郭曉梅 劉艷軍 李 俊

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

強心通脈方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭60例臨床觀察

郭曉梅 劉艷軍 李 俊

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

目的觀察強心通脈方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法將充血性心力衰竭患者120例隨機分為治療組和對照組，每組60例。對照組采用常規(guī)西藥（口服β受體阻滯劑、ACEI或利尿劑的同時，加用地高辛口服）治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用強心通脈方治療。兩組療程均為4周。結(jié)果治療組總有效率達91.67%，明顯高于對照組的78.33%（P＜0.01）。治療后，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）均較治療前有顯著改善，治療組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后，治療組腦鈉肽（BNP）濃度明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論強心通脈方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于單獨常規(guī)治療，對慢性心力衰竭治療具有積極的意義。

慢性心力衰竭 強心通脈方 益氣利水 活血通絡(luò)

慢性心力衰竭（CHF）是一種嚴重的心臟疾病的發(fā)展階段，是由于各種原發(fā)性心臟損傷的原因，并與運動能力和神經(jīng)內(nèi)分泌激活綜合征的下降有關(guān)，從而導致心臟功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，且最終演化結(jié)果為多種心血管疾病的臨床死亡。其死亡率及病殘率亦隨之逐年升高［1］，CHF已經(jīng)成為我國心血管領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生學問題之一［2］。該疾病嚴重危害人民的健康，且預(yù)后差，達15%～50%年死亡率［3］。而CHF又以慢性充血性心力衰竭為多見，故當前治療心衰的目標不僅需要改善心衰癥狀、提高生活質(zhì)量，更多的還要從根本上進行治療，即針對心肌重構(gòu)的機制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展進行治療?；谝陨显颍韵轮委熡葹橹匾焊纳谱笫疑溲謹?shù)、改善左室收縮末期內(nèi)徑及改善左室舒張末期內(nèi)徑等。西藥因無法避免其明顯的毒副作用，所以臨床應(yīng)用時受到許多限制。因此，中醫(yī)藥抗心衰尋求安全、有效的治療方法，具有十分重要的意義。近年來，筆者在標準的慢性收縮性心力衰竭西藥治療的基礎(chǔ)上加用強心通脈方進行治療，獲得了顯著效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷以《2010年NICE慢性心力衰竭診治指南》為標準［4］。心功能分級標準，亦根據(jù)美國心臟病協(xié)會（NYHA）標準進行（即NYHA分級）［2］。經(jīng)病史、體格檢查、X線胸部拍片及超聲心動圖等檢查確診為CHF；中醫(yī)辨證屬氣虛水泛、瘀血內(nèi)阻證。除外合并有其他嚴重疾病及重要臟器功能不全者。

1.2 臨床資料 選取在我院住院及門診慢性收縮性心衰患者120例，按隨機數(shù)字表法分成兩組。治療組60例，其中男性38例，女性22例；年齡40～70歲，平均（60.50±10.30）歲；心功能Ⅲ級36例，心功能Ⅱ級24例；心衰病史6個月至15年。對照組60例，男性36例，女性24例；年齡38～69歲，平均（59.80±10.50）歲；心功能Ⅲ級35例，心功能Ⅱ級25例；病史5個月至15.5年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組根據(jù)患者病情應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或利尿劑的同時加用地高辛治療。治療組在應(yīng)用口服β-受體阻滯劑、ACEI或利尿劑治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用強心通脈方治療。藥物為黃芪50 g，炙甘草15 g，黨參15 g，北五加皮10 g，茯苓15 g，葶藶子30 g，桑白皮20 g，益母草30 g，玉竹15 g，葛根30 g，補骨脂12 g。水煎30 min，共取汁250 mL，早晚分服。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標 觀察治療前后兩組心衰患者的癥狀、體征及心功能分級的變化情況。全部病例治療前后均檢查心電圖及胸部正側(cè)位片，并采用彩色多普勒超聲心動圖儀測定左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）；比較治療前、治療4周后LVESD、LVEDD、LVEF的值，并觀察血壓及心率的變化。血漿BNP測定：應(yīng)用免疫熒光法分別測定治療前后血漿BNP濃度。于治療前后查血、尿常規(guī)；肝、腎功能測定。

1.5 療效標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］相關(guān)標準。顯效：心功能進步2級以上，而未達到1級心功能，癥狀、陽性體征及各項檢查明顯改善。有效：心功能進步1級而未達到1級心功能，癥狀、陽性體征及各項檢查有所改善。無效：心功能無明顯變化，或加重、死亡。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組治療總有效率為91.67%，明顯高于對照組的78.33%（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組患者LVESD、LVEDD和LVEF參數(shù)、血漿BNP變化比較 見表2。結(jié)果示治療后治療組LVESD、LVEDD、血漿BNP均明顯改善（P＜0.05）；治療后，治療組各指標改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后左室收縮、舒張功能及射血分數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后左室收縮、舒張功能及射血分數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 時間L V E D D（m m）L V E S D（m m） L V E F（%） 血B N P（p g / m L）治療組 治療前（n = 6 0）治療后對照組 治療前6 8 . 1 5 ± 6 . 7 3 5 3 . 2 4 ± 6 . 3 4 3 7 . 7 5 ± 5 . 8 6 1 6 2 0 . 5 ± 3 6 7 . 8 6 1 . 1 3 ± 6 . 6 2*△ 4 6 . 2 8 ± 6 . 9 8*4 8 . 9 2 ± 1 0 . 1 8*△ 4 5 8 . 5 ± 1 6 2 . 4*△6 9 . 1 7 ± 7 . 0 1 5 4 . 3 2 ± 6 . 5 6 3 7 . 6 6 ± 8 . 7 5 1 5 8 0 . 6 ± 3 7 6 . 6（n = 6 0）治療后6 4 . 2 1 ± 6 . 5 3* 5 2 . 8 7 ± 6 . 3 5*4 2 . 2 9 ± 8 . 7 9* 5 6 1 . 8 ± 1 7 6 . 5*△

2.3 治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表3。結(jié)果示治療組無不良反應(yīng)發(fā)生，對照組發(fā)生不良反應(yīng)共6例，分別為惡心嘔吐3例，食欲減退1例，心率減慢2例。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，更是最主要的死亡原因，嚴重威脅著人類的健康。目前，伴隨著心血管病先進診療技術(shù)的不斷進展，溶栓、介入等治療廣泛應(yīng)用，使急性期病死率極高的心臟病能夠得到及時救治，故早期臨床死亡率明顯降低，但卻轉(zhuǎn)變成了慢性心力衰竭的重要原因［6］。在慢性心力衰竭病程中，左心室功能降低、運動能力的減弱以及與之相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂成為心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)［7］。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的兩個根本因素：神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活及心室重塑機制［8］，這兩種因素同時亦可相互促進，并且在CHF的發(fā)生發(fā)展中比血流動力學更占主導地位。而其具體表現(xiàn)則是患者的LVEDD、LVESD升高，LVEF降低，同時BNP高于正常。BNP的組成結(jié)構(gòu)是含有17個氨基酸環(huán)結(jié)構(gòu)的32個氨基酸，其主要作用有：利尿、擴張血管、利鈉、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及抗血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞的增殖等［9］。BNP的分泌，主要是來自心室肌。BNP分泌的主要刺激因素為心室壓力、心室容量和心臟負荷。心功能衰竭發(fā)生時，故血漿腦鈉肽水平會明顯升高［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP與NYHA分級呈正相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)［11-12］。由于高靈敏度和血漿BNP水平的特異性，所以BNP可作為診斷心力衰竭的血漿標志物，并用于推斷其嚴重程度。因此，BNP是獨立預(yù)測心衰預(yù)后的指標。

西醫(yī)對于慢性心力衰竭的治療主要包括：首先是休息及控制鈉鹽攝人，藥物方面主要是以應(yīng)用利尿劑、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β-受體阻滯劑、正性肌力藥等為主。但是，應(yīng)用利尿劑極易引起電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂；而應(yīng)用ACEI則易引起刺激性干咳，甚至可能出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”［13］。正性肌力藥物應(yīng)用過量還會引起洋地黃中毒。因易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)及并發(fā)癥不宜長期應(yīng)用。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學“喘”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“胸痹”等范疇；涉及心、肺、脾、腎多個臟器。其發(fā)病機制雖復(fù)雜多變，但總病機仍為本虛標實，以氣虛為本，瘀血水飲為標。筆者在多年的臨床實踐中體會到，心衰尤其是難治性心衰患者，以氣虛水泛，瘀血內(nèi)阻為其發(fā)病的關(guān)鍵。故應(yīng)治以益氣利水、活血通絡(luò)為法。我院自擬強心通脈方中重用黃芪，以補氣固表、利水水腫；并配以黨參、炙甘草，大補元氣；北五加皮、茯苓、葶藶子、桑白皮，利水消腫；益母草活血利水；葛根升陽通絡(luò)；補骨脂納肌收縮力，降低舒張末期容積和壓力，改善心臟血流動力學指標。還可降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，減少水鈉潴留［15］。玉竹的主要有效成分玉竹總苷具有明顯的增強心肌收縮性能，改善心肌舒張功能的作用。黨參堿具有明顯的降壓作用，其提取物能提高心排血量而不增加心率；北五加皮在增加冠脈流量的同時，亦有輕度減慢心率和抑制心收縮力的作用；益母草則能有效地改善患者的心肌缺血癥狀。亦為此方治療心力衰竭提供了現(xiàn)代醫(yī)學理論依據(jù)。

本研究在中醫(yī)學病因病機基礎(chǔ)上，應(yīng)用我院自擬強心通脈方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭。結(jié)果表明，該方法可以改善左室射血分數(shù)，降低CHF患者血漿BNP水平，明顯改善患者的心功能，且無明顯不良反應(yīng)，是一種很好的治療心臟衰竭的處方。

［1］ Miller LW，Missov ED．Epidemiology of heart failure［J］．Cardiol Clin，2001，19（4）：547-555．

［2］ 顧東風，黃廣勇，吳錫桂，等．中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6．

［3］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30（1）：7-23．

［4］ 秦曉毅，盧新政．2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學進展，2011，32（4）：490-492．

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則 （試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85．

［6］ 楊毅寧，馬依彤，劉芬，等.新疆漢、維吾爾、哈薩克族慢性心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率研究［J］.中華心血管病雜志，2010，38（5）：460-464.

［7］ 鄧國蘭，賀代成，馮靜，等.比較比索洛爾與卡維地洛治療慢性充血性心力衰竭的療效及安全性［J］.中國藥房，2007，18（11）：848-850．

［8］ 卞德軒，趙施竹.厄貝沙坦與福辛普利聯(lián)合用藥對高血壓病的療效及左心室舒張功能的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（3）：70-71.

［9］ 符震球，顧光大．檢測尿B型利鈉肽在心力衰竭診斷中的意義［J］．醫(yī)學研究雜志，2013，42（1）：162-163．

［10］張犁．腦鈉肽對高血壓合并心力衰竭預(yù)后的臨床評估［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，加（2）：108-109．

［11］張日，金玲.慢性心力衰竭患者腦鈉肽水平檢測意義分析［J］.河北醫(yī)學，2014，20（2）：351-352.

［12］王蘭蘭，蔡蓓，劉興斌，等.N末端腦型鈉尿肽定量檢測在心力衰竭診斷中的價值［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29（1）：35-38．

［13］郭建淑.暢醛固酮逃逸的研究進展［J］.心血管病學進展，2011，32（4）：562-562.

［14］姬艷，蘇王怡.黃苠皂苷治療心力衰竭機制研究現(xiàn)狀［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，44（4）：78-80．

［15］沈曉燕，胡艷，周維，等.羧甲基茯苓多糖抗大鼠實驗性肝纖維化作用的研究［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18（22）：9-10.

R541.6+1

B

1004-745X（2015）02-0320-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.051

2014-08-28）