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        心內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PlCC 導(dǎo)管頭端定位的應(yīng)用

        2015-01-03 07:00:54楊水秀胡茶花袁海珍
        現(xiàn)代醫(yī)院 2015年4期
        關(guān)鍵詞:打圈頭端胸片

        楊水秀 胡茶花 袁海珍

        心內(nèi)心電圖定位法簡稱心電定位法,指的是在進行中心靜脈導(dǎo)管置管的過程中,利用導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極探入到心端,獲得心房P 波,然后根據(jù)P 波特性指導(dǎo)導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確定位[1]。筆者對我科收治的115 例置入PICC 患者運用心內(nèi)心電圖定位技術(shù)進行PICC 導(dǎo)管頭端定位,報告如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我科2013 年10 月~2014 年12 月收治的115 例置入PICC 患者作為研究對象,其中,男62 例,女53 例,年齡19歲~82 歲,平均年齡(35.6 ±5.4)歲;疾病類型:肺癌41 例,胃癌38 例,腸癌30 例,肝癌1 例,鼻咽癌3 例,淋巴瘤1 例,喉癌1 例,均無心臟疾病;置管方式:115 例全部在非超聲下采用改良塞丁格技術(shù)或盲穿進行置管;平均置管時間(28.2±5.1)min。

        1.2 方法

        1.2.1 材料與儀器

        本組研究中,使用BD4F 導(dǎo)管和改良塞丁格穿刺套件、經(jīng)等離子消毒的自制導(dǎo)絲連接器、OICC 無菌穿刺包和心電監(jiān)護儀及其它相關(guān)用物。

        1.2.2 方法

        首先安排專人進行實施,實施前確保和患者簽訂知情同意書;然后連接心電監(jiān)護儀,用Ⅱ?qū)?lián)仔細觀察心電圖P、QRS、T 波波形振幅并按照1 mm =0.1 mV 的標(biāo)準(zhǔn)對患者的體表心電圖進行記錄;根據(jù)靜脈輸液協(xié)會制定的相關(guān)PICC操作流程進行PICC 置管操作,送管20 cm 后,將白色電極取下,通過自制的導(dǎo)絲連接器與導(dǎo)絲尾端連接,一邊送管一邊對P 波變化情況進行觀察,一旦P 波上升到最高峰值時,對導(dǎo)管長度、心電圖等進行記錄,然后緩慢退管,直至P 波為QRS 波1/2 高度以內(nèi)時停止,后續(xù)按操作流程完成再拍片;未見P 波變化的,分析原因,排除干擾或操作不當(dāng)導(dǎo)致的P波無變化;根據(jù)放射醫(yī)生的X 線拍片定位判斷和X 片子再次進行判斷。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

        對患者進行操作的過程中,觀察心內(nèi)心電圖P 波變化情況,并進行導(dǎo)管頭端定位;結(jié)束后,對患者拍攝胸片,將胸片結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,對位于上腔靜脈的導(dǎo)管頭端的靈敏度進行判斷。導(dǎo)管頭端位于右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣的上腔靜脈位置,該位置是PICC 頭端的最理想位置;胸片法定位“金標(biāo)準(zhǔn)”為“導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)”。另外,將心內(nèi)心電圖法對導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率進行計算(真陽性率),作為靈敏度。本組研究中,心內(nèi)心電圖P 波增高、變寬或者變?yōu)殡p峰,則命名其為特征性P 波。

        2 結(jié)果

        2.1 心內(nèi)心電圖對PICC 頭端進入上腔靜脈的靈敏度、特異度的判斷結(jié)果

        本組研究中,115 例患者有108 例患者出現(xiàn)特征性P 波,7 例無P 波變化的情況。經(jīng)胸片檢查,結(jié)果表明108 例導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi),2 例在鎖骨下靜脈內(nèi)(2 例靜脈走向打圈,導(dǎo)致導(dǎo)管在靜脈內(nèi)打圈長度不足,未到達上腔靜脈,圖1),2 例在頸靜脈內(nèi),3 例在肱靜脈內(nèi)。從上可見,心內(nèi)心電圖定位對PICC 頭端進入上腔靜脈判斷靈敏,靈敏度為93.03%(108/115)。經(jīng)檢驗,Kappa 值0.583,p <0.05,充分表明,拍攝胸片和心內(nèi)心電圖兩種檢查方法具有較高的一致性,對導(dǎo)管頭端位置診斷的準(zhǔn)確性均較高。

        圖1 胸片結(jié)果

        2.2 無P 波變化的原因分析

        本組研究中7 例無P 波變化。經(jīng)胸片檢查結(jié)果表明2 例在鎖骨下靜脈內(nèi)(2 例靜脈走向打圈,導(dǎo)致導(dǎo)管在靜脈內(nèi)打圈長度不足,未到達上腔靜脈),2 例在頸靜脈內(nèi),3 例在肱靜脈內(nèi)。

        2.3 導(dǎo)管轉(zhuǎn)歸情況

        本組115 例患者中,無1 例患者失訪,導(dǎo)管留置時間為15 ~263 d,平均導(dǎo)管留置時間為(120 ±12.5)d,均全部將導(dǎo)管拔除;其中,112 例患者完成治療正常拔管,3 例患者死亡。

        3 討論

        3.1 心內(nèi)心電定位的原理分析

        心電圖P 波為心房去極波,根據(jù)所探測的電極和心房綜合向量軸的相對位置和距離確定形態(tài)和振幅。在上腔靜脈以外的靜脈內(nèi)放置PICC 導(dǎo)管頭端時,和體表心電圖相比,之間無明顯差異;如導(dǎo)管末端位于右心房內(nèi),則P 波會達到高峰,甚至高于R 波。有研究表明,采用心電定位法對導(dǎo)管頭端定位指導(dǎo)的準(zhǔn)確率達到98%[4]。

        3.2 心內(nèi)心電定位技術(shù)特點分析

        心內(nèi)心電定位技術(shù)具有簡單、易學(xué)的特點,能夠有效、及時的將導(dǎo)管頭端異位顯示出來,進而能夠有效提升醫(yī)護人員插管成功率,減少患者拍攝胸片的排隊時間、精力,并能夠大大降低接觸射線風(fēng)險;另外,其具有較高的正確性、特異性以及安全性,被廣大醫(yī)師所接受[5]。但在應(yīng)用的過程中,要注意以下幾點:如患者伴有心臟病,那么會給P 波監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)生影響;另外,要求置管護士要具備專業(yè)的心電圖知識,如帶心電導(dǎo)聯(lián)的PICC 導(dǎo)管前端設(shè)計為開口樣式,易出現(xiàn)回血情況,因此,需要使用10 U/mL 稀釋肝素液進行正壓封管,大大降低賭管率;還有,導(dǎo)管為一體化設(shè)計,不能進行修剪,將其置入后,要妥善固定體外段導(dǎo)管,一旦出現(xiàn)破損,則要立即拔除;刻度由前端開始,每隔5 cm 出現(xiàn)一個標(biāo)識,每隔10 cm 標(biāo)注一個刻度,因此,護理人員要認真觀察,避免發(fā)生導(dǎo)管移位的情況;導(dǎo)管能夠用來對中心靜脈壓進行監(jiān)測,但不能進行高壓注射造影劑[6]。

        本組研究結(jié)果表明,所有患者均對心內(nèi)心電圖P 波變化情況進行觀察,并進行導(dǎo)管頭端定位。心內(nèi)心電圖對PICC頭端進入上腔靜脈的靈敏度為93.03%,108 例患者出現(xiàn)特征性P 波,7 例無P 波變化;經(jīng)X 線片檢查,結(jié)果顯示108 例導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi),2 例位于鎖骨下靜脈,2 例位于頸靜脈,3 例位于肱靜脈。

        綜上所述,對PICC 導(dǎo)管頭端定位采取心內(nèi)心電圖定位技術(shù),具有較高的靈敏度,可臨床推廣應(yīng)用。

        [1] 姚 輝,宋 敏,劉玉瑩.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 尖 端定位的臨床研究[J].中華護理雜志,2011,46,(08):748 -750.

        [2] 江 南,趙銳祎,陳春芳,等. 心內(nèi)心電定位法在神經(jīng)科置入PICC 導(dǎo)管患者中的應(yīng)用與分析[J]. 護理與康復(fù),2010,13(02):149 -151.

        [3] 馮畢龍,姚述遠,周素軍,等. PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護理雜志,2010,45(01):26 -28.

        [4] 劉紅梅,譚 潔.導(dǎo)管定位新技術(shù)在心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2012,18(19):43 -44.

        [5] 黃建業(yè),丁如梅.心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC 護理問題分析及對策[J].中華護理雜志,2014,29(14):51 -53.

        [6] 周蓮清,諶永毅,王佳麗,等.心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位方法的臨床應(yīng)用研究[J]. 護士進修雜志,2013,14(22):2021 -2023.

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