王妙 陸曙

（江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

防己茯苓湯對(duì)慢性心衰（心氣陽(yáng)虛證）患者干預(yù)的臨床觀察

王妙 陸曙

（江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

目的觀察防己茯苓湯對(duì)慢性心衰（CHF）（心氣陽(yáng)虛證）患者的臨床療效。方法將77例患者分為治療組32例和對(duì)照組45例，對(duì)照組給予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服防己茯苓湯，兩組療程均為2周。結(jié)果治療組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05）；兩組患者治療后與治療前相比，尿量水平均有增加（P＜0.01），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Tei指數(shù)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療72 h后治療組SV明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療24 h、72 h，CO高于治療組（P＜0.05）；72 h后CI明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論防己茯苓湯對(duì)CHF患者有較好的臨床療效。

防己茯苓湯 慢性心力衰竭 心功能

慢性充血性心力衰竭［1］（CHF）因其具有較高的發(fā)病率、病殘率和病死率，已成為心血管界最大且最艱巨的主戰(zhàn)場(chǎng)。在西醫(yī)治療上以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物以降低心臟負(fù)荷，可有效改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的壽命，但在西醫(yī)治療過(guò)程中仍不免出現(xiàn)毒副作用［2］。CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“飲證”、“喘證”、“水腫”等范疇。病機(jī)涉及陰陽(yáng)、氣血津液代謝及五臟，晚期多為陽(yáng)氣虛衰不能溫化水飲，從而痰飲瘀血內(nèi)阻，由此可見(jiàn)通陽(yáng)利水的重要性［3］。同時(shí)中醫(yī)治療CHF可以阻斷其惡性循環(huán)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑［4］。筆者用防己茯苓湯治療CHF取得了一定療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合CHF診斷［1］以及中醫(yī)辨證為心氣陽(yáng)虛型。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲小于95周歲；（2）NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ~Ⅳ級(jí)慢性心衰患者；（3）自愿參與本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于腎、肝等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；（2）合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；（4）精神病、傳染病患者；心源性休克、嚴(yán)重性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心包填塞、高血壓未控制者均不宜入選。

1.2 臨床資料 選取無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院住院及門(mén)診CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者77例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中治療組32例，男性12例，女性20例；平均年齡72.38歲；NYHA心功能Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例。對(duì)照組45例，男性23例，女性22例；平均年齡72.87歲，NYHA心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)14例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，如注意休息、避免勞累、調(diào)暢情志、低鹽低脂飲食、限制液體攝入量，預(yù)防、識(shí)別與治療誘因等。對(duì)照組給予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療［5］，如洋地黃制劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物等。治療組在此基礎(chǔ)上加服防己茯苓湯：防己9 g，黃芪9 g，桂枝9 g，茯苓18 g，甘草6 g。每次濃煎50 mL，每日2次口服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者尿量、血漿腦利鈉肽（BNP）、NYHA心功能分級(jí)，Lee氏心衰療效積分，Tei指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)變化。NYHA心功能療效參照標(biāo)準(zhǔn)［6］制定，Lee氏心衰療效積分參照文獻(xiàn)［6］制定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］制定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療后療效比較（n）

2.2 治療后兩組患者尿量、Tei指數(shù)水平、BNP變化的比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示兩組患者治療后與治療前相比，尿量水平均有增加（P＜0.001）。兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Tei指數(shù)水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后尿量、Tei指數(shù)水平、BNP變化比較（±s）

表2 兩組治療前后尿量、Tei指數(shù)水平、BNP變化比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間尿量（m L） T e i指數(shù)水平（p g / m L）B N P治療組治療前 8 0 7 . 2 6 ± 8 2 4 . 9 9（n = 3 2）治療后 4 3 5 . 0 7 ± 4 9 9 . 4 1對(duì)照組 治療前 7 9 5 . 3 5 ± 1 1 4 3 . 2 7 7 7 8 . 1 3 ± 3 1 5 . 9 6 0 . 4 9 ± 0 . 1 2 1 7 9 2 . 5 0 ± 4 8 6 . 8 5* 0 . 3 7 ± 0 . 1 5△9 0 0 . 0 0 ± 3 0 3 . 2 0 0 . 5 1 ± 0 . 2 2（n = 4 5）治療后 3 5 8 . 6 8 ± 3 4 2 . 2 3 1 7 4 1 . 3 3 ± 3 6 1 . 1 1* 0 . 4 9 ± 0 . 0 9

2.3 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示兩組治療72 h后治療組每搏輸出量（SV）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療24 h、72 h，每分輸出量（CO）高于對(duì)照組（P＜0.05）；72 h后心臟指數(shù)（CI）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間 C I（L / m i n）治療組 0 h 1 . 9 6 ± 0 . 3 4（n = 3 2） 1 2 h 2 . 1 9 ± 0 . 3 1 S V（m /搏） C O［L /（m i n · m2）］3 7 . 4 6 ± 5 . 6 0 3 . 3 7 ± 0 . 5 5 5 0 . 3 0 ± 5 . 7 1 3 . 6 3 ± 0 . 8 7△2 4 h 2 . 1 4 ± 0 . 2 6 4 4 . 1 0 ± 1 0 . 0 0 3 . 1 8 ± 0 . 7 4 7 2 h 7 6 . 8 0 ± 1 0 . 3 8△ 5 . 8 4 ± 1 . 1 7△ 3 . 2 6 ± 0 . 8 5△對(duì)照組 0 h 2 . 1 3 ± 0 . 2 7 4 0 . 8 ± 1 1 . 6 2 3 . 2 2 ± 0 . 4 3（n = 4 5） 1 2 h 5 1 . 7 5 ± 1 1 . 2 6 4 . 0 2 ± 0 . 4 4 2 . 5 1 ± 0 . 3 9 2 4 h 6 0 . 3 0 ± 1 3 . 2 6 4 . 4 1 ± 0 . 3 7 2 . 4 3 ± 0 . 2 6 7 2 h 5 5 . 6 0 ± 1 4 . 4 8 3 . 9 8 ± 0 . 7 6 2 . 3 2 ± 0 . 2 2

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療組患者應(yīng)用防己茯苓湯后，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

防己茯苓湯通陽(yáng)化氣、分消水濕，能有效地改善CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者。有研究［7］顯示茯苓桂枝利尿作用最明顯的配伍比例是2∶1，防己茯苓湯中茯苓桂枝的比例為最佳配比。黃芪皂苷是黃芪正性肌力作用的主要活性成分，穎麗等研究得出黃芪皂苷有正性肌力作用且心耗氧量不增加［8］。李慶平等［9］研究表明粉防己堿可減輕大鼠工作心臟缺血再灌注心肌損傷，可恢復(fù)心輸出量。

本研究顯示在NYHA心功能療效、Lee氏心衰療效積分方面兩組有明顯差異。治療組在心功能分級(jí)、生活質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此可以看出，防己茯苓湯能夠在一定程度上改善CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者的心功能、生活質(zhì)量等。Tei指數(shù)是超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能的新指標(biāo)，本研究提示患者發(fā)生心功能不全時(shí)Tei指數(shù)可有一定程度的增高，治療后隨著心功能的改善可有所下降，治療組的Tei指數(shù)下降幅度可比對(duì)照組更明顯，表明經(jīng)方防己茯苓湯在一定程度上可降低心CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者的Tei指數(shù)，可改善患者的心功能。血流動(dòng)力學(xué)是指血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，心臟不斷泵血以保證機(jī)體代謝的需要，因此心臟泵出的血液量是衡量心臟功能的基本指標(biāo)。該研究表明，兩組CHF患者未經(jīng)治療前查心輸出量明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后心輸出量水平有所升高，在0 h、12 h、24 h、72 h時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)心輸出量的動(dòng)態(tài)變化觀察顯示：72 h時(shí)間點(diǎn)治療組的SV、CO、CI水平明顯大于對(duì)照組，可見(jiàn)治療組的上升趨勢(shì)明顯高于對(duì)照組，經(jīng)方防己茯苓湯能一定程度地改善CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者的血流動(dòng)力學(xué)。另在24 h時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組的CO高于治療組，但在24 h時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SV、CI的比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，對(duì)照組的CO高于治療組，考慮可能與樣本量小或相關(guān)誤差有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究探索。心力衰竭時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活同時(shí)由于心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心室肌受到牽張心室壁張力增加，使血中BNP濃度增高，血漿BNP水平不僅可準(zhǔn)確診斷心力衰竭，癥狀越嚴(yán)重，BNP濃度越高。本研究示兩組患者組治療前BNP水平比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異。治療后，兩組患者的BNP水平均有所下降，本研究治療組的BNP樣本量明顯少于對(duì)照組，可擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究。

本研究顯示防己茯苓湯對(duì)CHF（心氣陽(yáng)虛證）患者的干預(yù)有一定的療效，且無(wú)明顯副作用。但也存在一些常見(jiàn)問(wèn)題：心衰的辨證分型、辨證施治的隨意性大，仍未達(dá)到統(tǒng)一，藥物和劑量的選擇仍然會(huì)缺乏一定的依據(jù)；研究中醫(yī)藥的課題樣本量偏小，且缺少長(zhǎng)期療效的大規(guī)模研究；中醫(yī)藥治療心衰是有一定的確切療效，但目前還沒(méi)制定一個(gè)療效評(píng)價(jià)量表來(lái)判定對(duì)治療心衰的療效，因此難以做到對(duì)不同藥物及不同治療方案進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)價(jià)；在很多臨床研究中，中藥處于輔助性或附加性地位，不易觀察其單獨(dú)療效。盡管目前心衰的中醫(yī)研究方面尚存在很多問(wèn)題有待解決，但是只要我們?cè)谡_思路的指導(dǎo)下開(kāi)展臨床科研工作，逐步探討心衰更深層次上的病因病機(jī)，確定更符合現(xiàn)代觀點(diǎn)的診療理念，探討經(jīng)方對(duì)心衰的療效，從而使中醫(yī)在治療心衰方面的作用將得到充分發(fā)揮。在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究技術(shù)和臨床實(shí)踐，可進(jìn)一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的優(yōu)勢(shì)。

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R541.6+1

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1004-745X（2015）02-0355-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.068

2013-07-04）