裘雅玲 宋小玲 呂燕妮 魏筱華

用藥交待和用藥指導(dǎo)是藥劑人員工作的一個重要組成部分，是指藥劑人員在發(fā)藥工作中，用語言、文字或圖標(biāo)的形式，將所配發(fā)藥品的用法用量、禁忌及其注意事項明確告訴病人或其家屬的過程，能確保準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，促進(jìn)合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)，保證患者在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下正確服用藥品［1-2］。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑是實現(xiàn)對特殊人群和特殊藥品重點(diǎn)用藥交待的重要手段，能使患者用藥更加安全、有效和合理。而我院門診患者多，處方量大，藥師工作量大，每個患者接受用藥指導(dǎo)的平均時間少，不能全面地實現(xiàn)特殊用藥交待和指導(dǎo)。為優(yōu)化門診藥房發(fā)藥流程，增加特殊用藥交待和指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，我院引進(jìn)結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑和電子配藥指示系統(tǒng)，取得了較好的結(jié)果。

1 資料與方法

對我院門診藥房優(yōu)化前發(fā)藥流程進(jìn)行分析，設(shè)計優(yōu)化前發(fā)藥流程檢查表和患者滿意度調(diào)查表。優(yōu)化前發(fā)藥流程檢查表分別于繁忙、忙和相對較閑三個時間段填寫，共50 份。滿意度調(diào)查患者年齡在20 ～80 歲，調(diào)查人數(shù)為150 人。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，明確優(yōu)化前流程存在的主要問題，并通過魚骨圖分析問題出現(xiàn)可能的原因，找到低效流程，提出整改措施。優(yōu)化前發(fā)藥流程見圖1。優(yōu)化前藥品清單主要有藥名、藥品用法、藥品數(shù)量及價格等信息(見圖2)。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化前發(fā)藥流程和患者滿意度調(diào)查結(jié)果

優(yōu)化前發(fā)藥流程中，每名患者接受的平均用藥交待時間為1.78 s，而發(fā)藥藥師在電腦上找患者姓名的時間和發(fā)藥藥師找藥框的時間較長，分別為13.74 s 和111.24 s。打印清單時間和藥品調(diào)配時間也相對較長。優(yōu)化前發(fā)藥流程檢查表見表1。優(yōu)化前發(fā)藥流程患者滿意度為90.97%，其中等待取藥時間和用藥交待滿意度較低，分別為84% 和88.67%。優(yōu)化前發(fā)藥流程患者滿意度調(diào)查匯總表見表2。調(diào)研結(jié)果顯示，未全面實現(xiàn)特殊用藥交待及患者體驗較差是優(yōu)化前發(fā)藥流程存在的主要問題。

圖1 門診藥房優(yōu)化前發(fā)藥流程

2.2 未全面實現(xiàn)特殊用藥交待及患者體驗較差原因分析結(jié)果

未全面實現(xiàn)特殊用藥交待原因分析，低效流程主要有:①藥師口頭交待簡單，信息量少;②清單上只有簡單的用法用量;③藥框堆放高，找藥時間長;④電腦上列表中患者名字多，難找到相應(yīng)的患者，造成下屏?xí)r間長;⑤打印機(jī)速度慢且經(jīng)常卡紙。未全面實現(xiàn)用藥交待原因分析魚骨頭見圖3。

圖2 優(yōu)化前藥品清單

表1 優(yōu)化前發(fā)藥流程檢查表 (s)

表2 優(yōu)化前發(fā)藥流程患者滿意度調(diào)查匯總表 (%)

患者體驗較差原因分析，低效流程主要有:①用藥交待少，很少有特殊用藥交待;②偶有發(fā)錯藥的情況;③排隊取藥隊伍長;④容易排錯隊?；颊唧w驗較差原因分析魚骨圖見圖4。

圖3 未全面用藥交待原因分析魚骨圖

圖4 患者體驗較差原因分析魚骨圖

2.3 流程優(yōu)化方案

根據(jù)原因分析提出的主要低效流程，引進(jìn)電子配藥指示系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑。購進(jìn)電子顯示屏幕，與我院HIS 系統(tǒng)連接，實時顯示配藥情況，使患者更便捷的找到自己的取藥窗口，了解自己的排隊取藥時間，提升患者取藥體檢;引進(jìn)華康電子配藥指示系統(tǒng)，實現(xiàn)發(fā)藥藥師快速準(zhǔn)確找藥流程。電子掃描槍的應(yīng)用能快速下屏、下賬，提高藥品帳物管理，減少因藥品庫存問題造成的退藥問題。安排有經(jīng)驗的藥師和高學(xué)歷藥師完成結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑內(nèi)容的輸入，結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑單上設(shè)置藥品用法用量、藥物特殊備注等，實現(xiàn)特殊用藥交待，促進(jìn)合理用藥。優(yōu)化方案具體實施流程見圖5。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑取藥清單見圖6。

圖5 優(yōu)化方案具體實施流程

圖6 結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑取藥清單

2.4 流程優(yōu)化方案實施結(jié)果

優(yōu)化流程檢查結(jié)果顯示，每名患者接受的平均用藥交待時間為2.92 s，發(fā)藥藥師可瞬間在電腦上找到患者姓名，發(fā)藥藥師找藥框的時間平均為3.64 s，打印清單瞬間完成。與改進(jìn)前門診發(fā)藥流程相比，流程改進(jìn)后，患者接受用藥交代時間增加，打印清單時間、發(fā)藥藥師在電腦上找患者姓名時間及發(fā)藥藥師找藥框時間明顯縮短，見表5。改進(jìn)后發(fā)藥流程患者滿意度為95%，患者對等待取藥時間和用藥交待滿意度提高，分別為95%和90%，見表6。

表5 優(yōu)化前后發(fā)藥流程對比表 (s)

表6 優(yōu)化前后門診患者滿意度對比表 (%)

3 討論

優(yōu)化門診藥房發(fā)藥流程，引進(jìn)電子配藥指示系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑。電子配藥指示系統(tǒng)是在藥師收取患者處方后用掃描槍掃條形碼后亮燈，并在藥師電腦顯示屏上顯示患者藥品在電子藥架上的放置位置，使藥師能快速準(zhǔn)確地找到藥框，核對患者姓名后發(fā)藥，更好的降低出門差錯，并能迅速下屏、下賬，確保賬物相符，減少因未及時下賬造成藥品庫存不足而退藥的情況［3］，患者滿意度提高。配備的斑馬打印機(jī)，提高打印效率，且無卡紙現(xiàn)象，能夠滿足藥房患者取藥高峰期藥品調(diào)劑速度。

醫(yī)囑是醫(yī)師結(jié)合患者病情及治療需要而在化驗、用藥及飲食等方面給出的指示，而醫(yī)囑單則為醫(yī)師記錄患者治療情況的單據(jù)。通常情況下，醫(yī)師多通過口頭傳達(dá)醫(yī)囑，但這一形式的醫(yī)囑常常缺少系統(tǒng)性，同時事后也需補(bǔ)錄，容易出現(xiàn)混亂。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑的應(yīng)用則可有效避免這一問題。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑由藥師根據(jù)藥品說明書及相關(guān)用藥資料整理出用藥注意事項及貯存條件等信息錄入系統(tǒng)，醫(yī)師為患者開具處方后，患者交費(fèi)處方傳到門診藥房系統(tǒng)，打印出結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑清單，貼在相應(yīng)藥品的藥盒上，實現(xiàn)特殊用藥交待，患者在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下也能正確服用藥物，促進(jìn)合理用藥。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑單上的藥品用法用量通俗易懂，如口服、睡前服用、飯前服用、1 次/日等。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑特殊備注簡明扼要，如嚼碎服用、整片吞服、2 ～8℃保存、溫開水吞服、0.9%氯化鈉溶液稀釋等。與優(yōu)化前取藥單相比，結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑用法更明確，且增設(shè)特殊備注，結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑貼于相應(yīng)藥盒上，患者不易因丟失取藥單而忘記藥品服用方法。另外，醫(yī)囑生命周期包括從錄入醫(yī)囑、執(zhí)行到醫(yī)囑停止全過程，醫(yī)囑內(nèi)容不同則其執(zhí)行方式不同，長期醫(yī)囑執(zhí)行過程較長，執(zhí)行環(huán)節(jié)復(fù)雜，結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑可以錄入到系統(tǒng)中，故其可以準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑的整個執(zhí)行過程，今后還將用于藥學(xué)、護(hù)理等部門的質(zhì)量監(jiān)控，能夠?qū)εR床護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑期間的具體執(zhí)行情況、執(zhí)行時間、執(zhí)行效果及實際工作量等予以統(tǒng)計，可為護(hù)士工作情況提供一定依據(jù)，同時還可有效避免醫(yī)囑重復(fù)執(zhí)行或被遺忘等現(xiàn)象。

實踐證明，目前電子配藥指示系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑在藥房的使用，優(yōu)化了發(fā)藥流程。優(yōu)化后的發(fā)藥流程清單通俗易懂，便于患者識別，實現(xiàn)特殊用藥交待;加快藥品核發(fā)速度，減少藥品品規(guī)差錯、數(shù)量差錯及不同患者的藥品錯拿等出門差錯，大大提高門診藥房工作效率?；颊邔Φ却∷帟r間、用藥交待等方面的滿意度有較大提高。優(yōu)化流程增加藥學(xué)服務(wù)形式和藥學(xué)服務(wù)時間，促進(jìn)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提升患者體驗。另外，優(yōu)化方案耗材成本低，從長遠(yuǎn)利益來看，降低了藥學(xué)服務(wù)成本。但結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑存在一些問題，如數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的局限性［4］，每次0.5 g 無法轉(zhuǎn)換為每次半片(0.5 g/片)，以及結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑中字段的有限性等，針對這些結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑在應(yīng)用中存在的問題，需不斷改進(jìn)，才能進(jìn)一步提高工作質(zhì)量，提升調(diào)劑服務(wù)技術(shù)含量，提升醫(yī)囑在整個執(zhí)行過程的正確率，實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)模式由傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式向以患者為中心的精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

［1］ 劉硯韜，付雨之，陳 力，等.我院藥品電子醫(yī)囑標(biāo)簽自動生成系統(tǒng)的建立與應(yīng)用［J］.中國藥房，2012，23(5):419 -421.

［2］ 李秀銀，李明川，王 璐.醫(yī)院門診藥房的管理探討［J］. 臨床合理用藥，2012，5(9):167 -168.

［3］ 李明宇. 醫(yī)院門診藥房的數(shù)字化管理［J］. 中國醫(yī)療前沿，2009，4(18):121.

［4］ 徐 濤，陳敏玲，王燕瓊，等.我院藥品電子標(biāo)簽系統(tǒng)的應(yīng)用.2008，26(4):302 -304.