朱玄1，，辛世杰1，，王雷，李晰，呂俊遠(yuǎn)

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.鞍山醫(yī)院普通外科，遼寧 鞍山 114001；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2.普外教研室，血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

椎動脈起源異常與發(fā)育不良關(guān)系的研究

朱玄1，2，辛世杰1，2，王雷2，李晰2，呂俊遠(yuǎn)2

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.鞍山醫(yī)院普通外科，遼寧 鞍山 114001；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2.普外教研室，血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

目的探討椎動脈起源異常和椎動脈發(fā)育不良（VAH）的發(fā)生率以及他們之間的關(guān)系，為影像診斷及臨床手術(shù)提供資料和參考。方法回顧性分析2 370例患者的胸部增強(qiáng)MSCT影像資料，對原始圖像進(jìn)行技術(shù)重組，重點觀察分析椎動脈起源及椎動脈V1段直徑變化特點。逐例測量椎動脈V1段的內(nèi)徑。將椎動脈全程均勻性纖細(xì)，V1段內(nèi)徑＜2.5 mm定義為VAH。結(jié)果2 370例患者中左椎動脈起源異常131例（5.5%），均發(fā)自主動脈弓。其中發(fā)自左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間主動脈弓126例（5.3%），發(fā)自左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端主動脈弓5例（0.2%）。右椎動脈起源于右頸總動脈4例（0.16%），均合并迷走右鎖骨下動脈。根據(jù)椎動脈是否發(fā)自左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間主動脈弓，將檢查者分為起源正常組與起源變異組。正常組（n=1 985）中，左側(cè)VAH 71例，右側(cè)VAH 144例。變異組（n=126）中左側(cè)VAH共22例，右側(cè)VAH共5例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.000）。結(jié)論左椎動脈直接起源于左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間的主動脈弓為最常見的椎動脈起源異常，其發(fā)生率女性高于男性。左椎動脈直接起源于主動脈弓與左椎動脈發(fā)育不良關(guān)系密切。

椎動脈變異；椎動脈起源異常；椎動脈發(fā)育不良

椎動脈為腦部血供的重要來源，主要供應(yīng)脊髓上部、腦干、小腦和雙側(cè)大腦半球后部及雙側(cè)顳葉底部的血液，占全腦血流量的1/5［1］。椎脈損傷或閉塞將會引起一系列腦缺血癥狀，如頭暈、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)甚至?xí)炟?。椎動脈的變異并不少見，已經(jīng)逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。本研究旨在探討椎動脈起源異常和先天性椎動脈發(fā)育不良（vertebral artery hypoplasia，VAH）之間的關(guān)系，從而為外科手術(shù)方案的制定及影像學(xué)診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2013年4月至2013年7月于我院門診或住院處行胸部增強(qiáng)MSCT檢查患者的影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）主動脈旁腫物壓迫影響主動脈弓形態(tài)；（3）造影劑分布不均影響圖像質(zhì)量；（4）有主動脈弓部手術(shù)史；（5）椎動脈V1段顯露不充分的圖像。最后2 370例患者被納入研究對象。其中男1 348例（56.9%），女1 022例（43.1%）。年齡18～88歲，平均年齡為（58.09±12.08）歲。男女之間的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（58.25±12.07）歲 vs（57.88±12.09）歲，P=0.478］。

1.2 檢查方法

使用雙源多探頭CT系統(tǒng)，其中使用西門子二代雙源CT（Somatom Definition Flash，德國）289例（12.2%），飛利浦256排螺旋CT（Philips Brilliance iCT256，荷蘭）1 232例（52.0%），東芝640排CT（Aquilion AquilionOne，日本）849例（35.8%）。參數(shù)設(shè)定：球管電壓為120 kV、自動球管電流調(diào)制，層厚1.0 mm，增量1.0 mm，螺距0.870（西門子，東芝），0.798（飛利浦）。經(jīng)肘部靜脈以2.5 mL/s的流速注射非離子型碘對比劑（碘佛醇注射液，320 mg/mL，中國恒瑞制藥）80 mL。然后注射20 mL生理鹽水。椎動脈CT掃描延遲時間設(shè)定為18～22 s。

1.3 數(shù)據(jù)采集

將原始橫斷面圖像傳輸?shù)綀D像后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、二維曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）和容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）重組。由兩名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生獨立采集數(shù)據(jù)，意見分歧由兩人協(xié)商達(dá)成一致。依據(jù)軸位圖像和曲面重建圖像觀察主動脈弓分支的形態(tài)，并對椎動脈的起源進(jìn)行分類。椎動脈直徑的測量在軸位圖像上進(jìn)行。避開迂曲及動脈硬化斑塊導(dǎo)致的狹窄處，在椎動脈Ⅵ段任取兩點測量其內(nèi)徑，平均值為該支椎動脈的直徑，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計。對于VAH，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將全程纖細(xì)、直徑≤2.5 mm的椎動脈定義為VAH。這是由一組亞洲人通過測量椎動脈的血流量而提出的定義［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用x±s描述，均數(shù)比較用u檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動脈的起源

起源正常組，即椎動脈起源于鎖骨下動脈且主動脈弓無異常分支者1 985例（83.8%）。起源變異組為：（1）左椎動脈發(fā)自左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間的主動脈弓，共126例（5.3%），其中14例（0.6%）合并頭臂干與左頸總動脈共干，2例（0.08%）合并迷走右鎖骨下動脈；（2）左椎動脈發(fā)自左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的主動脈弓5例（0.2%），其中1例（0.04%）合并頭臂干與左頸總動脈共干；（3）右椎動脈起源于右頸總動脈4例（0.16%），均合并迷走右鎖骨下動脈；（4）椎動脈正常起源于鎖骨下動脈但主動脈弓存在異常分支（圖1）。

2.2 椎動脈發(fā)育不良的發(fā)生率

根據(jù)椎動脈V1節(jié)段的直徑，104例（4.4%）患者被診斷為左側(cè)VAH，172例（7.3%）被診斷為右側(cè)VAH，6例（0.3%）被診斷為雙側(cè)VAH。

2.3 年齡、性別與椎動脈變異之間的關(guān)系

左椎動脈直接起源于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓的患者126例（5.3%），男女比例明顯低于正常起源椎動脈的男女比例（57/69 vs 1 169/816，P=0.003），即女性患者多見。VAH患者的平均年齡明顯高于無VAH患者的平均年齡（P= 0.012）。性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.290，表1）。

發(fā)自左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間主動脈弓的左椎動脈，常并發(fā)發(fā)育不良。正常組（n=1 985）中，左側(cè)VAH 71例，右側(cè)VAH 144例。變異組中（n=126）中左側(cè)VAH 22例，右側(cè)VAH 5例，見表2。

3 討論

圖1 椎動脈的容積再現(xiàn)或多平面重建模型Fig.1 Volume Rendering or Multiplanar Reformatting View of VA Patterns

表1 年齡、性別與椎動脈起源和VAH之間的關(guān)系Tab.1 Age and gender in patients with the different origin of the VA and VAH

表2 椎動脈發(fā)自左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓與發(fā)育不良之間的關(guān)系Tab.2 Association between the vertebral artery hypoplasia and the vertebral artery that come from the aortic arch

椎動脈變異并不少見，我們主要研究椎動脈起源變異和VAH之間的關(guān)系。本項研究共2 370例患者，左椎動脈起源異常131例（5.5%），右椎動脈起源異常4例（0.16%）。左側(cè)VAH 104例（4.4%），右側(cè)VAH 172例（7.3%），雙側(cè)VAH 6例（0.3%）。近年來，隨著MSCT成像技術(shù)的不斷成熟，人們對椎動脈的形態(tài)學(xué)方面有了進(jìn)一步的認(rèn)識。椎動脈的變異會對頸部手術(shù)及主動脈弓部的血管腔內(nèi)治療方案的制定造成一定的影響，因此已經(jīng)逐步引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

椎動脈為鎖骨下動脈的主要分支，從鎖骨下動脈發(fā)出后全程分為四段，即椎前段（V1），橫突段（V2）、枕下段（V3）和顱內(nèi)段（V4），雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段匯合為基底動脈。若椎動脈起源于鎖骨下動脈以外的其它動脈，即為椎動脈起源異常。在我國，最常見的類型為左側(cè)椎動脈直接發(fā)自主動脈弓［3］。本組研究中其發(fā)生率為5.5%。曾有其它大樣本研究顯示發(fā)生率為3.7%～6.6%［4，5］。日本有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈起源異常與椎動脈入頸椎橫突孔水平異常有關(guān)［3］。異常起源的椎動脈進(jìn)入椎間孔的水平往往較正常起源者高，即V1段行程延長迂曲且缺乏頸椎橫突的保護(hù)，這樣在轉(zhuǎn)動頸部時可能會引起椎動脈痙攣或產(chǎn)生夾層甚至閉塞。手術(shù)操作時，必須對該區(qū)域血管解剖進(jìn)行充分的評價，以免損傷異常的椎動脈，進(jìn)而影響脊髓及腦部的血供。對主動脈弓、鎖骨下動脈或椎動脈進(jìn)行介入治療時，若鎖骨下動脈造影未發(fā)現(xiàn)椎動脈，應(yīng)考慮到椎動脈起源于主動脈弓或頸總動脈的情況。椎動脈起源于頸總動脈者罕見，本組僅見4例，均為右椎動脈起源于右頸總動脈，且合并迷走的右鎖骨下動脈。曾有研究顯示：迷走右鎖骨下動脈的102例患者中，右椎動脈與右頸總動脈共干的發(fā)生率為20.6%，而右椎動脈起源于右頸總動脈的發(fā)生率為13.7%［6］?？梢姡宰哂益i骨下動脈與右椎動脈起源異常有一定的聯(lián)系。超過80%的迷走右鎖骨下動脈走行于食管的右后方，其它的走行于氣管和食管之間，或走行于氣管前方［7］。我們所研究的18例均走行于食管后方。異常走行的右鎖骨下動脈有時會壓迫食管，引起吞咽困難的癥狀，稱為食管受壓性吞咽困難［8］。此外，右鎖骨下動脈起源異常常合并右側(cè)喉返神經(jīng)移位，這在甲狀腺手術(shù)時應(yīng)引起注意。Schwarzacher等［9］曾報道1例起始于主動脈弓的椎動脈發(fā)出甲狀腺下動脈的變異。多數(shù)研究認(rèn)為，椎動脈直接起源于主動脈弓是由于胚胎發(fā)育過程中，發(fā)育成椎動脈的背外側(cè)支和參與合成主動脈弓的背主動脈主干之間未發(fā)生萎縮或中斷而成。椎動脈起源異常與年齡和性別之間的聯(lián)系很少有文獻(xiàn)報導(dǎo)。Bhatia等的一項尸檢研究發(fā)現(xiàn)左椎動脈直接起源于主動脈弓凸側(cè)的左頸總動脈和鎖骨下動脈之間，在澳洲南部地區(qū)要比其它地區(qū)高發(fā)，而且隨著時間的推移，發(fā)生率有明顯增高的趨勢［3］。并且推測，社會和環(huán)境因素可能影響主動脈弓分支的發(fā)育。我們的研究中，左椎動脈起源于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓的發(fā)生率在女性患者中明顯增高。

椎動脈直徑一般為3～5 mm，雙側(cè)通常不對稱［10］。有資料顯示，人群中約50%的個體左椎動脈直徑明顯大于右側(cè)，25%的個體右椎動脈直徑明顯大于左側(cè)，剩余25%個體左、右椎動脈直徑相當(dāng)［10，11］。通常當(dāng)一側(cè)椎動脈顯著變細(xì)時，被認(rèn)為是VAH。曾有文獻(xiàn)報道其在正常人群中發(fā)生率為11.6%～26.5%［12，13］。VAH在椎動脈造影中并不少見，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中常用的VAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：根據(jù)頸部血管超聲，椎動脈內(nèi)的血流量＜40 mL/min，或椎動脈的直徑＜2.5 mm，或雙側(cè)椎動脈不對稱比例超過1∶1.7［2，15］。根據(jù)頸部MRI判斷，如果雙側(cè)椎動脈直徑＜2 mm，則細(xì)側(cè)椎動脈被診斷為VAH［15］。本研究中，將椎動脈全程均勻狹窄，直徑＜2.5 mm定義為VAH。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：11.9%患者被診斷為VAH。左側(cè)VAH 104例（4.4%），右側(cè)VAH 172例（7.3%），雙側(cè)VAH 6例（0.3%）。George等［16］報道，在正常人群中，左椎動脈發(fā)育不良占5.7%，右椎動脈發(fā)育不良占8.8%，比本組研究結(jié)果略高。由于各文獻(xiàn)報道的發(fā)生率都是以VAH的定義為基礎(chǔ)，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)不同就降低了各研究的可比性。Demarin等［17］通過遺傳學(xué)研究指出，VAH具有家族遺傳傾向，通常女性多于男性。本組研究結(jié)果顯示，VAH與性別無關(guān)而與年齡增高有關(guān)。不能排除高齡患者有血管退行性變的因素。由于我們只是根據(jù)椎動脈直徑的大小來定義椎動脈發(fā)育不良，所以VAH與年齡、性別的關(guān)系還有待于進(jìn)一步的探討。Chaturvedi等［18］指出，發(fā)育細(xì)小的椎動脈會較正常側(cè)更早發(fā)生粥樣硬化及狹窄。椎動脈直徑狹窄，會導(dǎo)致腦血流量的減少和后循環(huán)供血不足。所以，VAH也可能是腦部后循環(huán)中風(fēng)的危險因素。

本組研究結(jié)果顯示：左椎動脈直接起源于主動脈弓容易并發(fā)左椎動脈發(fā)育不良。即往并沒有類似的報導(dǎo)。椎動脈直接起源于主動脈弓，從流體力學(xué)上講，這種垂直發(fā)出的結(jié)構(gòu)，會受到更大的壓力沖擊，理論上可以得到更充足的血液供應(yīng)，從而減少椎動脈供血不足性疾病的發(fā)生。但是若合并椎動脈發(fā)育不良或因高血壓、動脈粥樣硬化而產(chǎn)生病理性狹窄時，細(xì)小的椎動脈對壓力的承受能力就會減弱。這樣，主動脈弓內(nèi)的壓力就成為導(dǎo)致狹窄的椎動脈發(fā)生破裂或形成夾層動脈瘤的重要原因。一般情況下，當(dāng)一側(cè)椎動脈起源異常及發(fā)育不良時，對側(cè)椎動脈?？砂l(fā)生代償性增粗、迂曲，成為優(yōu)勢椎動脈，從而保證腦部后循環(huán)的血供。但當(dāng)對側(cè)椎動脈受到刺激而痙攣、狹窄或手術(shù)損傷時，就會出現(xiàn)一系列后循環(huán)缺血癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾等。我們在行頸部外科手術(shù)或主動脈弓部的血管腔內(nèi)治療前，一定要充分了解雙側(cè)椎動脈的起源及供血情況。本研究只測量了椎動脈V1段的內(nèi)徑，要進(jìn)一步確認(rèn)二者之間的關(guān)系也許要評估椎動脈的行程。

以前很少有人研究椎動脈起源異常和年齡、性別以及VAH之間的關(guān)系。本研究中，我們確定了遼寧地區(qū)活體成年人椎動脈起源異常和椎動脈發(fā)育不良的發(fā)生率。椎動脈起源異常最常見的類型為左椎動脈直接發(fā)自左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間的主動脈弓，其發(fā)生率女性高于男性。左椎動脈直接起源于主動脈弓易并發(fā)左椎動脈發(fā)育不良。

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（編輯裘孝琦）

The Relationship ofVertebralArtery Hypoplasia and Anomalous Origin of VertebralArtery

ZHUXuan1，2，XINShi-jie1，2，WANGLei2，LIXi2，LVJun-yuan2
（1.DepartmentofGeneralsurgery，The An Shan HospitalofThe FirstHospital，China MedicalUniversity，Anshan 114001，China；2.DepartmentofVascularand Thyroid Surgery，GeneralSurgery Department，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo determine the prevalence ofanomalous origin ofvertebralartery（VA）and vertebralartery hypoplasia（VAH），and evaluate the association between them，in order to provide information and reference for diagnostic imaging and clinical surgery.MethodsA total of 2 370 patients who underwent thoracic enhanced computed tomography（CT）were included in this retrospective study.The original images were reorganized to observe and analyze the vertebral artery origin and diameter changes of V1 segment of the vertebral artery.The internal diameter of V1 segmentofthe vertebralartery was measured case by case.The uniformity and tenuity ofthe entire vertebralartery whose V1 segmenthad the internal diameterofless than 2.5 mm was defined as VAH.ResultsTotally 131（5.5%）in 2 370 cases ofpatients had anomalous origin ofthe leftvertebral arteries which were all originated from the bottom of the aortic arch.Among these cases，126 cases（5.3%）had vertebral artery originated directly from the aortic arch between the leftcommon carotid artery and the leftsubclavian artery，and 5 cases（0.2%）originated from the aortic arch atdistal end of left subclavian artery.There were 4 cases（0.16%）of the right vertebral artery originated from the right common carotid artery，which were merged with aberrantrightsubclavian artery.According to whetherthe vertebralartery wasfrom the bottom ofthe aortic arch between the leftcommon carotid artery and the left subclavian artery，the subjects were divided into the normal group and the variation group.There were 71 cases of left VAH and 144 casesofrightVAHin the normalgroup（n=1 985），22 cases ofleftVAH and 5 cases ofrightVAHin the variation group.Two groups were significantly different（P=0.000）.ConclusionThe most common anomalous origin of vertebral artery is the left vertebral artery originated directly from the aortic arch between the left common carotid artery and the left subclavian artery.The incidence of anomalous origin is higher in women than in men.Advanced age is a risk factorfor VAH.The leftvertebralartery directly originated from arch is strongly correlated with leftvertebralartery hypoplasia.

vertebral artery variation；anomalous origin of vertebral artery；vertebral artery hypoplasia

R654.3

A

0258-4646（2015）04-0293-05

國家自然科學(xué)基金（81170295）

朱玄（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士.

辛世杰，E-mail：sjxin@mail.cmu.edu.cn

2014-11-11

網(wǎng)絡(luò)出版時間：