王阿貞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，杭州 310003）

如何在新形勢下既保持醫(yī)院的市場競爭力，又降低醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大帶來的風(fēng)險，確定最適宜的醫(yī)院規(guī)模是一個現(xiàn)實(shí)而迫切的課題。

1 醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論基礎(chǔ)

醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)是指規(guī)模效益隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大而遞增的現(xiàn)象，即經(jīng)濟(jì)性增加的現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)性可以表現(xiàn)為單位成本下降、醫(yī)療質(zhì)量提高、經(jīng)濟(jì)效益增加和醫(yī)院價值增加等。具體可體現(xiàn)在醫(yī)院的門急診人數(shù)、住院人數(shù)、醫(yī)院收入等方面的增長。醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)就是研究最適宜的醫(yī)院規(guī)模，即在哪種規(guī)模下醫(yī)院效益達(dá)到最優(yōu)，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于一般企業(yè)和商品生產(chǎn)，具有獨(dú)特的不確定性。每一所醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供，都會因醫(yī)院制度、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而使醫(yī)療服務(wù)有所不同，因此，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)的研究也顯得較為復(fù)雜。

2 醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益分析

醫(yī)院通過擴(kuò)建醫(yī)療用房、加大設(shè)備投入、增加床位等方式擴(kuò)大規(guī)模，從而達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。主要基于以下幾個方面：①“生產(chǎn)要素的不可分割性”是醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、單位成本下降的主要原因。它主要是指醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所必須的固定成本，如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療用房、管理人員等。固定成本在一定程度上與業(yè)務(wù)量沒有關(guān)系。醫(yī)院成本特點(diǎn)是固定成本總額大、比例高、經(jīng)營杠桿高，表現(xiàn)出醫(yī)院的收支結(jié)余對業(yè)務(wù)量的變化很敏感，即平均分?jǐn)偟矫恳粏挝坏尼t(yī)療成本將隨著業(yè)務(wù)量的增加而下降，而且下降速度大于業(yè)務(wù)收入的增長速度，規(guī)模經(jīng)濟(jì)程度明顯。②學(xué)習(xí)效應(yīng)是醫(yī)院規(guī)模發(fā)展降低成本提高技術(shù)水平的另一途徑。隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，門診人次、住院人次增加，醫(yī)護(hù)人員重復(fù)某一活動（如手術(shù)、操作醫(yī)療設(shè)備等）次數(shù)增加，使醫(yī)護(hù)人員熟練程度增加、工作方法和流程改進(jìn)，產(chǎn)生“熟能生巧”的效應(yīng)，從而提高了生產(chǎn)效率，“磨練”了醫(yī)生技術(shù)水平。并且大規(guī)模醫(yī)院擁有開展高難度醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)的能力，這一能力與醫(yī)院臨床專業(yè)化程度加深和臨床專業(yè)數(shù)量增加有關(guān)，促使醫(yī)院成立更多和更細(xì)分的臨床專科，使分工專業(yè)化。③管理優(yōu)勢是醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)的又一優(yōu)勢。醫(yī)院規(guī)模發(fā)展到一定程度后，常常伴隨著發(fā)展而形成一套完整且相對先進(jìn)的內(nèi)部管理制度和管理經(jīng)驗(yàn)，從而產(chǎn)生品牌效應(yīng)，使各個科室可以共享醫(yī)院品牌優(yōu)勢；并且及時對不同生產(chǎn)過程進(jìn)行整合，以降低成本、增加價值。此外，由于醫(yī)院規(guī)模大，需要大量的衛(wèi)生材料、藥品、設(shè)備等，增加醫(yī)院采購的討價還價能力，即采購的規(guī)模經(jīng)濟(jì)。

醫(yī)院通過新建醫(yī)療用房、加大設(shè)備投入、增加開設(shè)床位擴(kuò)大規(guī)模，會使衛(wèi)生資源的利用存在一定程度的浪費(fèi)。床位大規(guī)模增加，相應(yīng)的人員總量和設(shè)備配套也增加。同時，也使日常工作中的資源浪費(fèi)（如衛(wèi)生材料的消耗、辦公費(fèi)用的增加等）隨之增加。規(guī)模擴(kuò)張也會給醫(yī)院帶來較大的財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院總成本影響較大的因素主要是每床日費(fèi)用、平均住院日和醫(yī)護(hù)人員數(shù)。每床日費(fèi)用的增加、平均住院日的延長以及醫(yī)護(hù)人員的增多都將引起總支出的增長，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，來自于財政的補(bǔ)償有限，為了自身的生存和發(fā)展，就會尋求社會的補(bǔ)償，甚至誘導(dǎo)不合理醫(yī)療消費(fèi)，從而給患者帶來更大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3 醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益的努力方向

隨著醫(yī)療改革的繼續(xù)深化，醫(yī)院尋求規(guī)模與效益的平衡，達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，建議從以下幾方面努力：

3.1 醫(yī)院規(guī)模發(fā)展以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置為導(dǎo)向，堅(jiān)持適度原則

醫(yī)院是否應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模，并非僅是醫(yī)院微觀層面上規(guī)模發(fā)展的問題，還影響到宏觀層面上地區(qū)衛(wèi)生資源投入總量和結(jié)構(gòu)的問題。醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張要以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置優(yōu)化原則來作為醫(yī)院是否擴(kuò)大規(guī)模、增加床位的決策依據(jù)，確保規(guī)模建設(shè)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 規(guī)模建設(shè)要與醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展相適應(yīng)，注重短期目標(biāo)與長期目標(biāo)相結(jié)合

合理控制醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，注重發(fā)揮技術(shù)和?？苾?yōu)勢，引導(dǎo)公立醫(yī)院走內(nèi)涵式發(fā)展的道路，對于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展而言，規(guī)模建設(shè)只是基礎(chǔ)，內(nèi)涵建設(shè)才是關(guān)鍵。在抓規(guī)模建設(shè)的過程中，醫(yī)院要注重發(fā)揮技術(shù)和專業(yè)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)發(fā)展規(guī)模與結(jié)構(gòu)質(zhì)量效益的有機(jī)統(tǒng)一，使醫(yī)院的規(guī)模建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)相得益彰，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。

3.3 醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)積極適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度改革

目前大醫(yī)院人滿為患，并非是一種合理的“繁榮”景象。在大醫(yī)院看常見病多發(fā)病有相當(dāng)比例，實(shí)際上在醫(yī)療服務(wù)體系的社會分工中，大型綜合醫(yī)院主要從事急危重癥、疑難病癥的診治，但是，目前卻承擔(dān)了許多本應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的工作。隨著我國城市醫(yī)療改革目標(biāo)的明確，醫(yī)療保障制度和轉(zhuǎn)診制度的完善，群眾就醫(yī)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展壯大，城市醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)體系將進(jìn)行戰(zhàn)略調(diào)整和資源重組，將使大醫(yī)院的門診量和住院量大量減少，那么醫(yī)院大規(guī)模擴(kuò)張狀態(tài)將難以消化。

總之，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張應(yīng)遵循規(guī)模經(jīng)濟(jì)原則，立足于自身戰(zhàn)略綜合考慮醫(yī)院管理能力和技術(shù)水平以及外部環(huán)境等影響因素，確定醫(yī)院最優(yōu)規(guī)模，尋求醫(yī)院規(guī)模與效益的最佳結(jié)合點(diǎn)，避免出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)象，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益最大化。

[1]曹劍濤，等.公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的內(nèi)因及抑制策略——基于演化博弈理論視角[J].醫(yī)院管理，2013（2）：34－39.

[2]張帆，方玫玫.淺談影響醫(yī)院規(guī)模的內(nèi)部因素[J].經(jīng)濟(jì)師，2014（1）：103－104.