高長春 林淑梅 徐國良 秦 玲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130031）

·研究報告·

冠心寧注射液治療冠心病心絞痛有效性及安全性的Meta分析*

高長春 林淑梅 徐國良△秦 玲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130031）

目的用Meta分析的方法來研究冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的療效及其安全性。方法通過應(yīng)用電子計算機對Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫（2014年第2期）、中國學(xué)術(shù)文獻（CNKI）總庫（1979年至2014年6月）、萬方數(shù)字化期刊庫（1981年至2014年6月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年至2014年6月），Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年至2014年6月）進行檢索，對臨床隨機對照試驗按照一定的入選標準和排除標準進行選擇，對文獻的質(zhì)量進行評價，從中找到所需要的數(shù)據(jù)，應(yīng)用軟件RevMan 5.3對提取的數(shù)據(jù)來進行Meta分析。結(jié)果經(jīng)過初步檢索，有581篇文獻入選，按照入選標準和排除標準最終18篇關(guān)于冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的隨機對照研究入選。應(yīng)用心絞痛緩解作為標準：χ2=6.70，df=17，P= 0.99，合并OR=4.13，95%CI［3.10，5.50］，Z=9.70（P＜0.00001）。應(yīng)用心電圖改善作為標準：χ2=9.71，df=17，P= 0.92，合并OR=3.22，95%CI［2.58，4.02］，Z=10.31（P＜0.00001）。各試驗組均未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。結(jié)論冠心寧注射液治療冠心病心絞痛緩解心絞病癥狀及改善心電圖都是有效的，且臨床應(yīng)用安全。

冠心寧注射液 冠心病 心絞痛 Meta分析

動脈粥樣硬化引起靶器官病變的最常見類型就是冠心病，冠心病也是危害人類健康的常見病，近年來隨著人們生活水平的提高，發(fā)病趨勢也呈現(xiàn)年輕化，已嚴重威脅到了人類的健康［1］。由于不穩(wěn)定型心絞痛存在易損斑塊，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，使患者的生命受到危險。治療原則是使不穩(wěn)定型心絞痛的易損斑塊穩(wěn)定不破裂，使供應(yīng)心臟的血管冠狀動脈擴張，阻止血小板在斑塊聚集，使血液的黏稠度降低，從而使心臟的供氧和供血都得到改善［2］。冠心寧注射液的主要成分是川芍和丹參，能夠使冠狀動脈擴張，降低血小板聚集率，降低冠脈阻力，改善冠脈血流，從而改善心臟的供血與供氧［3］。冠心寧注射液已在臨床廣泛使用，目前對該藥物還沒有一個系統(tǒng)評價該藥物的有效性與安全性，本Meta分析的目的是為冠心寧注射液治療冠心病心絞痛提供有效的證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準 （1）選擇文獻的類別。入選的試驗為隨機對照試驗（RCT）；入選的藥物為冠心寧注射液；入選的疾病為冠心病心絞痛；入選的試驗具有相似的研究方法并且有統(tǒng)一的統(tǒng)計指標且每個試驗有齊全的試驗數(shù)據(jù)。（2）入選疾病的標準。所有患者診斷均符合冠心病心絞痛診斷標準［4］。（3）治療方法。治療組應(yīng)用冠心寧注射液同時應(yīng)用改善冠狀動脈血流，防止血栓形成，改善心肌供血等治療方法。對照組常規(guī)使用改善冠狀動脈血流，防止血栓形成，改善心肌供血治療。（4）統(tǒng)計指標。通過緩解心絞痛及改善心電圖來評價治療效果。心電圖療效判定標準按照《中國常見心腦血管疾病診治指南》中的標準［5］。心絞痛療效判定標準采用中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會上所修訂的標準［6］。（5）根據(jù)患者的癥狀，體格檢查及化驗檢查來判斷不良事件的發(fā)生。（6）要求發(fā)表的文獻用中文或英文撰寫。

1.2 選取文獻的方法 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊4.2.7的要求計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫（2014年第2期）［7］、中國學(xué)術(shù)文獻（CNKI）總庫（1979年2014年6月）、萬方數(shù)字化期刊庫（1981年2014年6月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年2014年6月），Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年2014年6月）、Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年2014年6月），手工檢索相關(guān)文獻，在中文文獻中應(yīng)用冠心寧注射液、心絞痛、冠心病作為檢索詞，在英文文獻中應(yīng)用Guanxinning injection、Angina、Coronary Heart Disease作為檢索詞。作為補充檢索的是根據(jù)查找的符合入選標準的文獻，再參考該文獻的參考文獻進行檢索。

1.3 對查到的文獻進一步篩選 對符合入選標準的文獻，2名評價員分別閱讀篩選，首先閱讀文獻，通過閱讀摘要剔除那些不符合入選的文獻，對有可能符合入選標準的文獻，通讀全文，以明確該文獻是否入選，以確定是否真正符合入選標準，然后根據(jù)兩個人的入選文獻相互核對，入選的文獻不同時相互討論以達成一致意見，如意見同時尋求第三方意見。

1.4 對文獻的質(zhì)量進行評價 對符合入選標準的文獻，應(yīng)用Jadad等制定的量表來評價文獻的質(zhì)量［8］。總分計量評分分為1～5分，低質(zhì)量的文獻的評分為1～2分，高質(zhì)量的文獻的評分為3～5分。

1.5 對文獻進行數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用 RevMan（Review Manager）5.專用軟件來進行數(shù)據(jù)分析，該軟件是在Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載的，是專門用于Meta分析的軟件，2名評價員把從文獻中提取到的數(shù)據(jù)分別輸入該軟件。用χ2檢驗來評價符合入選標準的文獻的異質(zhì)性，異質(zhì)性的大小用I2來估測，檢驗水準α=0.10。文獻間的異質(zhì)性較小則I2≦50%，合并分析時應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行分析；文獻間有較高的異質(zhì)性則I＞50%，合并分析時應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行分析。

1.6 評估發(fā)表偏倚 應(yīng)用RevMan 5.3軟件來進行數(shù)據(jù)分析時，可以作該軟件來繪制漏斗圖，通過分析漏斗圖是否對稱平判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻的資料 根據(jù)檢索方法，在各數(shù)據(jù)庫有581篇文獻被初步檢索，對查到的文獻進一步篩選，18篇研究符合入選標準［9-26］。各文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻資料及質(zhì)量評價 符合入選標準的18篇研究均為RCT；這18篇研究中均無退出患者及失訪患者，根據(jù)Jadad評分標準來評分均為2分。

2.3 根據(jù)心絞痛緩解來進行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗：χ2=6.70，df=17，P=0.99，I2=0%，據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，具有同質(zhì)性就應(yīng)用固定模型進行數(shù)據(jù)，合并OR=4.13，95%CI［3.10，5.50］；95%CI上限及下限都大于1，說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計意義，Z=9.70（P＜0.00001），說明應(yīng)用冠心寧注射液來治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心絞痛的緩解方面差異性比較顯著（森林圖見圖1）。

2.4 根據(jù)心電圖的改善來進行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗：χ2=9.71，df=17，P=0.92，I2=0%。據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，具有同質(zhì)性就應(yīng)用固定模型進行數(shù)據(jù)，合并OR=3.22，95%CI［2.58，4.02］，CI上限及下限都大于1，說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計意義，Z=10.31（P＜0.00001），說明應(yīng)用冠心寧注射液來治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心電圖的改善方面差異性比較顯著（森林圖見圖2）。

圖1 冠心寧注射液組與對照組在緩解心絞痛上面的森林圖

圖2 冠心寧注射液組與對照組在緩解心絞痛上面的漏斗圖

表1 各文獻的基本特征

2.5 不良反應(yīng) 18篇研究中冠心寧注射液組有6例出現(xiàn)頭暈、面紅及頭痛，經(jīng)減慢滴速后癥狀消失；對照組有3例出現(xiàn)頭暈、面紅及頭痛，經(jīng)減慢滴速后癥狀消失，所有患者均無嚴重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗者，說明應(yīng)用冠心寧注射液安全。

圖3 冠心寧注射液組與對照組在心電圖改善上面的森林圖

圖4 冠心寧注射液組與對照組在心電圖改善上面的漏斗圖

3 討 論

3.1 冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的有效性與安全性 根據(jù)應(yīng)用冠心寧注射液組與對照組比較治療冠心病心絞痛的Meta分析結(jié)果，冠心寧注射液組在緩解心絞痛上面比對照組有效，而且在改善心電圖上面也比對照組有效；所有患者均無嚴重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗者。說明根據(jù)本Meta分析結(jié)果冠心寧注射液治療冠心病心絞痛不僅具有很好的療效而且應(yīng)用臨床上比較安全。

3.2 Meta分析的局限性 本Meta分析入選的文獻共有18篇研究，所有的文獻雖然均為RCT，但是根據(jù)Jadad評分原則均為2分，因為入選的RCT在研究的設(shè)計上描述的不夠詳細，也未清楚的說明是采取了什么樣的隨機方法，以及是否采取了雙盲措施，因此就無從判斷隨機方案是否科學(xué)，所以文獻質(zhì)量就不高。本試驗的觀察時間為10～28 d，雖然在此期間治療組及對照組都無嚴重反應(yīng)，但是由于觀察時間短，還不能確定更長時間的應(yīng)用，是否會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，需要進一步長時間觀察才能明確。根據(jù)本Meta分析結(jié)果，冠心寧注射液組在緩解心絞痛上面比對照組有效，而且在改善心電圖上面也比對照組有效，但是我們也應(yīng)該看到Meta分析也是不是盡善盡美的。如果能夠進行大樣本的科學(xué)方法進行的隨機雙盲試驗，在此基礎(chǔ)上再進行Meta分析，得出的結(jié)果才能更令人信服，才更符合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由此得出的結(jié)論才能更好地指導(dǎo)醫(yī)療實踐。由于在臨床上結(jié)果有效的試驗容易發(fā)表而結(jié)果無效的試驗不易發(fā)表，故Meta分析會存在一些偏倚，如發(fā)表偏倚、研究報道偏倚等，故在Meta分析搜集資料時要盡量全面，包括那些未發(fā)表的結(jié)果無效的文章，這樣才能科學(xué)運用分析［27］。用來判斷是否存在發(fā)表性偏倚時，其中的一種方法就是觀察RevMan軟件繪制的漏斗圖，漏斗圖對稱時表時發(fā)表性偏倚較小，漏斗圖不對稱時表時存在較大的發(fā)表性偏倚，根據(jù)RevMan5.3軟件繪制了冠心寧注射液治療冠心病心絞痛在緩解心緩?fù)瓷厦婕案纳菩碾妶D上面的漏斗圖 （圖2，圖4），可以看出漏斗圖大致對稱，表明入選的研究間的資料不存在大的發(fā)表性偏倚［28-29］。

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A Meta analysis of Guanxinning Injection Treating Patients with Unstable Angina

Gao Changchun，LIN Shumeii，XU Guoliang. The First Hospital of Jilin University，Changchun 130031，Jilin，China

0bjective：To study the efficacy and safety of Guanxinning injection in treating patients with unstable angina（UA）.Methods：We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials（Issue2，2014），CNKI（1979 to June 2014），Wanfang Data（1981 to June 2014），CSTJ（1981 to June 2014），Pubmed（1966 to June 2014），and EMbase（1966 to June 2014）．Randomized controlled trials （RCTs）in which Guanxinning Injection was used to treating patients with UA were collected．Then we screened the retrieved studies according to predefined inclusion and exclusion criteria，evaluated the quality of included studies，and performed meta analyses by using RevMan 5.3 software．Therapeutic effects of angina pectoris and efficacy of electrocardiogram （ECG）were selected as the study indices.Results：A total of 581 articles were found and 18 of which were finally included. Therapeutic effects of angina pectoris were selected as the study indices：χ2=6.70，df=17，P=0.99，OR=4.13，95% CI［3.10，5.50］，and Z=9.70（P＜0.00001）.ECG was selected as the study indices：χ2=9.71，df=17，P=0.92，OR= 3.22，95%CI［2.58，4.02］，and Z=10.31（P＜0.00001）.Conclusion：Guanxinning injection is effective in treating patients with unstable angina and improving ECG，Which is safe for application.

Guanxinning injection；Coronary Heart Disease；Unstable angina；Meta-analysis

R541,4

A

1004-745X（2015）02-0238-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.018

2014-09-01）

吉林省科技廳科研項目（200905138）

△通信作者（電子郵箱：glxublog@sohu.com）