù)士的責(zé)任感和榮譽(yù)感不能有效的激發(fā);②書寫護(hù)理文件技能欠缺，護(hù)理文件沒有一個規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)去衡量，科與科之間，護(hù)士與護(hù)士之間都有差別。

1.3.2.3 環(huán)境因素 ①工作時間緊張，每天完成大量的基礎(chǔ)護(hù)理和技術(shù)操作治療，往往沒有足夠的時間坐下來慢慢斟酌護(hù)理記錄書寫語言的恰當(dāng)性;②科室對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的重視程度不夠，未重視對護(hù)理文書書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。

1.3.2.4 物品因素 (1)欠缺護(hù)理記錄書寫模板;(2)書寫用具不齊全。

1.4 設(shè)定目標(biāo)值

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×組員能力)

=(82 條÷54 份)-(82 條÷54 份×60%)

=1.52 -0.9(條/份)

=0.62(條/份)

1.5 實施階段

為了提高護(hù)理文書質(zhì)量，保證不合格的護(hù)理文書不出科、不入庫，從實際出發(fā)，制定了切實可行的對策并予實施。

1.5.1 人員方面

1.5.1.1 強(qiáng)化各級護(hù)理人員責(zé)任意識，履行各自應(yīng)盡的責(zé)任，認(rèn)真、及時、真實、完整的完成每一份護(hù)理記錄。

1.5.1.2 科室每周一、三、五晨會上組織護(hù)士5 ～10 分鐘的專業(yè)知識的培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)對常見疾病護(hù)理評估、病情觀察、治療要點、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。在臨床工作中，可通過護(hù)理查房、組織疑難或死亡病例討論、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房等形式加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行考核檢查。

1.5.1.3 組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，列舉醫(yī)療糾紛實例進(jìn)行講解、討論、分析，增強(qiáng)護(hù)士的法制觀念，提高相應(yīng)法規(guī)的認(rèn)知程度，使每位護(hù)士從思想上充分認(rèn)識到正確書寫護(hù)理文書，是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的有效文書。

1.5.1.4 規(guī)范文書交接班流程 強(qiáng)化交接班制度，接班者必須攜帶護(hù)理記錄進(jìn)行床邊交接，查看病歷→查看病人→實時記錄，通過邊查看護(hù)理記錄，邊查看病人，一方面能夠?qū)χ蛋嘧o(hù)士工作進(jìn)行評價，另一方面又能對患者病情、治療、護(hù)理情況進(jìn)一步了解，明確護(hù)理措施落實到位情況，保證護(hù)理記錄的連續(xù)性、完整性。

1.5.1.5 加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生、患者三方的溝通。實施醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，落實床邊工作制方式強(qiáng)化醫(yī)生及患者之間的關(guān)系。

1.5.2 機(jī)制方面

1.5.2.1 獎懲機(jī)制:制定與護(hù)理文書相關(guān)績效考核。每月公示護(hù)理文書合格率排名、護(hù)理文書質(zhì)控員考核結(jié)果排名，評比優(yōu)秀護(hù)理文書及優(yōu)秀護(hù)理文書質(zhì)控員，獎懲結(jié)合、提高護(hù)理文書質(zhì)量。通過對護(hù)士績效的實施，將護(hù)士的獎金直接與護(hù)士績效考核的成績掛鉤，極大地激發(fā)了護(hù)理人員對書寫好護(hù)理文書的榮譽(yù)感和責(zé)任心;

1.5.2.2 建立三級質(zhì)控體系:護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士，把質(zhì)控前移，做到每個護(hù)士自查，護(hù)士長每日抽查，科室質(zhì)控人員每周檢查，包括病情觀察的要點，護(hù)理措施的落實，護(hù)理程序的運用及護(hù)理病歷書寫，指導(dǎo)護(hù)士工作，每日將護(hù)理文書質(zhì)量檢查結(jié)果登記在《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記表》進(jìn)行反饋，讓護(hù)士及時知曉糾正書寫中產(chǎn)生的缺陷，達(dá)到及時修正以，提高護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)士書寫的能力。

1.5.3 環(huán)境方面

1.5.3.1 購置多功能床邊書寫記錄車:責(zé)任護(hù)士使用多功能床邊護(hù)理記錄車到患者床邊，與患者溝通交流、細(xì)心觀察、詢問病情，結(jié)合病情給予健康宣教，實時記錄觀察內(nèi)容及實施措施，縮短護(hù)理書寫時間，減少護(hù)士來回走動的頻次，縮短護(hù)理半徑，提高護(hù)理工作效率。

1.5.4 物品方面

1.5.4.1 編制本科護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》及科室實際情況，質(zhì)控小組制定出具有本?？铺攸c的護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理記錄模板，其中內(nèi)容包括:體溫單的輸入、首次護(hù)理記錄單的書寫、危重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單的書寫、?？谱o(hù)理單的書寫等，使護(hù)士在實際工作中有章可循，管理者評比時有據(jù)可依。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

以百分比形式表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過4 個月的實施，QCC 小組將科室2014 年3 月25 日～2014 年4 月25 日的所有護(hù)理文書進(jìn)行檢查，并將存在的問題登記在《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本》上。

2.2 有形效果

QCC 小組在4 月底將登記的問題進(jìn)行了統(tǒng)計分析，并將品管圈活動在提高護(hù)理文書書寫合格率中的應(yīng)用前后的效果情況進(jìn)行了對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 12. 12，p ＜0.01)，見表1。

表1 QCC 活動實施前后護(hù)理文書書寫缺陷率的比較

2.3 無形效果

實施品管圈活動前后，每名圈員就品管方法的運用、科研寫作能力、溝通能力、成就感、?？浦R水平、安全防范意識、發(fā)現(xiàn)問題能力7 個方面，按每項5、3、1 分進(jìn)行評分，計算平均分，活動前上述項目的平均分為1.86 分，活動后分別提高到5、3、3、5、3、5、3，平均分為3.86 分。所有指標(biāo)都有不同程度的提高。尤其是品管方法的運用和安全防范意識兩方面提高最明顯，見表2。

表2 活動前后圈員綜合素質(zhì)的比較

3 討論

3.1 護(hù)理文書是病人病情變化及其治療過程的客觀反映，其質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量管理的重點之一，護(hù)理文書因其具有提供醫(yī)療護(hù)理行為法律證據(jù)的效用而備受關(guān)注，護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。QCC 的開展有效提高了護(hù)理文書書寫合格率，缺陷率由活動前的1.52 條/份下降至活動后的0.60 條/份;護(hù)理文書書寫合格率還需不斷提高，通過查漏補(bǔ)缺持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)士的工作效率，減少醫(yī)療糾紛及差錯的發(fā)生，同時提升護(hù)理管理質(zhì)量和服務(wù)水平。

3.2 提升圈員管理工具的應(yīng)用和解決問題的能力，QCC 不僅僅是員工自主自發(fā)的活動，而且是一種自下而上、團(tuán)體合作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動［4］。在圈會上，成員腦激蕩、暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到了激發(fā)。通過此次活動，圈員學(xué)習(xí)和掌握了先進(jìn)的質(zhì)量測評工具:畫柏拉圖把握現(xiàn)狀，用魚骨圖解析問題原因，畫雷達(dá)圖對無形成果進(jìn)行評價等。因此，QCC 的開展有利于培養(yǎng)臨床護(hù)士的“問題意識”，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員獨立解決問題的能力［5］。

3.3 QCC 活動有助于促進(jìn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識的積極性和主動性，通過QCC 的開展，營造了科室良好的學(xué)習(xí)氛圍及書寫好護(hù)理文書的榮譽(yù)感和責(zé)任感。

3.4 品管圈活動作為實施護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種方法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，效果是令人滿意［6］。通過本次QCC 活動，規(guī)范了護(hù)理文書書寫的相關(guān)指引，強(qiáng)化了護(hù)士的書寫意識，讓護(hù)士能更清晰地認(rèn)知書寫的重點內(nèi)容，并有據(jù)可依，在很大程度上提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過開展品管圈活動，激發(fā)了護(hù)理人員參與意識，充分調(diào)動圈員積極性。品管圈活動開展后圈員QC 手法、溝通協(xié)調(diào)、發(fā)掘問題的能力大幅提高，創(chuàng)建愉快的工作環(huán)境，增強(qiáng)工作責(zé)任感，進(jìn)一步提高護(hù)理人員積極的工作態(tài)度以及解決問題的能力，提高患者滿意度、提高護(hù)理管理和服務(wù)水平等無形成果的同時，提高了重點護(hù)理問題的記錄合格率、措施落實后觀察記錄合格率、護(hù)理記錄內(nèi)容與病情相符性。

［1］ 陳偉菊，彭剛藝. 臨床護(hù)理文書規(guī)范［M］.廣東:廣東科技出版社，2009:1.

［2］ 王 勇，李志勤.淺析基層醫(yī)院醫(yī)患糾紛的原因及防范. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，7(14):100 -111.

［3］ 沈玲麗，馮素文，朱秀芳，等.品管圈對提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，i0(10):907 -909.

［4］ 張幸國，趙青成，里盈，等.品管圈在醫(yī)院藥學(xué)管理中的探索與實踐［J］.實用藥物與臨床，2009，12(4):233 -235.

［5］ 方桂珍.在護(hù)理人員中推行品管圈活動的探討［J］.護(hù)理研究，2008，22(4):1103 -1104

［6］ 黃 璐，熊永芳，朱立珍，等. 開展品管圈活動提高NICU 護(hù)理卡書寫質(zhì)量［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(7):55 -56.