王麗華，寧瓊，李巧玲，李文紅，熊維麟

濟(jì)南市濟(jì)南醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)南250013

某職業(yè)病醫(yī)院終末病案質(zhì)控分析與整改措施

王麗華，寧瓊，李巧玲，李文紅，熊維麟

濟(jì)南市濟(jì)南醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)南250013

目的通過(guò)對(duì)某職業(yè)病醫(yī)院終末病案質(zhì)控分析并提出整改措施，以提高病案質(zhì)量。方法對(duì)2013年10月—2014年9月的終末病歷質(zhì)量控制1659份，對(duì)缺陷進(jìn)行匯總分析。結(jié)果內(nèi)科、職業(yè)病科、外科甲級(jí)病案率分別為96.36%、98.30%、88.82%，全院甲級(jí)病案率為96.68%；外科病案甲級(jí)率低于內(nèi)科系統(tǒng)；1659份病案中缺陷總數(shù)為2317個(gè)，缺陷率為139.66%。結(jié)論加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高科主任執(zhí)行力，加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)而提高病案質(zhì)量。

病案質(zhì)量；病案缺陷；質(zhì)控分析

住院病人病案是記載病人在住院期間有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過(guò)程、疾病診療經(jīng)過(guò)和效果的真實(shí)、全面、完整的記錄。病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平,同時(shí)也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、責(zé)任心[1]。因此，醫(yī)院對(duì)病案的質(zhì)量有嚴(yán)格的要求。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析1659份歸檔病歷質(zhì)控缺陷項(xiàng)目及原因，以探討提高病案質(zhì)量的整改措施。

1 資料來(lái)源

該院為職業(yè)病醫(yī)院，病房以職業(yè)病和內(nèi)科為主，外科病房病人較少。收集我院2013年10月—2014年9月的終末病歷共1 699份，進(jìn)行質(zhì)量控制1 659份，以《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[2]為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，總分值為100分，甲級(jí)病歷≥90分；90～76分為乙級(jí)病歷；丙級(jí)病歷≤75分。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)級(jí)情況

質(zhì)控的1659份病案中，內(nèi)科550份，職業(yè)病科939份，外科170份，甲級(jí)病案率分別為96.36%、98.30%、88.82%，全院甲級(jí)病案率為96.68%。外科病案甲級(jí)率低于內(nèi)科系統(tǒng)。見(jiàn)表1。

2.2 病案缺陷內(nèi)容與分布

1659份病案中缺陷總數(shù)為2317個(gè)，缺陷率為139.66%。缺陷內(nèi)容排名前三位分別是異常檢查結(jié)果未記錄或分析、醫(yī)囑更改或用藥無(wú)記錄分析或分析簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字。見(jiàn)表2。

2.3 外科病案有關(guān)手術(shù)缺陷內(nèi)容與分布

外科病案中有關(guān)手術(shù)缺陷為無(wú)術(shù)前小結(jié)或不規(guī)范、手術(shù)知情同意書(shū)填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤、再次手術(shù)無(wú)手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)記錄不規(guī)范、無(wú)術(shù)后首次病程記錄或記錄不規(guī)范、手術(shù)安全核查記錄不規(guī)范。

3 討論

3.1 缺陷原因分析

3.1.1 書(shū)寫(xiě)醫(yī)師方面①不重視病歷的書(shū)寫(xiě)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，不能?chē)?yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；②部分醫(yī)師基本功欠扎實(shí),在規(guī)范掌握、書(shū)寫(xiě)病歷技巧、病歷模板使用等方面不足，病程記錄方面的缺陷最多見(jiàn)，也是最容易被忽視的項(xiàng)目，但只要工作時(shí)多加細(xì)心，很多缺陷是完全可以避免的，如：錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、檢查化驗(yàn)結(jié)果未記錄分析或不夠仔細(xì)；③醫(yī)院新建骨外科和中西醫(yī)結(jié)合科，新建科室工作較忙。④不了解職業(yè)病病歷需要進(jìn)行職業(yè)史的描述，如工種、從事年數(shù)、每天工作時(shí)間、接觸毒物、毒物濃度、防護(hù)措施、同工作人員患病情況。

表1 科室病案評(píng)級(jí)情況

表2 病案的常見(jiàn)缺陷內(nèi)容及比例

3.1.2 科主任、質(zhì)控醫(yī)師方面①個(gè)別科室主任、質(zhì)控醫(yī)師由于工作繁忙，有時(shí)忽略下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，不能及時(shí)檢查并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)；②新建科室主任、質(zhì)控員對(duì)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。

3.1.3 監(jiān)管部門(mén)方面病案管理委員會(huì)未發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，醫(yī)務(wù)科在監(jiān)管、獎(jiǎng)懲、培訓(xùn)等方面不到位。

3.1.4 電子病歷系統(tǒng)方面部分醫(yī)師過(guò)度依賴病歷模版和復(fù)制粘貼功能[3]，使首程診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)雷同，未進(jìn)行提煉精簡(jiǎn)；病程記錄缺乏個(gè)體差異。

3.2 持續(xù)整改措施

3.2.1 加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過(guò)專(zhuān)家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。①由醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格。②新進(jìn)員工必須進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。③下發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本要求》至每位醫(yī)生，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。④組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，提高自我保護(hù)意識(shí)。⑤組織科主任進(jìn)行執(zhí)行力和管理能力培訓(xùn)，提高中層執(zhí)行力和管理能力。

3.2.2 強(qiáng)調(diào)科主任的責(zé)任科主任作為病案管理第一責(zé)任人[4]，加強(qiáng)科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量的管理[5]，及時(shí)進(jìn)行運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋科室醫(yī)師，以便得到及時(shí)整改?？剖疫M(jìn)行病案培訓(xùn)，不斷提高病案質(zhì)量。

3.2.3 及時(shí)維護(hù)電子病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質(zhì)管部門(mén)的監(jiān)控。及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控。

3.2.4 加強(qiáng)制度監(jiān)管醫(yī)院院制訂《關(guān)于加強(qiáng)病案質(zhì)量控制管理的通知》，下發(fā)執(zhí)行。成立了病案管理品質(zhì)小組，每月均組織人員對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查，并進(jìn)行書(shū)面反饋，質(zhì)量跟蹤。每季度按照醫(yī)院《關(guān)于加強(qiáng)病案質(zhì)量控制管理的通知》獎(jiǎng)懲辦法中的規(guī)定，扣罰主管醫(yī)師績(jī)效，以示警告，并責(zé)成科室限期整改，再次質(zhì)控。對(duì)處罰內(nèi)容院內(nèi)公示，希望全院醫(yī)師，以此為戒，盡職盡責(zé)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，使該院病案質(zhì)量持續(xù)提高。

[1]顧躍靜,王全虹,杜淑英,等.病案缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛賠付案例分析[J].中國(guó)病案,2014,15(8):22-23.

[2]劉奇,襲燕.山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2010,7（1）:198-209.

[3]羅娟,姜盼,唐曉東,等.基于電子病歷引發(fā)醫(yī)療糾紛原因剖析[J].中國(guó)病案,2015,16(3):25-27.

[4]曲海燕,葉常青,趙東海,等.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的思考與實(shí)踐.[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,27(5):351-354.

[5]張琴,曹玉龍,徐曉明,等.某院2012年與2013年病案質(zhì)量對(duì)比分析[J].中國(guó)病案,2014,15(7):21-22.

Quality Analyses and Corrective Actions of the Terminal Medical Record on One Occupational Disease Hospital

WANG Li-hua,NING Qiong,LI Qiao-ling,LI Wen-hong,XIONG Wei-lin
Deprtment of Internal Medicine，Jinan Hospital Medical,Jinan Shandong Province，250013 China

ObjectiveBy analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures,In order to improve the quality of medical record.MethodsTo Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014,analyze defects.ResultsThe Serie record rate respectively of internal medicine, occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%.The rate of surgery medical record class is lower than medicine system.The number of defects in 1659 medical record is 2317,Defect rate is 139.66%.ConclusionsWe shoud strengthen"sanki steady tightening”training,increase execution of director,strengthen the supervision, maintain electronic medical record system in a timely manner,so as to improve the quality of medical record.

The quality of medical record;Defects of medical record;Quality analysis

R197.32

A

1672-5654（2015）04（b）-0139-03

2015-01-18）

王麗華（1969.6-），女，山東曹縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床、病案質(zhì)控工作。

寧瓊（1980.2-），女，山東濟(jì)南人，本科，主治醫(yī)師，主要從事職業(yè)病臨床、病案質(zhì)控工作。