洪利生 孫麗巖 王 京 韓玉華

（武警北京市總隊第二醫(yī)院，北京 100037）

苓桂術(shù)甘湯合真武湯對慢性心功能不全（心腎陽虛證）患者心功能及血漿腦鈉肽的影響

洪利生 孫麗巖 王 京 韓玉華

（武警北京市總隊第二醫(yī)院，北京 100037）

目的觀察苓桂術(shù)甘湯合真武湯對慢性心功能不全（心腎陽虛證）患者心功能及血漿腦鈉肽的影響。方法將患者80例隨機分為治療組與對照組，兩組均予西藥治療，治療組加服苓桂術(shù)甘湯合真武湯。療程均為1個月。結(jié)果治療組在心功能療效、臨床癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組血漿BNP水平變化情況，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論真武湯合苓桂術(shù)甘湯對慢性心功能不全（心腎陽虛證）患者心功能的改善及對血漿腦鈉肽的影響療效滿意。

苓桂術(shù)甘湯 真武湯 心腎陽虛 慢性心功能不全 血漿腦鈉肽

慢性心功能不全（CHF）是由多種原因誘發(fā)心肌損傷，進而引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，是多種心臟疾病發(fā)展的最終階段，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，已成為21世紀最重要的心血管病癥［1］。筆者于2011年10月至2013年10月應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯合真武湯治療慢性心功能不全（心腎陽虛證），對改善心功能及對血漿腦鈉肽（BNP）水平的影響，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床診斷均參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級標準制定［2］。中醫(yī)證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中心腎陽虛證型標準。納入病例為心功能屬Ⅱ～Ⅲ級，并符合中醫(yī)辨證為心腎陽虛證患者，排除伴急性心肌梗死、腦出血及腦梗死急性期。

1.2 臨床資料 選取我院CHF患者80例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組。治療組40例，男性23例，女性17例；平均年齡69.5歲；其中冠心病11例，高血壓性心臟病10例，冠心病合并高血壓病8例，風(fēng)濕性心臟病4例，肺心病3例，肺心病合并高血壓病2例，甲亢性心臟病2例；平均病程13.6年。對照組40例，男性22例，女性18例；平均年齡69.30歲；其中冠心病12例，高血壓性心臟病9例，冠心病合并高血壓病10例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病4例，肺心病合并高血壓病1例，甲亢性心臟病1例，平均病程13.20年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）貝那普利片、β受體阻滯劑倍他樂克、利尿劑速尿和必要時使用地高辛等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合真武湯，方藥：炮附子9 g（先煎），茯苓9 g，桂枝6 g，白術(shù)9 g，白芍9 g，生姜9 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。瘀血明顯者加當歸10 g，紅花10 g，丹參15 g，三七粉3 g（沖）；氣虛明顯者加黨參15 g，黃芪30 g；陽虛明顯者加干姜10 g，補骨脂10 g；水腫明顯者加豬苓10 g，澤瀉10 g。兩組療程均為1個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化，觀察兩組治療后心功能改善情況，以及血漿BNP濃度。中醫(yī)證候評價：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中醫(yī)新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。中醫(yī)證候分為無、輕、中、重4級計分，主癥分別計0、2、4、6分，次癥計0、1、2、3分。心功能測定：兩組患者分別于治療前后采用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。血漿BNP濃度測定：兩組患者分別于入院后次日晨及治療30 d時抽取靜脈血4 mL，加入含抑肽酶的依地酸抗凝管中，1500 r/min（離心半徑為9.7 cm），離心10 min后分離血漿，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血漿BNP水平。

1.5 療效標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中醫(yī)新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。心功能療效判定（NYHA分級方法）（1）顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上。（2）有效：心功能提高1級，但不及2級。（3）無效：心功能提高不足1級。（4）惡化：心功能惡化1級或1級以上。中醫(yī)證候療效評定（1）顯效：主次癥狀基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%。（2）有效：治療后證候積分減少≥30%且＜70%。（3）無效：治療后證候積分減少不足30%。（4）加重：治療后證候積分超過治療前積分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，計量資料用（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能療效比較 見表1。結(jié)果示治療組心功能療效的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心功能療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。結(jié)果示治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心功能與血漿BNP比較 見表3。治療前后心功能及血漿BNP變化，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。安全指標檢測：治療組患者血、尿、糞便常規(guī)及心電圖、肝腎功能無明顯變化，對照組出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高3例，停藥2周后復(fù)查恢復(fù)正常。

表3 兩組治療前后心功能和血漿BNP比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能和血漿BNP比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間B N P（p g / m L）L V E F（%） L V E D D（c m）L V E S D（c m） E / A治療組 治療前7 3 1 . 5 7 ± 1 1 6 . 8 2（n = 4 0）治療后 2 2 5 . 7 1 ± 5 1 . 2 0*△對照組治療前 7 1 6 . 8 5 ± 1 1 4 . 3 4 4 3 . 9 3 ± 6 . 3 2 5 . 8 7 ± 1 . 0 6 4 . 5 8 ± 1 . 3 1 0 . 6 9 ± 0 . 1 4 7 6 . 1 2 ± 5 . 3 4*△5 . 7 1 ± 0 . 8 9*△ 3 . 5 8 ± 0 . 9 3*△ 1 . 0 2 ± 0 . 1 9*△4 4 . 8 4 ± 6 . 9 8 5 . 8 5 ± 0 . 9 8 4 . 6 0 ± 1 . 2 7 0 . 7 1 ± 0 . 1 2（n = 4 0）治療后3 5 9 . 8 3 ± 5 0 . 6 1*6 3 . 7 4 ± 6 . 2 0*5 . 7 ± 1 . 0 2* 4 . 0 8 ± 0 . 9 4* 0 . 8 5 ± 0 . 1 4*

3 討 論

CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”等范疇［4］。中醫(yī)認為CHF病機是虛實夾雜、本虛標實，以心、脾、腎氣虛陽虛為本，血瘀、水飲、痰濁為標。心氣虛，漸及心陽虛，氣虛不能行血，陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，遂變生瘀血、飲邪，導(dǎo)致病情加重；日久累及脾腎陽虛，則不能化氣行水，水飲上凌心肺，水飲從熱化痰則阻塞肺絡(luò)亦加重喘促、水腫等癥。CHF辨證不外陽虛、陰虛兩類［5］，CHF（心腎陽虛證）為各種心臟病的終末階段，心功能損害呈持續(xù)進展，死亡率增加。BNP是心臟內(nèi)分泌活動的主要活性物質(zhì)之一，心衰可使BNP水平增高［6］。因此，BNP水平是反映心功能不全嚴重程度的敏感和特異的客觀指標之一［7］。

苓桂術(shù)甘湯與真武湯均源于漢代張仲景，前方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，方中茯苓健脾滲濕，桂枝溫陽化氣，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣和中，共達溫化痰飲，健脾利濕之效。后方由炮附子、芍藥、茯苓、白術(shù)、生姜組成，方中附子溫補脾腎，白術(shù)燥濕健脾，茯苓淡滲利水，生姜宣散水氣，芍藥活血利尿，共奏溫陽利水之功。兩方合用，具溫陽益氣，活血利水功效，主治中陽不足，脾腎陽虛，水氣內(nèi)停諸癥，通過溫通心陽，溫補脾腎，溫陽利水，達到改善心功能的作用，從而降低BNP水平，最終改善CHF患者的預(yù)后。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯能有效對抗實驗性心肌缺血，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，抗室顫作用，能顯著降低BNP［8］。真武湯治療CHF，可明顯降低患者一氧化氮（NO）及BNP水平，減少NO的負性肌力，抑制心肌收縮力，促進心肌擴張的負面作用［9］。觀察發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯合真武湯對CHF（心腎陽虛證）患者，其心功能療效、中醫(yī)證候療效及血漿BNP變化，明顯優(yōu)于對照組，療效肯定，無明顯毒副作用。

［1］ 朱文晴，李覺.慢性心力衰竭初級預(yù)防的研究進展［J］.同濟大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，32（3）：120-123.

［2］ 黃裕立，吳焱賢.N末端腦鈉肽原在心血管疾病及預(yù)后中的應(yīng)用進展［J］.國際內(nèi)科學(xué)雜志，2009，36（2）：74.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 ［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］ 寇建榮.益氣養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療對慢性心力衰竭患者心功能、LVEF、及E/A的影響［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（21）：321.

［5］ 尹克春，吳煥林.鄧鐵濤治療心力衰竭經(jīng)驗介紹［J］.江蘇中醫(yī)藥，2002，23（7）：9.

［6］ 高潤霖，胡大一.心血管病診治新進展［J］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：178-183.

［7］ 劉哲，宋曉東，惠汝太.B型鈉尿肽最新研究進展［J］.心血管病學(xué)進展，2009，30（1）：89.

［8］ 毛生榮，胡碩龍.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭68例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2005，21（4）：7-8.

［9］ 劉鎮(zhèn)，宋銀枝，古春花，等.心腎陽虛型心衰患者用真武湯治療前后血漿B型鈉尿肽與一氧化氮的變化［J］.黑龍江醫(yī)藥，2012，36（6）：407-408.

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1004-745X（2015）02-0365-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.073

2014-08-06）