吳信波，范國鑫，虞舜志，張海龍，顧 聽，胡安南，胡 碩，管曉菲，賀石生

顯微鏡輔助下頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

吳信波，范國鑫，虞舜志，張海龍，顧 聽，胡安南，胡 碩，管曉菲，賀石生

目的 探討顯微鏡輔助下頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效。方法回顧性分析2011年1月～2012年8月本院行頸前路手術(shù)治療的60例脊髓型頸椎病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)ACDF組（A組，30例）和顯微鏡輔助ACDF組（B組，30例）。比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及并發(fā)癥，以日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分（17分法）及其改善率評價術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。結(jié)果A組手術(shù)時間為（132.5±8.9）min，B組為（137.0±9.1）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)中出血量為（113.6±8.0）mL，B組為（93.7±5.3）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。A組住院（7.37±1.73）d，B組（6.63±1.13）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)前JOA評分為6.60±1.21，術(shù)后12個月為13.83±0.91，改善率為（69.72±7.66）％；B組術(shù)前JOA評分為6.87±1.46，術(shù)后12個月為14.23±1.17，改善率為（72.51±11.26）％。A組和B組改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論顯微鏡輔助ACDF和常規(guī)ACDF是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病有效的方法，但顯微鏡輔助ACDF可減少術(shù)中出血量，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病優(yōu)先選擇的手術(shù)方案。

頸椎；頸椎??；椎間盤切除術(shù)；骨移植；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；顯微鏡檢查

JSpinal Surg，2015，13（5）：267-271

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是臨床上常見的一種脊柱外科疾病。手術(shù)是治療CSM最直接有效的方法，能夠解除病變對脊髓的壓迫，重建頸椎序列的穩(wěn)定性，最大限度地改善癥狀。頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）因能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓、恢復(fù)椎間隙高度及重建頸椎生理曲度，目前已經(jīng)成為臨床上最常用的手術(shù)方法之一［1-4］。以單節(jié)段和相鄰雙節(jié)段頸椎椎間盤突出為主的患者其手術(shù)方式選擇爭議較少［5］，但對于多節(jié)段的CSM患者，最新的薈萃分析表明，ACDF與傳統(tǒng)的前路椎體次全切減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）相比，ACDF能恢復(fù)頸椎的生理曲度，并發(fā)癥發(fā)生率更低以及手術(shù)損傷更小［6］。

在歐美發(fā)達國家，頸椎病的手術(shù)往往是由神經(jīng)外科醫(yī)生完成，或者骨科及神經(jīng)外科醫(yī)生共同完成，利用顯微鏡技術(shù)進行減壓已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4，7］。目前在國內(nèi)，隨著脊柱顯微外科技術(shù)的發(fā)展和對減壓精確性的要求越來越高，越來越多的學(xué)者將顯微鏡技術(shù)和ACDF相結(jié)合，用于治療CSM［8-10］。但與傳統(tǒng)ACDF相比，使用顯微鏡輔助ACDF治療多節(jié)段CSM的優(yōu)勢還需進一步研究。因此，本研究通過對2種不同術(shù)式術(shù)后療效進行分析，為不同患者選擇最佳個體化的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2011年1月～2012年8月在本院行頸前路手術(shù)治療的60例CSM患者進行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①影響椎體節(jié)段≥2個（連續(xù)或不連續(xù)），均存在不同程度的四肢感覺障礙、無力、雙下肢踩棉花感、生理反射亢進、病理反射陽性等典型CSM癥狀和體征，經(jīng) ＞6個月非手術(shù)治療無效。②術(shù)前均行頸椎X線、CT、MRI檢查。X線片示椎間隙變窄、骨贅形成、頸椎生理曲度改變。CT示病變椎體后緣骨贅累計節(jié)段及椎管矢狀徑減少。MRI示頸椎椎間盤突出、脊髓受壓等征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純神經(jīng)根性癥狀患者；②既往有頸椎手術(shù)史患者；③合并骨折、腫瘤或者嚴(yán)重的椎體后縱韌帶骨化的患者。所有患者病史、體征及影像學(xué)資料均被記錄用于隨訪。所納入的60例患者中，男31例，女29例，平均年齡63歲，隨訪＞12個月，平均14.2個月。30例行常規(guī)ACDF治療（A組），30例行顯微鏡輔助ACDF治療（B組）。2組患者一般情況見表1。

A組采用常規(guī)ACDF，患者均全身麻醉，頸部自然后伸，取頸前右側(cè)橫切口入路，暴露術(shù)野。于擬減壓椎間隙相鄰的上下椎體置入椎體釘，Caspar撐開器撐開，直視下取出病變的椎間盤。以椎體深部撐開器適度撐開椎間隙，至椎體周圍軟組織有一定張力，恢復(fù)至正常椎間隙的高度，并用Caspar撐開器維持這一高度。以槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅及突入椎管內(nèi)退變的椎間盤，兩側(cè)達鉤椎關(guān)節(jié)，在后縱韌帶鉤的輔助下切除增生肥厚的后縱韌帶，減壓至硬膜囊無明顯受壓。徹底減壓后用刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血，注意保留椎間盤上下骨性終板的完整，取與椎間高度和形狀一致的Cage試模置入椎間隙，其大小應(yīng)使試模緊貝上下終板，但不宜過松或過緊，而后取出試模，置入相應(yīng)型號預(yù)填入減壓過程中切除的碎骨的Cage。同法依次減壓擬手術(shù)的病變節(jié)段，置入合適型號的Cage。選擇長度合適的欽板，適當(dāng)預(yù)彎后固定于椎體前方，每個椎體用2枚單皮質(zhì)螺釘固定，鎖定螺釘鎖緊欽板。清洗切口，逐層縫合皮下組織和皮膚。

B組采用顯微鏡（Carl Zeiss，OPMIVarioS88）輔助下ACDF，傳統(tǒng)頸前橫切口入路，直視下顯露頸椎椎間盤，Caspar牽開器牽開病變椎間隙，使其獲得良好暴露，然后在顯微鏡下進行減壓操作。尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗刮匙清理椎間隙內(nèi)的椎間盤組織，用槍鉗咬除上下椎體前后緣及周邊骨贅、病變椎間盤與后縱韌帶，兩側(cè)抵達鉤椎關(guān)節(jié)，解除脊髓、神經(jīng)根壓迫。術(shù)中可使用雙極電凝以及明膠海綿壓迫止血。最后置入Cage并行前路鋼板內(nèi)固定。患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素，第1天拔除切口引流片，術(shù)后第2天復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后第3天可佩戴頸托下床活動，頸托保護8周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分［11］對患者術(shù)前和術(shù)后12個月神經(jīng)功能進行評估。JOA評分改善率=（術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（17分-術(shù)前得分）×100％。根據(jù)改善率評定療效：≥80％為優(yōu)，≥50％且＜80％為良，＞5％且＜50％為有效，≤5％為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s或率表示。配對資料使用配對t檢驗，非配對資料使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

其次,磨料的流量太大,水和磨粒在沙管中的堆積,造成沙管堵塞,射流不能噴射出來,使得對線材表面的去除面積減少,達不到均勻的將線線材表面的氧化皮和銹層去除。其中磨粒粒度過大也容易導(dǎo)致砂管堵塞,而且會加大對線材表面的磨損,造成如凹坑一樣的損傷,所以采用80目的石榴石砂。磨粒的速度太大會造成線材表面損傷嚴(yán)重；速度太小所產(chǎn)生的打擊力不夠,對線材表面達不到均勻去除的效果。磨粒的速度與射流的壓力和流量有關(guān),所以壓力控制為30MPa,流量控制為80L/min。 噴嘴的入射角度對線材表面的去除效率影響較小,經(jīng)過實驗驗證,噴嘴對線材的入射角度為水平向下傾斜45度最佳。

2 結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后3個月X線片示固定效果良好，融合器位置安放恰當(dāng)，術(shù)后1周復(fù)查MRI證實減壓效果滿意。2組手術(shù)時間、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)中出血量、JOA改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。A組出現(xiàn)腦脊液漏2例，通過常規(guī)的保持仰臥位，引流及加壓包扎等處理后，均得到了恢復(fù)。其余未發(fā)生神經(jīng)損傷、椎動脈損傷、術(shù)后血腫及感染、鋼板螺釘折斷、植骨塊松動等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 2組臨床基線特征Tab.1 Baseline characteristics of 2 groups

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)及神經(jīng)功能情況Tab.2 Surgical parameters and neurologic function of 2 groups

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 手術(shù)時機與術(shù)式比較

多節(jié)段CSM好發(fā)于下段頸椎，以病情重、進展快為主要特點，是CSM中危害最嚴(yán)重的類型。一般而言，CSM的病程越長，脊髓損害程度越重，療效就會越差。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSM一旦診斷明確，應(yīng)該盡早進行手術(shù)減壓治療［5］。然而，在實際的臨床工作中，國內(nèi)的多數(shù)CSM患者會選擇相當(dāng)長時間的非手術(shù)治療。本組中CSM患者接受非手術(shù)治療的平均時間為8.25個月，行常規(guī)ACDF的患者為8.40個月，行顯微鏡輔助ACDF的患者為8.10個月。

近年來，大量研究表明使用ACDF治療CSM可以取得不錯的療效［12-15］。相比于ACCF，ACDF保留了椎體完整性，出血更少，手術(shù)時間更短，并且能夠更有效地恢復(fù)頸椎生理曲度［16-18］。配合使用特制的槍鉗以及刮勺也可以對椎體上下緣后方的增生骨贅或者脫出游離的髓核組織進行徹底的清除。但是由于該術(shù)式減壓操作主要位于椎間隙內(nèi)，切口較小，手術(shù)燈光難以很好地進入，手術(shù)操作區(qū)域受限，主刀和助手容易相互干擾，影響配合。脊髓位于較深的區(qū)域，辨認(rèn)硬脊膜與周圍組織的關(guān)系也較困難，從而增加了手術(shù)風(fēng)險。顯微鏡技術(shù)則很好地彌補了上述缺陷。昌耘冰等［19］研究發(fā)現(xiàn)較常規(guī)前路手術(shù)，用顯微鏡輔助進行頸椎前路減壓手術(shù)具有手術(shù)適應(yīng)證廣、減壓效果確實、操作精細(xì)、安全可靠和并發(fā)癥少的特點。王貴懷等［20］報道前路顯微減壓手術(shù)治療CSM 85例，術(shù)后脊髓功能明顯改善，優(yōu)良率96.5％，較傳統(tǒng)手術(shù)效果明顯提高，認(rèn)為顯微鏡下操作比傳統(tǒng)手術(shù)更精細(xì)。在神經(jīng)功能評估方面，本研究利用JOA評分發(fā)現(xiàn)A組和B組的改善率分別為69.72％和72.51％，均能取得比較良好的療效。這說明，顯微輔助下ACDF在神經(jīng)功能改善方面至少不劣于常規(guī)ACDF，甚至稍微優(yōu)于常規(guī)ACDF。與常規(guī)ACDF手術(shù)相比較，顯微鏡輔助下行ACDF治療多節(jié)段CSM在手術(shù)時間以及住院天數(shù)方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并且顯微鏡輔助ACDF術(shù)中止血較徹底，術(shù)中出血量較常規(guī)ACDF組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。另外，本研究還在常規(guī)ACDF組發(fā)現(xiàn)了2例腦脊液漏，而顯微鏡輔助ACDF組暫無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 顯微鏡輔助ACDF的技術(shù)優(yōu)點

手術(shù)顯微鏡已經(jīng)成為歐美等國家脊柱手術(shù)中極具價值的輔助設(shè)備［21］。在頸椎外科手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡具有天然的優(yōu)勢，在ACDF治療CSM過程中更是如此，具體表現(xiàn)：①徹底減壓以及精細(xì)操作是保證CSM療效的關(guān)鍵。顯微鏡下精細(xì)操作，對脊髓與神經(jīng)有很好的保護作用，脊髓減壓充分，可明顯改善手術(shù)效果。目前臨床上頸椎前路多采用小切口，由于術(shù)野以及操作空間狹小，常規(guī)手術(shù)照明燈經(jīng)術(shù)者上方投照，光線容易受到術(shù)者的遮擋，其照明效果并不理想。手術(shù)顯微鏡使用的則是可調(diào)式冷光源照明，光線集中投照在術(shù)野中，清晰明亮，為ACDF的操作提供恒定適度的照明，減少手術(shù)失誤的發(fā)生。②顯微鏡鏡下術(shù)野可以放大4～20倍，任何細(xì)微的病變都能被清晰顯示。而且，顯微鏡至少有2組可調(diào)式雙目鏡，供主刀和助手同時觀察，從而使主刀和助手互不干擾，利于配合。③不同于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡系統(tǒng)，手術(shù)顯微鏡還可以提供良好的三維圖像，與常規(guī)手術(shù)無異。在術(shù)野放大清晰化的同時，術(shù)后操作變得更加精確而不失立體感，避免對脊髓和神經(jīng)根的過多刺激，從而提高了手術(shù)精細(xì)度和安全性。④高倍率的放大可清晰地顯示靜脈叢，能夠更加精確而迅速地找到出血部位，配合使用雙極電凝進行凝固止血，必要時使用明膠海綿填塞，保證術(shù)野清晰，也有利于防止術(shù)后出血形成椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。⑤高端的顯微鏡多為可變焦鏡頭，焦距范圍為300～420 mm。術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中的情況以及個人習(xí)慣調(diào)節(jié)物鏡到術(shù)野的工作距離。同時，由于顯微鏡與術(shù)區(qū)保持著一定的距離，在高速動力設(shè)備以及止血時，不會因為碎屑以及血液模糊鏡頭，方便術(shù)中操作，提高手術(shù)效率。

3.3 操作要點及難點

相對于傳統(tǒng)的ACDF術(shù)式，顯微鏡輔助ACDF最大的特點就是視野放大清晰化以及手眼分離化，對于術(shù)者既是福音也是挑戰(zhàn)。根據(jù)本組臨床經(jīng)驗，以下幾個操作或處理是關(guān)鍵點：①完善的圍手術(shù)期處理十分必要，術(shù)前體位必須規(guī)范恰當(dāng)，需要配備專業(yè)的鏡下手術(shù)器械，C形臂X線機的位置應(yīng)盡量固定，使用脊髓監(jiān)測密切關(guān)注術(shù)中神經(jīng)功能情況。②使用顯微鏡后需保證手眼協(xié)調(diào)性，由于脊髓位于深部，在鏡下掌握減壓的深淺輕重仍然需要適應(yīng)及鍛煉。③術(shù)區(qū)及鏡頭的位置需要固定，術(shù)野局限在狹小的椎間隙內(nèi)，任何輕微的碰撞及偏移都有可能導(dǎo)致術(shù)野的丟失，需重新校準(zhǔn)及對焦。因此術(shù)中操作必須要小心輕柔，建議使用自動拉鉤和Caspar撐開器。④椎體后緣骨贅及后縱韌帶的清除需仔細(xì)徹底。椎體后緣的骨贅可以通過槍式咬骨鉗予以清除，不同形狀和直徑的鉆頭可滿足不同的要求。對于脫出髓核穿破纖維環(huán)和后縱韌帶到達硬膜外的病例，必須清除后縱韌帶，可用微型帶鉤神經(jīng)剝離子深入后縱韌帶與椎體后壁間隙，輕微提起后縱韌帶并用尖刀切斷，再用特制的薄型槍鉗咬除后縱韌帶，直至顯露硬膜，而對于脫出的髓核可以使用微型刮匙進行清除。⑤止血需徹底。相對于常規(guī)手術(shù)，鏡下出血點將會更加清楚，此時就可以使用雙極電凝進行針對性的止血操作，但由于椎管內(nèi)靜脈叢吻合支較多，盲目使用電凝可能會導(dǎo)致出血量增加，必要時可以配合使用明膠海綿進行填塞止血。

3.4 學(xué)習(xí)曲線

在有開放手術(shù)行頸前路椎間隙減壓的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)顯微鏡輔助頸前路間隙減壓的主要任務(wù)是適應(yīng)在顯微鏡這種環(huán)境下完成各項減壓操作。初學(xué)者在顯微鏡下進行操作與肉眼下完成操作的難度是不同的，開始很難適應(yīng)這種環(huán)境，容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下，訓(xùn)練3個月就可以掌握。顯微鏡輔助下行椎間隙減壓是一門較容易掌握的技術(shù)。

顯微鏡輔助ACDF治療CSM能夠取得滿意的療效。相對于常規(guī)手術(shù)方式，顯微鏡下進行手術(shù)操作可以提供良好的照明，有利于助手的配合，并且通過顯微鏡的放大作用，使手術(shù)更加精確和安全。目前國內(nèi)顯微外科技術(shù)在頸椎手術(shù)中的應(yīng)用仍屬少數(shù)，相信隨著技術(shù)的進步，頸椎顯微外科技術(shù)會得到推廣，被更多脊柱外科醫(yī)生所接受。

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M icroscope-assisted anterior cervical discectomy w ith fusion in treatment of multi-segmental cervical spondyloticmyelopathy

WU Xin-bo，F(xiàn)AN Guo-xin，YüShun-zhi，ZHANGHai-long，GU Xin，HU An-nan，HU Shuo，GUAN Xiao-fei，HE Shi-sheng.Department of Orthopaedic，Shanghai Tenth People's Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200072，China

Objective To investigate the curative effect of microscope-guided anterior cervical discectomy with fusion（ACDF）in treatment ofmulti-segmental cervicalmyelopathy.M ethodsA retrospective study was conducted on 60 patients who underwent cervical surgery from January 2011 to August2012.Patientswere divided into 2 groups：a total of30 cases in Group A（18 with 2 segments and 12 with 3 segments）underwent standard ACDF；other 30 cases in Group B（20 with 2 segments and 10 with 3 segments）underwent microscope-assisted ACDF.Data were collected and compared in operation time，blood loss，hospital stay and complications.Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and its improvement rate were used to evaluate neurologic function after operation.ResultsThere was no significant difference in operation time between Group A（132.5±8.9）min and Group B（137.0±9.1）min（P＞0.05）.Similarly，no significant difference was observed in hospital stay between Group A（7.37±1.73）d and Group B（6.63±1.13）d（P＞0.05）.However，there was significant difference in blood loss between Group A（113.6±8.04）mL and Group B（93.7±5.3）mL（P＜0.01）.JOA score in Group A was 6.60±1.21 before operation，and 13.83±0.91 12 months after operation.The improvement rate was（69.72±7.66）％for Group A.JOA score in Group B was 6.87±1.46 before operation and 14.23±1.16 12 months after operation.The improvement rate was（72.51±11.26）％for Group B.Significant difference in improvement rate between Group A and Group B was observed（P＜0.05）.Conclusion Similar to standard ACDF，microscope-assisted ACDF is an effective way to treat multi-segmental cervical myelopathy.Microscope-assisted ACDF may be a prior choice since it can significantly reduce blood loss in operation with fewer complications.

Cervical vertebrae；Cervical spondylosis；Diskectomy；Bone transplantation；Spinal fusion；Surgical procedures，minimally invasive；Microscopy

R 683.531.1

A

1672-2957（2015）05-0267-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.003

2015-01-22）

（本文編輯 于 倩）

吳信波（1989—），碩士在讀，醫(yī)師

共同第一作者：范國鑫（1993—），碩士在讀，醫(yī)師

200072 上海，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院骨科

賀石生 hss7418@aliyun.com