張 玲 張?zhí)?/p>

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·研究報(bào)告·

維持性血液透析患者中醫(yī)證候與血脂相關(guān)性的探討*

張 玲 張?zhí)?/p>

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的探討終末期腎病維持性血液透析患者中醫(yī)證候與血脂關(guān)系及“痰濕”、“濕濁”、“血瘀”等病理因素的相關(guān)性。方法選擇不同透析齡的患者共90例，分為新入透析組和透析年齡>1年組，通過(guò)制訂系統(tǒng)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合專(zhuān)家評(píng)價(jià)的方式，對(duì)入選患者進(jìn)行證候調(diào)查；檢測(cè)相應(yīng)的血脂、肝腎功、血常規(guī)，總結(jié)其分布規(guī)律及聯(lián)系。結(jié)果兩組小部分患者出現(xiàn)血脂升高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新入組各時(shí)間點(diǎn)血脂大致正常，兩組患者血脂差異經(jīng)方差分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新入組患者規(guī)律透析后血紅蛋白有明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。90例患者肝功大致正常，各證型透析前肌酐水平大致相同，大部分患者無(wú)顯著貧血，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。各虛證、實(shí)證之間肝腎功能、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論90例患者各中醫(yī)證型血脂分布無(wú)差異，小部分維持性血液透析患者均出現(xiàn)血脂輕度升高，且表現(xiàn)為低密度質(zhì)蛋白（LDL）偏高、高密度質(zhì)蛋白（HDL）偏低、三酰甘油（TG）偏高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果可能與患者血透相對(duì)充分，低分子肝素、左卡尼丁等使用，病例數(shù)相對(duì)較少等相關(guān)。

中醫(yī)證候 血脂 規(guī)律 血液透析

有研究認(rèn)為維持性血液透析患者脂質(zhì)代謝紊亂加重。尿毒癥患者普遍存在著脂質(zhì)代謝的紊亂，而長(zhǎng)時(shí)間的維持性透析不但不能改變這種狀況，甚至可以加重其紊亂程度［1］。在血液透析患者中脂質(zhì)代謝紊亂的最大特點(diǎn)是低密度質(zhì)蛋白 （LDL）正常、高密度質(zhì)蛋白（HDL）偏低、三酰甘油（TG）偏高［2］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)終末期腎病無(wú)完全對(duì)應(yīng)的病名，多根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)展變化判斷其類(lèi)似于 “關(guān)格”、“癃閉”、“水腫”、“溺毒”、“腎勞”等。通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)的總結(jié)，血透患者的基本病機(jī)是本虛表實(shí)，脾腎氣（陽(yáng)）虛或肝腎陰虛是本，水濕、痰濁、瘀血是標(biāo)［3］。中醫(yī)理論認(rèn)為氣血津液代謝障礙形成病理產(chǎn)物，造成體內(nèi)異常物質(zhì)增加。脂質(zhì)代謝紊亂引也是異常物質(zhì)增多，兩者之間的聯(lián)系值得探討。本研究通過(guò)對(duì)重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析患者90例進(jìn)行中醫(yī)證候及血脂等進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象來(lái)自于重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科門(mén)診及住院維持性血液透析患者共90例。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)。慢性腎衰竭的診斷、辨證分型（試行方案）［4］；《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》（2002年）［5］；結(jié)合本科慢性腎衰中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)實(shí)施方案。對(duì)本病分為正虛5型，邪實(shí)5型。正虛諸型為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛；邪實(shí)諸型為濕濁、濕熱、水氣、血瘀、濁毒。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》（2002版）/美國(guó)NKF-K/DOQI工作者原著，王海燕、王梅主譯）選擇慢性腎臟病5期開(kāi)始接受血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎功能衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）愿意參加此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患“慢性腎衰竭”，但伴發(fā)嚴(yán)重感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重高血壓等加重因素未得到控制者；（2）有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）依從性差、精神病患者；（4）中途退出試驗(yàn)者；（5）主要治療方案改變；（6）不能有效進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查者。入選患者包括男性47例，女性53例；年齡22~84歲，中位數(shù)60.5歲；透析時(shí)間0~144個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。按透析時(shí)間分為兩組，一組為首次透析患者，納入30例；一組60例為維持性血液透析>1年患者60例。其中原發(fā)病為慢性腎炎53例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病12例，高尿酸血癥1例，多囊腎4例，泌尿系結(jié)石1例。

1.2 治療方法 血透方案：患者每周血液透析2~3次，每次4 h，每月2次血液透析濾過(guò)，用碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量200~300 mL/min，每周最少1次使用高通透析器，每月1次血液灌流，每次透析后靜脈補(bǔ)充左卡尼丁1 g。同時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行糾正貧血、高血壓、腎性骨病等對(duì)癥治療。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目及指標(biāo) 一組透析前、透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月、透析后1年的血脂水平。兩組的血脂水平。血脂檢查包括：TG、TC、HDL-C、LDL-C。兩組均檢測(cè)肝腎功包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、尿素氮（BUN）及肌酐（SCr）；血常規(guī)，包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小樣反計(jì)數(shù)（PLT）及血紅蛋白（HGB）。所有檢查均在非透析日抽血。根據(jù)中醫(yī)征候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)證候臨床觀察表，對(duì)納入患者填寫(xiě)臨床證候觀察表。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行分級(jí)量化，將每個(gè)癥狀分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別計(jì)為0、2、4和6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 90例患者證型與血脂 見(jiàn)表1。入組時(shí)，90例患者虛證分為4型：肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛。實(shí)證分為濕熱、濕濁、血瘀。兩組小部分患者出現(xiàn)血脂升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各證型之間，TG、TC、HDL-C、LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 入組時(shí)各證間部分血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表1 入組時(shí)各證間部分血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

P>0.05。下同。

證型 T G L D L -C肝腎陰虛 2 . 2 0 ± 1 . 8 3 2 . 4 1 ± 1 . 1 1脾腎氣虛 1 . 5 1 ± 0 . 9 0 2 . 2 5 ± 0 . 7 0脾腎陽(yáng)虛 1 . 8 1 ± 1 . 4 7 2 . 6 7 ± 0 . 9 1 T C H D L -C 4 . 3 8 ± 1 . 5 9 1 . 1 7 ± 0 . 2 0 4 . 0 6 ± 1 . 1 9 1 . 2 9 ± 0 . 8 0 4 . 7 0 ± 1 . 2 4 1 . 1 7 ± 0 . 3 5氣陰兩虛 1 . 7 5 ± 1 . 1 8 2 . 4 3 ± 0 . 7 4 3 . 7 4 ± 1 . 0 6 1 . 2 5 ± 0 . 2 8濕熱 2 . 0 9 ± 1 . 7 5 4 . 4 6 ± 1 . 4 5 1 . 1 7 ± 0 . 2 5 2 . 4 7 ± 0 . 9 6濕濁 1 . 3 9 ± 0 . 7 9 4 . 1 9 ± 1 . 2 9 1 . 3 9 ± 0 . 8 2 2 . 3 7 ± 0 . 7 9血瘀 1 . 8 2 ± 1 . 2 0 4 . 1 6 ± 1 . 1 2 1 . 1 1 ± 0 . 2 6 2 . 4 8 ± 0 . 8 3

2.2 血液透析對(duì)血脂的影響 見(jiàn)表2。新入30例血液透析患者，血透前、血透3個(gè)月、血透6個(gè)月、血透12個(gè)月時(shí)血脂大致正常，各時(shí)間點(diǎn)血脂差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 血液透析對(duì)血脂指標(biāo)的影響（mmol/L，±s）

表2 血液透析對(duì)血脂指標(biāo)的影響（mmol/L，±s）

時(shí)間 T C L D L -C透析前 4 . 3 4 ± 0 . 9 0 2 . 4 2 ± 0 . 6 6透析后3個(gè)月 3 . 9 7 ± 0 . 8 6 2 . 1 5 ± 0 . 5 8透析后6個(gè)月 4 . 1 1 ± 0 . 8 2 2 . 1 0 ± 0 . 5 8 T G H D L -C 1 . 5 0 ± 0 . 9 5 1 . 2 4 ± 0 . 3 4 1 . 7 3 ± 1 . 0 7 1 . 1 8 ± 0 . 3 3 2 . 1 0 ± 1 . 5 9 1 . 0 8 ± 0 . 3 3透析后1 2個(gè)月 3 . 8 5 ± 0 . 8 0 1 . 8 3 ± 0 . 9 3 1 . 0 1 ± 0 . 2 4 2 . 0 7 ± 0 . 6 8

2.3 90例患者證型與肝腎功能 見(jiàn)表3，表4。90例患者肝功大致正常，各證型透析前肌酐水平大致相同，大部分患者無(wú)顯著貧血，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。各虛證、實(shí)證之間肝腎功能、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 入組時(shí)各證間部分肝腎功能指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表3 入組時(shí)各證間部分肝腎功能指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

證型 A L T S C r肝腎陰虛 1 9 . 4 7 ± 1 1 . 9 3 7 7 0 . 0 7 ± 2 0 3 . 3 2脾腎氣虛 1 9 . 4 4 ± 1 6 . 7 1 8 2 0 . 2 5 ± 3 3 6 . 3 6脾腎陽(yáng)虛 1 4 . 0 0 ± 7 . 4 9 8 6 2 . 6 9 ± 2 7 1 . 8 2 A S T B U N 2 0 . 5 3 ± 1 1 . 9 8 1 9 . 4 3 ± 5 . 3 2 1 8 . 6 3 ± 8 . 5 6 2 3 . 8 6 ± 1 0 . 5 0 1 5 . 6 2 ± 8 . 3 4 2 2 . 3 9 ± 7 . 2 4氣陰兩虛 1 4 . 3 6 ± 7 . 5 1 7 4 2 . 2 9 ± 1 7 1 . 1 4 1 7 . 8 6 ± 6 . 3 3 1 8 . 2 9 ± 5 . 8 7濕熱 1 8 . 6 7 ± 1 4 . 5 0 1 9 . 1 7 ± 9 . 7 7 2 2 . 2 8 ± 9 . 7 7 8 1 2 . 3 3 ± 3 1 6 . 8 0濕濁 1 6 . 5 8 ± 1 2 . 2 2 1 9 . 1 3 ± 9 . 8 1 2 2 . 4 7 ± 7 . 7 6 8 0 3 . 6 1 ± 2 6 3 . 0 8血瘀 1 5 . 4 1 ± 1 0 . 1 0 1 5 . 1 4 ± 6 . 1 2 2 0 . 5 2 ± 7 . 2 8 8 2 5 . 0 7 ± 2 4 7 . 3 3

表4 入組時(shí)各虛證間部分血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表4 入組時(shí)各虛證間部分血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

證型 W B C（× 1 09/ L） P L T（× 1 09/ L）肝腎陰虛 5 . 5 2 ± 1 . 3 1 1 4 6 . 6 0 ± 4 2 . 6 8脾腎氣虛 5 . 7 2 ± 1 . 9 6 1 4 4 . 7 4 ± 6 1 . 6 6脾腎陽(yáng)虛 5 . 8 4 ± 2 . 2 4 1 5 8 . 2 0 ± 6 8 . 2 9 R B C（× 1 012/ L） H G B（g / L）3 . 2 4 ± 0 . 7 1 9 9 . 8 0 ± 2 6 . 4 2 3 . 1 7 ± 0 . 7 8 9 5 . 9 1 ± 2 5 . 9 0 3 . 3 5 ± 0 . 7 5 1 0 2 . 5 2 ± 2 1 . 2 4氣陰兩虛 5 . 5 7 ± 2 . 0 1 1 4 8 . 5 0 ± 6 0 . 9 8 3 . 3 2 ± 0 . 5 4 9 3 . 3 9 ± 3 0 . 8 8濕熱 5 . 9 8 ± 1 . 9 2 3 . 1 4 ± 0 . 7 1 9 6 . 3 0 ± 2 4 . 3 6 1 5 2 . 8 3 ± 5 4 . 9 4濕濁 5 . 5 1 ± 2 . 2 0 3 . 2 3 ± 0 . 7 8 9 3 . 1 8 ± 2 9 . 4 3 1 4 4 . 0 1 ± 6 3 . 4 0血瘀 5 . 6 1 ± 1 . 7 1 3 . 4 3 ± 0 . 6 6 1 0 5 . 8 3 ± 1 9 . 7 3 1 5 3 . 3 8 ± 6 4 . 2 2

2.4 血液透析對(duì)血常規(guī)的影響 見(jiàn)表5。30例新入血液透析前患者普遍出現(xiàn)貧血，血紅蛋白79.15±26.42，紅細(xì)胞2.84±0.74，進(jìn)入規(guī)律透析后，紅細(xì)胞、血紅蛋白逐漸升高，透析后6個(gè)月、12個(gè)月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比開(kāi)始透析時(shí)明顯升高，透析后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月血紅蛋白比開(kāi)始透析時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 液透析對(duì)血常規(guī)指標(biāo)脂的影響（±s）

表5 液透析對(duì)血常規(guī)指標(biāo)脂的影響（±s）

與透析前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 W B C（× 1 09/ L） P L T（× 1 09/ L）透析前 5 . 7 8 ± 2 . 4 0 1 4 5 . 5 1 ± 5 8 . 0 4透析后3個(gè)月 5 . 4 2 ± 1 . 9 7 1 4 2 . 7 0 ± 4 5 . 9 0透析后6個(gè)月 5 . 8 7 ± 1 . 6 7 1 4 1 . 8 6 ± 4 3 . 9 6 R B C（× 1 012/ L） H G B（g / L）2 . 8 4 ± 0 . 7 4 7 9 . 1 5 ± 2 6 . 4 2 3 . 7 2 ± 0 . 8 8 1 0 1 . 8 ± 2 0 . 5 2*3 . 6 8 ± 0 . 6 7* 1 0 4 . 4 7 ± 2 4 . 6 6*透析后1 2個(gè)月 5 . 9 9 ± 2 . 2 6 3 . 5 8 ± 0 . 4 6* 1 0 0 . 9 6 ± 2 2 . 6 3* 1 4 2 . 9 3 ± 6 1 . 6 9

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，導(dǎo)致血脂異常的原因有：（1）血液透析過(guò)程可造成左旋肉堿和賴(lài)氨酸的丟失，使自由脂肪酸的β氧化過(guò)程受抑制，造成TG增加；（2）患者體內(nèi)的“尿毒癥毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使該酶活性降低，從而形成高TG血癥；（3）尿毒癥患者TC酯轉(zhuǎn)運(yùn)速度增高，加速富含膽固醇酯的LDL-C流入外周組織；（4）載脂蛋白A1在血液透析過(guò)程中丟失而載脂蛋白B升高，利于LDL-C的形成［7］。有報(bào)道說(shuō)血液透析前與透析后患者之間脂代謝紊亂無(wú)顯著性差異，而二者與正常對(duì)照組均存在顯著性差異 （而且血漿白蛋白水平透析后顯著降低與血脂關(guān)系呈現(xiàn)顯著相關(guān)）；提示營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重低蛋白血癥是透析患者高脂血癥的主要致病因素［8］。微炎癥狀與脂代謝異常密切相關(guān)，長(zhǎng)期使用肝素抗凝，會(huì)加重血脂異常［9-10］。使用高通量透析能改善患者微炎癥狀態(tài)和血脂狀況，低分子肝素抗凝可改善維持性血液透析患者的血脂代謝，規(guī)律補(bǔ)充左卡尼丁，可以改善其血脂水平，降低老年患者的TG、TC，提高HDL-C［11-15］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)“血脂”的描述見(jiàn)于“痰濕”、“濕濁”、“血瘀”等疾病中，認(rèn)為是氣血津液代謝障礙形成異常物質(zhì)的增多。通過(guò)對(duì)現(xiàn)在已有文獻(xiàn)的總結(jié)，產(chǎn)生血脂異常的主要病理基礎(chǔ)是：正虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，肝、脾、腎功能失調(diào)［16］。血透患者的病因病機(jī)復(fù)雜多變，仍不離肝脾腎功能失調(diào)及水液代謝異常，瘀血、痰濁、水濕貫穿整個(gè)病程。綜上所述，血透患者的血脂異常也應(yīng)該與瘀血、痰濁、水濕密切相關(guān)。

在本次觀察中發(fā)現(xiàn)，本院部分維持性血透患者、部分患者血透后與血透前相比，小部分維持性血液透析患者均出現(xiàn)血脂輕度升高，且表現(xiàn)為L(zhǎng)DL偏高、HDL偏低、TG偏高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異。90例患者各中醫(yī)證型血脂分布無(wú)差異。透析后貧血有明顯改善，與透析前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

分析原因，考慮與以下因素有關(guān)：（1）病例數(shù)相對(duì)較少；或者與病例選擇有關(guān)，患者更注重生活質(zhì)量，更早的進(jìn)入透析，本次觀察點(diǎn)均選擇在患者病情穩(wěn)定，病例選擇中排除了有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，比如心衰、重度感染等；患者血透充分，一般情況較好；所以本次調(diào)查中存在陰陽(yáng)兩虛、濁毒證和水氣證的缺失。（2）本院90例患者無(wú)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，血透相對(duì)充分，血透間期肌酐水平在800 mmol/L左右，每周至少1~2次高通量透析膜透析，每月1次血液灌流，低分子肝素抗凝，每次血透后均補(bǔ)充左卡尼丁。這些措施可能改善了患者的血脂代謝異常，未見(jiàn)到血脂異常改變。各中醫(yī)證型與檢查指標(biāo)的無(wú)差異，導(dǎo)致了各中醫(yī)證型與血脂分布的無(wú)差異。（3）血透后貧血改善與充分透析相關(guān)。綜上述，在做類(lèi)似觀察時(shí)，應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，謹(jǐn)慎選擇觀察點(diǎn)，不僅要有效，而且應(yīng)該全面。

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The Relationship Between the Syndrome of Traditional Chinese Medicine and Blood Fat in 90 Patients in Maintaining Hemodialysis

ZHANG Ling，ZHANG Taijun. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China

Objective：To observe the relationship between The syndrome of traditional Chinese medicine and blood fat in patients of Maintaining hemodialysis in end-stage.To Find out the relationship between the disease and the pathological factors such as the Phlegmy wet，Wet muddy，Blood stasis.Method：90 patients were divided into two groups in different stage of hemodialysis，new groups（new patients in dialysis）and one year group（after a year in dialysis）.The syndrome of traditional Chinese medicine of the two groups with theMethodsof Establishing system questionnaire Combined with the expert evaluation was surveid.And the corresponding blood fat，liver and kidney function，blood routine.Summarize the distribution rule and contact of both groups were detected.Results：A small percentage of patients with elevated blood lipids in both groups，which appeard no statistical differences. The blood fats in new groups at each time point roughly normal，difference in blood fat between both groups by analysis of variance，there was no statistical significance（P＞0.05）.New group of patients after dialysis have obvious increase in hemoglobin，by the analysis of variance，the difference was statistically significant（P＜0.05）.90 cases of patients with liver meritorious service was approximately normal，Creatinine level before dialysis was roughly same in every syndrome type.The majority of patients had no significant anemia and good nutritional status.The liver and kidney functions，WBC，RBC，hemoglobin，platelet difference，through the analysis of variance，there was no statistical significance between every deficiency syndrome and real syndrome（P＞0.05）.Conclusion：There in no difference of blood fat distribution in 90 cases of patients with different TCM syndrome types.A small number of patients with maintenance hemodialysis are moderately elevated blood lipids.Characterized by high LDL，low HDL，three acyl glycerin on the high side，but no difference between the statistics.TheResultsmay be related to relatively full hemodialysis of patients，the using of low molecular heparin，L carnitine，and the number of cases is relatively small，etc.

The syndrome of traditional Chinese medicine；Blood fat；regular；hemodialysis

R256.5

A

1004-745X（2015）02-0234-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.017

2014-10-15）

重慶市衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（2012-2-166）

△通信作者（電子郵箱：4345422@qq.com）