李啟民 喬惠萍 穆永旭 閆瑞強(qiáng)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后長(zhǎng)期留置內(nèi)外引流管腸道逆行感染隨訪觀察

李啟民1喬惠萍2穆永旭1閆瑞強(qiáng)1

目的探討內(nèi)外引流管開閉方式不同的兩組PTCD患者的治療效果及腸道逆行感染的發(fā)生情況。方法收集我院154例梗阻性黃疸病例，并按內(nèi)外引流管開閉方式不同分為兩組，觀察兩組患者血清膽紅素變化及腸道逆行感染發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組患者術(shù)后血清膽紅素均較術(shù)前降低，而實(shí)驗(yàn)組腸道逆行感染發(fā)生率較對(duì)照組減少。結(jié)論關(guān)閉外引流能減少腸道逆行感染的發(fā)生率，同時(shí)能保證很好的減輕黃疸效果。

PTCD 腸道逆行感染；內(nèi)外引流

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）、膽道支架目前已成為姑息治療膽道惡性梗阻的有效手段[1]。膽道支架因?yàn)橘M(fèi)用高，有很多患者及家屬不能接受，有大部分患者還是選擇了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管置入，且長(zhǎng)期地留置。但置入后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腸道逆行感染，反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱。由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，如低蛋白血癥、腹水等[2]，同時(shí)也加快了患者的消耗，生活質(zhì)量和療效都大打折扣。因此，PTCD術(shù)后怎樣預(yù)防腸道逆行感染成為重要環(huán)節(jié)。

收集我院2010年以來154例PTCD內(nèi)外引流管置入病例，按照引流管開閉方式不同分為兩組，判斷以長(zhǎng)期閉管為主的方式是否能有效預(yù)防腸道逆行感染，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

154例惡性膽道梗阻患者，男87例，女67例，年齡55～73歲，所有患者均行MRI及腫瘤標(biāo)記物等檢查，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷。其中膽管癌63例，胰頭癌91例。臨床表現(xiàn)主要有皮膚、鞏膜黃染，尿色變深，糞便顏色變淺呈陶土色，全身皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，厭食，發(fā)熱等，Kamefsky評(píng)分≥50。實(shí)驗(yàn)室檢查提示所有患者血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。彩超顯示左右肝管擴(kuò)張至6～13 mm。MRI及彩超均提示膽總管下段閉塞。

2 治療及研究方法

患者取仰臥位，手術(shù)過程如下：常規(guī)行胸腹部消毒，確定穿刺點(diǎn)局部麻醉后，經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管分支，以回抽膽汁及推注造影劑的方式判斷是否進(jìn)入肝內(nèi)膽管，成功后送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管造影以明確膽道閉塞部位及梗阻情況。利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將導(dǎo)絲通過閉塞段送入十二指腸，通過導(dǎo)絲將內(nèi)外引流管放入。

隨機(jī)將患者分為兩組，對(duì)照組77例，實(shí)驗(yàn)組77例。兩組均在引流管置入后2周內(nèi)，充分引流膽汁，每日以慶大霉素配0.9%生理鹽水50 ml低壓力沖管2次。放置引流管的患者3～6個(gè)月更換一次引流管。

對(duì)照組77例患者在引流管置入后2周仍不閉管，充分引流。實(shí)驗(yàn)組77例，患者在充分引流一周后閉管，每1周放開引流2 h同時(shí)觀察膽汁情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者腸道逆行感染情況。對(duì)于感染患者進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，了解感染菌落來源情況。同時(shí)觀察手術(shù)前及術(shù)后2周血清膽紅素變化，作為評(píng)判排黃效果的指標(biāo)。隨訪結(jié)果運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

兩組患者在PTCD術(shù)后兩周皮膚黃染、瘙癢，尿液顏色等臨床表現(xiàn)均得以明顯改善，術(shù)后2周行彩超及MRI檢查均顯示肝內(nèi)膽管恢復(fù)至3～5 mm，血清膽紅素明顯降低，見表1。每組患者術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)比較P均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在術(shù)后隨訪的6個(gè)月中，對(duì)照組77例患者出現(xiàn)術(shù)后感染25例，經(jīng)膽汁培養(yǎng)為大腸桿菌為主25例。確定為腸道逆行感染，發(fā)生率為32.5%，實(shí)驗(yàn)組77例患者出現(xiàn)術(shù)后腸道感染3例，發(fā)生率為3.9%。見圖1。兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

惡性膽管梗阻的患者膽汁不能順利排出，會(huì)導(dǎo)致肝功能進(jìn)行性受損，出現(xiàn)血清高膽紅素和膽酸鹽血癥等，還會(huì)引起膽道內(nèi)感染。此類患者手術(shù)切除率極低[3-4]，介入減黃就成了首要治療措施[5]。支架置入對(duì)膽總管遠(yuǎn)端閉塞是非常有效的，但還是有很多患者因經(jīng)濟(jì)或其他原因不愿植入支架，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管置入術(shù)為此類患者提供了一種很好的微創(chuàng)解除膽管惡性梗阻的方法[6]。但是腸道逆行感染是內(nèi)外引流管置入后常見的并發(fā)癥之一[7]。腸內(nèi)容物及吃入的食物經(jīng)常逆流入膽道，甚至在引流袋內(nèi)可見到食物殘?jiān)；颊叻磸?fù)的感染影響治療效果，降低生活質(zhì)量[8-10]。

表1 兩組患者PTCD術(shù)前及術(shù)后兩周血清膽紅素變化

圖1 兩組腸道逆行感染情況比較

有觀點(diǎn)提出減少引流管外引流時(shí)間[11-13]，定期關(guān)閉外引流能減少腸道逆行感染的發(fā)生率，但沒有相關(guān)研究加以論證，而本次研究為該觀點(diǎn)提供了臨床數(shù)據(jù)。本次實(shí)驗(yàn)組患者在關(guān)閉了外引流之后，膽汁被完全引流入十二指腸，避免了膽汁的大量流失而引起電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)也恢復(fù)了胃腸道正常的消化吸收功能。這種內(nèi)引流方式完全可以解決閉塞問題。從兩組臨床癥狀及血清膽紅素的變化情況可以驗(yàn)證這一點(diǎn)。而且有效地控制了腸道逆行感染的情況。通過對(duì)兩組病例的統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組腸道逆行感染率小于對(duì)照組。同時(shí)，這部分患者因?yàn)椴恍枰宕饕鞔?，引流管的位置也?huì)相對(duì)穩(wěn)定。生活質(zhì)量會(huì)相對(duì)提高，心理壓力會(huì)相對(duì)減輕。

總體來說，膽道內(nèi)外引流管的置入是解決梗阻性黃疸的有效方法，是失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者首要選擇，通過后期關(guān)閉外引流能有效避免腸道逆行感染。

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A Follow-up Study of Retrograde Infection of Intestinal Tract After Long Term Indwelling Catheter Drainage in Patients With Percutaneous Biliary Drainage

LI Qimin1QIAO Huiping2MU Yongxu1YAN Ruiqiang1, 1 Department of Interventional therapy, The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China, 2 Department of Radio-oncology, The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of two groups of PTCD patients and the occurrence of intestinal retrograde infection in the treatment of internal and external drainage tube.Methods154 cases of obstructive jaundice collected by our hospital were divided into two groups according to the diferent mode of closing biliary stent. Record data of the bilirubin in serm and the incidence rates of retrograde tract infection, then statistic analysis.ResultsThe serum bilirubin of the two groups was lower than that of the control group, and the incidence of the retrograde infection in the experimental group was lower than that in the control group.ConclusionOf external drainage can reduce the incidence of retrograde infection of the intestine, and can ensure that the efect of jaundice is very good.

PTCD intestinal retrograde infection, Internal and external drain

R657

A

1674-9308（2015）32-0101-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.073

1 014010 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科；2 放療科

喬惠萍，E-mail：QKTX@163.com