（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004；2.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113000）

腹腔鏡下輸卵管積水處理方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及體外受精－胚胎移植的影響

張春梅1，劉貴鵬1，周靈娟2

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004；2.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113000）

目的探討腹腔鏡下輸卵管積水的不同處理方式對(duì)超促排卵中卵巢儲(chǔ)備功能和體外受精－胚胎移植（IVF-ET）新鮮周期移植成功率的影響。方法選擇因輸卵管性因素不孕在我院輔助生殖中心就診的322例不孕癥患者，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，并按年齡進(jìn)行分層分析（分為25～30歲、30～35歲及35～40歲）。試驗(yàn)分兩步，第一步研究卵巢的儲(chǔ)備功能，以每側(cè)卵巢為研究對(duì)象，根據(jù)輸卵管積水的不同處理方式將患者分為腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除術(shù)組（A組，n=77）、腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管開(kāi)窗術(shù)組（B組，n=83）、雙側(cè)輸卵管阻塞或通而不暢而無(wú)積水組（C組，n=162），比較各組在基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、卵巢體積、促排1個(gè)周期后注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）當(dāng)日的成熟卵泡數(shù)的差異。第二步比較移植成功率，剔除因其他因素導(dǎo)致無(wú)法行新鮮周期移植的患者后，將行IVF-ET的患者分為腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除術(shù)組（D組，n=49）、腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管開(kāi)窗術(shù)組（E組，n=73）、雙側(cè)輸卵管阻塞或通向不暢而無(wú)積水組（F組，n=142），比較各組在注射HCG當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度及移植成功率的差異。其中，各組按照年齡層次將25～30歲、30～35歲、35～40歲的患者對(duì)應(yīng)細(xì)分為3個(gè)亞組。結(jié)果A1組、B1組與C1組相比，A2組、B2組與C2組相比，B3組與C3組相比，在基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、卵巢體積、成熟卵泡數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；但A3組與C3組比較，在基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、成熟卵泡方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在移植成功率方面，各年齡患者中D、E、F 3組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下輸卵管積水切除術(shù)降低35歲以上患者的卵巢儲(chǔ)備功能，影響超促排卵時(shí)卵巢的反應(yīng)性。對(duì)有行IVF-ET傾向的高齡輸卵管積水患者，腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)可能是一種更理想的選擇。

輸卵管積水；輸卵管切除術(shù)；輸卵管開(kāi)窗術(shù)；體外受精－胚胎移植；卵巢儲(chǔ)備功能；不孕癥

輸卵管積水是指由于盆腔炎癥等病理因素，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端粘連閉鎖、輸卵管內(nèi)漿液性滲出物積聚或輸卵管積膿逐漸被吸收并由漿液性液體代替所形成，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一。輸卵管積水的治療方法較多，目前臨床上比較受認(rèn)可的治療方法是腹腔鏡手術(shù)治療，但對(duì)于腹腔鏡下輸卵管手術(shù)是否影響卵巢儲(chǔ)備功能及體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）成功率尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較腹腔鏡下輸卵管積水切除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)2種不同手術(shù)方式治療后，進(jìn)行超促排卵的輸卵管積水患者的卵巢儲(chǔ)備功能和IVF-ET成功率，了解不同的輸卵管手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及IVF-ET成功率的影響，為今后的臨床診療工作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年9月至2010年9月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輔助生殖中心收治的輸卵管性因素不孕患者322例，其中160例因雙側(cè)輸卵管積水于我院行腹腔鏡下手術(shù)治療，162例雙側(cè)輸卵管阻塞或通而不暢但無(wú)積水的患者作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)輸卵管碘油造影及陰式三維超聲診斷。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為25～40歲，月經(jīng)規(guī)律，周期25～35 d，性激素水平正常；（2）女方無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、直徑大于3 cm的子宮肌瘤、子宮畸形，無(wú)輸卵管及卵巢手術(shù)史，無(wú)放、化療史，無(wú)其他影響卵巢功能的病變（如多囊卵巢綜合征、垂體下丘腦病變等）；（3）男方精液常規(guī)基本正常，無(wú)少精、弱精、男性陽(yáng)痿等功能性及器質(zhì)性病變［1］。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式：輸卵管積水患者在超促排卵及IVFET前于全麻下行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)（輸卵管近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端造口術(shù)）。

1.2.2 超促排卵方案：所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑/基因重組卵泡刺激素或人絕經(jīng)期尿促性腺激素（75 IU）/人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）方案促排卵治療，根據(jù)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)酌情調(diào)整藥量，至雙側(cè)卵巢內(nèi)有2～3個(gè)以上卵泡，直徑大于18 mm時(shí)停用促性腺激素，當(dāng)日晚21：00～22：00使用HCG 10 000 IU肌內(nèi)注射，36 h后回收卵母細(xì)胞，培養(yǎng)4～6 h后進(jìn)行體外受精，48～72 h后根據(jù)常規(guī)優(yōu)質(zhì)胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行胚胎移植。所有患者均為新鮮周期移植。胚胎移植后14 d查血HCG，如陽(yáng)性，則在妊娠45 d行陰式超聲檢查，有妊娠囊者為臨床妊娠?；颊叱倥怕?、取卵、授精、胚胎移植及黃體支持均按本中心常規(guī)進(jìn)行。

1.2.3 觀察指標(biāo)：卵巢儲(chǔ)備功能的觀察指標(biāo)為每側(cè)卵巢體積、基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)，注射HCG日的成熟卵泡數(shù)；IVF-ET成功率的觀察指標(biāo)為臨床妊娠率。同時(shí)比較各組移植前的子宮內(nèi)膜厚度。卵巢體積及卵泡大小的測(cè)量取其最大斷面相互垂直的最大徑線的平均值（mm）［2］。卵泡的計(jì)數(shù)方法：采用陰式三維超聲統(tǒng)計(jì)月經(jīng)周期第3天每側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的基礎(chǔ)竇狀卵泡個(gè)數(shù)，以及注射HCG日直徑≥14 mm的成熟卵泡個(gè)數(shù)［3］。

1.2.4 數(shù)據(jù)的搜集方法：第一步，以每側(cè)卵巢為研究對(duì)象，分別搜集每側(cè)卵巢的基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)，行超促排卵前卵巢體積的大小，促排卵1個(gè)周期后注射HCG日獲取的成熟卵泡數(shù)。第二步，剔除因其他因素導(dǎo)致無(wú)法行新鮮周期移植的患者，搜集所有行IVF-ET的患者注射HCG當(dāng)日的子宮內(nèi)膜厚度以及移植后的臨床妊娠率。

1.2.5 數(shù)據(jù)的分析方法：試驗(yàn)分兩個(gè)階段，第一階段比較卵巢的儲(chǔ)備功能。根據(jù)年齡將全部患者進(jìn)行分層［4］，分為25～30歲、30～35歲（包括30歲）、35～40歲（包括35歲和40歲）。

根據(jù)雙側(cè)輸卵管積水的不同處理方案將其分為A組和B組。A組（n=77）為因雙側(cè)輸卵管積水行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者，按年齡分層后分為A1、A2、A3組。B組（n=83）為因雙側(cè)輸卵管積水行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管開(kāi)窗術(shù)的患者，按年齡分層后分為B1、B2、B3組。C組（n=162）為雙側(cè)輸卵管阻塞或通而不暢但彩超提示無(wú)明顯積水且未行輸卵管手術(shù)的患者，按年齡分層后分為C1、C2、C3組。其中每組的C組作為對(duì)照組，進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)的比較。

第二階段比較IVF-ET的成功率：D組（n=49）為腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為D1、D2、D3組；E組（n=73）為腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管開(kāi)窗術(shù)后行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為E1、E2、E3組；F組（n=142）為雙側(cè)輸卵管阻塞或通而不暢但彩超提示無(wú)明顯積水且未行輸卵管手術(shù)、行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為F1、F2、F3組。分層后，分別比較各組注射HCG當(dāng)日的子宮內(nèi)膜厚度及及臨床妊娠率有無(wú)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，各組均數(shù)的比較使用方差分析，各組間率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢儲(chǔ)備功能的比較

A1組、B1組與C1組比較，A2組、B2組與C2組比較，B3組與C3組比較，在基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、卵巢體積、成熟卵泡數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；但A3組的基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)和促排后所獲得的成熟卵泡數(shù)均低于C3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡患者中腹腔鏡下不同的手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響Tab.1 The effect of different laparoscopic treatments on ovarian reserve in different age groups

2.2 IVF-ET成功率的比較

通過(guò)對(duì)注射HCG日各年齡患者的子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，D1組、E1組與F1組比較，D2組、E2組與F2組比較，D3組、E3組與F3組比較，患者移植前的子宮內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表2。子宮內(nèi)膜厚度被認(rèn)為可以反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜的容受性［5］。各組患者子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯差別，提示所有患者的子宮內(nèi)膜均處于相似的容受態(tài)。

對(duì)行IVF-ET的各組患者的臨床妊娠率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，D1組、E1組與F1組比較，D2組、E2組與F2組比較，D3組、E3組與F3組比較，患者的臨床妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表2。說(shuō)明在同一個(gè)年齡階段，經(jīng)過(guò)不同的腹腔鏡手術(shù)處理輸卵管積水后，行IVF-ET的成功率無(wú)顯著區(qū)別。

3 討論

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)影響35歲以上患者的卵巢儲(chǔ)備功能，而對(duì)移植成功率無(wú)影響，而腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)既不影響35歲以上患者的卵巢儲(chǔ)備功能，也不影響移植成功率。

3.1 輸卵管積水對(duì)IVF-ET的影響

輸卵管積水影響妊娠的機(jī)制至今仍未完全闡明。目前研究［6］認(rèn)為嚴(yán)重輸卵管積水降低自然妊娠概率、IVF-ET的成功率，而且增加早期流產(chǎn)率。輸卵管積水可能從以下幾個(gè)方面影響IVF-ET的臨床結(jié)局：（1）影響卵泡發(fā)育：輸卵管積水壓迫卵巢血管，使卵巢血供減少，影響卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育緩慢，獲卵數(shù)減少；（2）機(jī)械性沖刷作用：輸卵管積水可直接倒流入子宮腔，產(chǎn)生一種“沖刷”效應(yīng)，從而抑制胚胎著床［7］；（3）子宮內(nèi)膜的容受性下降：許多激素、細(xì)胞因子與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，其中整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公認(rèn)的內(nèi)膜容受性相關(guān)因子。研究［8］表明，輸卵管積水可以使著床窗期這些因子表達(dá)下降，而輸卵管切除之后，其表達(dá)較術(shù)前明顯升高。這說(shuō)明輸卵管積水會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性。（4）輸卵管積水的胚胎毒性作用：輸卵管積水往往由病原體感染所致，在輸卵管積水中含有微生物、組織碎片、淋巴細(xì)胞及其他毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)倒流入宮腔，對(duì)內(nèi)膜和胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響，同時(shí)輸卵管積水的存在使組織釋放出細(xì)胞因子、前列腺素、白細(xì)胞趨化因子和其他炎性介質(zhì)等干擾內(nèi)膜功能，不利于胚胎著床［9］。當(dāng)患者的兩側(cè)輸卵管均發(fā)生積水時(shí)，自然妊娠率極低，需要借助輔助生殖技術(shù)助孕，IVF-ET主要用于治療輸卵管因素引起的不孕。目前的研究普遍認(rèn)為［10］，在輸卵管性不孕中，輸卵管積水患者的IVF-ET的妊娠率較無(wú)積水者降低50%，自然流產(chǎn)率增加2倍。患輸卵管積水有行IVF-ET傾向的患者，需在行IVF-ET前常規(guī)處理輸卵管積水是目前已達(dá)成的共識(shí)。

表2 3種不同術(shù)式注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度及移植成功率的比較Tab.2 The effects of three surgical procedures on endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates

3.2 腹腔鏡下不同的輸卵管積水處理方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

輸卵管積水的治療方法較多，腹腔鏡下處理輸卵管積水因其微創(chuàng)特點(diǎn)，對(duì)患者盆腹腔損傷小、恢復(fù)快，已經(jīng)成為診治輸卵管積水的主要方法。目前輸卵管積水的腹腔鏡手術(shù)治療方法包括輸卵管修復(fù)整形術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗術(shù)（近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端造口術(shù)）。因卵巢血液供應(yīng)主要由子宮動(dòng)脈自子宮角部發(fā)出卵巢支與卵巢動(dòng)脈分支互相吻合，共同營(yíng)養(yǎng)卵巢；輸卵管血液供應(yīng)起源于卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈子宮角部發(fā)出的輸卵管支及卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)分出若干支，共同營(yíng)養(yǎng)輸卵管。兩者血液供應(yīng)在解剖上相鄰近，在此區(qū)域內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，可能影響卵巢血供，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，甚至導(dǎo)致卵巢功能早衰。

截至目前，多數(shù)研究者［11，12］認(rèn)為輸卵管近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端造口術(shù)這種術(shù)式手術(shù)本身不影響卵巢儲(chǔ)備功能，而輸卵管切除術(shù)是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能仍存在爭(zhēng)議。Orvieto［13］對(duì)15例行輸卵管切除患者進(jìn)行的自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)后的周期中卵巢儲(chǔ)備功能比術(shù)前的IVF-ET周期明顯下降。Ye等［14］通過(guò)研究198例分別行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后、單側(cè)輸卵管切除術(shù)后及未手術(shù)患者的血中抗苗勒管激素、卵泡刺激素水平發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后患者的抗苗勒管激素水平明顯低于未手術(shù)者，而卵泡刺激素卻明顯高于后者，提示雙側(cè)輸卵管切除與卵巢儲(chǔ)備功能的下降有關(guān)。然而，孫婧［15］對(duì)10例行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者進(jìn)行自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，切除雙側(cè)輸卵管前后行IVF-ET，其卵巢儲(chǔ)備功能與妊娠結(jié)局均無(wú)明顯區(qū)別。Ni等［16］通過(guò)對(duì)60例輸卵管切除術(shù)、23例輸卵管開(kāi)窗術(shù)及51例未手術(shù)的輸卵管堵塞患者的研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后在卵巢功能儲(chǔ)備、卵巢反應(yīng)性及IVF-ET的成功率方面均無(wú)明顯差異。

目前預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的方法除了內(nèi)分泌檢測(cè)與功能試驗(yàn)，臨床較常用的是超聲檢測(cè)，由于經(jīng)陰道超聲獲取基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、卵巢體積、成熟卵泡數(shù)等指標(biāo)簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、接受性好，并且準(zhǔn)確性較佳，有較高的觀察者內(nèi)和觀察者間重復(fù)性，目前常用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，其中，基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)與年齡是臨床上預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢反應(yīng)性的并列首選指標(biāo)［17］。本研究同時(shí)檢測(cè)卵巢體積及成熟卵泡數(shù)能輔助提高超聲對(duì)卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：在25～30歲、30～35歲年齡段的患者中，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組、輸卵管開(kāi)窗術(shù)組與未手術(shù)組的基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)、卵巢體積及成熟卵泡數(shù)之間均無(wú)明顯差異，在移植成功率方面也無(wú)明顯差異。而在35歲以上患者中，輸卵管切除術(shù)組的基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)和成熟卵泡數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯捎?5歲以上女性自身卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)下降，對(duì)卵巢血供的改變比較敏感，而手術(shù)損傷了輸卵管系膜內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卵巢的動(dòng)脈弓，導(dǎo)致同側(cè)卵巢的血供減少，從而影響卵巢甾體激素的合成及卵泡的發(fā)育，使卵巢儲(chǔ)備功能受到影響。說(shuō)明卵巢儲(chǔ)備功能低下的輸卵管積水患者行輸卵管切除術(shù)后會(huì)增加其卵巢功能低下的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，輸卵管切除術(shù)不影響卵巢儲(chǔ)備功能。腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)組的上述指標(biāo)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明腹腔鏡輸卵管近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端開(kāi)窗術(shù)創(chuàng)傷較小，損傷該動(dòng)脈弓的可能性大為降低。而該術(shù)式既能阻斷輸卵管積水對(duì)胚胎植入的影響和毒性作用，又能避免切除輸卵管時(shí)可能損傷系膜內(nèi)血管而影響卵巢血供，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的卵巢功能影響較小，是一個(gè)較為安全的術(shù)式，尤其適用于欲行IVF-ET的高齡患者。

3.3 IVF-ET前輸卵管積水處理方式的選擇

盡管腹腔鏡下處理輸卵管積水因其微創(chuàng)性得到廣泛認(rèn)可，但在IVF-ET治療前具體采用何種術(shù)式處理輸卵管積水尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。楊海燕等［18］認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)不降低卵巢反應(yīng)性，而且異位妊娠率及流產(chǎn)率低，與輸卵管切除術(shù)及輸卵管造口術(shù)相比，是IVF-ET前輸卵管積水預(yù)處理較理想手術(shù)方式。Johnson［19］關(guān)于輸卵管積水手術(shù)處理方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，在改善妊娠結(jié)局方面的效果是相似的。然而鄭圣霞［20］的研究認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)并未降低卵巢對(duì)超促排卵的反應(yīng)，而且妊娠結(jié)局得到改善。本研究顯示，經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)處理后，輸卵管切除術(shù)組及輸卵管開(kāi)窗術(shù)組患者在臨床妊娠率方面與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示2種術(shù)式均能去除輸卵管積水對(duì)IVF-ET的不利影響，改善了妊娠結(jié)局。這與Johnson［19］的研究結(jié)論一致。本研究還顯示，對(duì)于35歲以下的患者，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)或輸卵管開(kāi)窗術(shù)均未影響卵巢儲(chǔ)備功能和IVF-ET的妊娠結(jié)局，2種方法均可作為該年齡段患者行IVF-ET前處理輸卵管積水的選擇方案。

在臨床工作中，我們可以根據(jù)患者輸卵管的病變程度決定具體術(shù)式。如果輸卵管積水范圍較大、粘連重或伴有積膿，建議選擇腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，這樣可避免術(shù)后再次復(fù)發(fā)；而對(duì)于輸卵管積水程度較輕的患者，可行輸卵管開(kāi)窗術(shù)。但是對(duì)于35歲以上的患者，由于輸卵管切除術(shù)有降低卵巢儲(chǔ)備功能的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)。腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)較之輸卵管切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于其既阻斷了輸卵管積水對(duì)胚胎植入的影響和毒性作用，又避免切除輸卵管時(shí)可能損傷系膜內(nèi)血管而影響卵巢血供，而且輸卵管的近端結(jié)扎預(yù)防了移植成功后宮外孕的問(wèn)題。此外，輸卵管開(kāi)窗術(shù)滿足了患者做完整女人的愿望，在治療女性不孕癥時(shí)減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，建立了其對(duì)IVF-ET信心和依從性。

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（編輯陳姜）

EffectofDifferent Laparoscopic Treatmentsfor Hydrosalpinx on Ovarian Reserve and in vitro Fertilization and Embryo Transfer

ZHANGChun-mei1，LIUGui-peng1，ZHOULing-juan2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，GeneralHospitalofFushun Mining Bureau，F(xiàn)ushun 113000，China）

ObjectiveTo evaluate the effect of different laparoscopic treatments for hydrosalpinx on ovarian reserve and successful rate of in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）in fresh cycle.MethodsThe data of 322 patients with tubal infertility，who were treated at the Assisted Reproduction CenterofShengjing Hospitalwere analyzed retrospectively.Allthese patients were stratified by age（25-30 years old，30-35 years old，35-40 years old）.The first step of the experiment was to evaluate the function of ovarian reserve taking ovaries on each side as research subjects.Patientswere divided into three groups according to differenttherapeutic strategies forhydrosalpinx：group A（n=154）undergoing laparoscopic salpingectomy，group B（n=166）undergoing laparoscopic oviduct fenestration，group C（n=324）as the control group with tubal obstruction or unobstructed non-dropsy.The antralfollicle count，the ovarian volume，and the follicle counton HCGday were compared between the groups.The second step was to compare the successful rates of IVF-ET.After excluding patients unable to receive IVF-ET，the remain subjects were divided into three groups：group D（n=49）undergoing bilateral salpingectomy，group E（n=73）undergoing bilateral oviduct fenestration，group F（n=142）as the control group with no dropsy.Endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates of IVF-ET were compared between the groups.Each group was subdivided into 3 subgroups by age（25-30 years old，30-35 years old，35-40 years old）.ResultsThere was no significant difference between groups A1 and C1，between B1 and C1，between A2 and C2，between B2 and C2，and between B3 and C3，with regard to the antralfollicle count，the ovarian volume，and the numberofmature follicles（all P＞0.05）.However，there was significantdifference in the antralfollicle count and the number of mature follicles between A3 and C3（all P＜0.05）.For the efficacy of IVE-ET，there was no significant difference be-tween groups D，E，and Fin allage strata（all P＞0.05）.ConclusionForpatients over35 years old，laparoscopic salpingectomy reduces the ovarian reserve and the sensitivity of ovaries to super ovulation.Therefore，for elder hydrosalpinx patients supposed to receive IVE-ET，laparoscopic oviductfenestration mightbe a betteroption.

hydrosalpinx；laparoscopic salpingectomy；oviduct fenestration；in vitro fertilization and embryo transfer；ovarian reserve；infertility

R713.5

A

0258-4646（2015）04-0346-05

張春梅（1986-），女，醫(yī)師，碩士.

劉貴鵬，E-mail：liugp@sj-hospital.org

2014-10-09

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