程志穎，周瑞濤，王少華

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

先天性心臟病仍然是我國(guó)近年來新生兒和嬰兒死亡的主要原因，而房間隔缺損約占先天性心臟病的10%～15%，其中又以繼發(fā)孔房間隔缺損(ostium secundum defect)最為常見.在Nanda分類中繼發(fā)孔型房間隔缺損又稱卵圓孔缺損型房缺[1].

卵圓孔(foramenovale，F(xiàn)O)是存在于胚胎時(shí)期房間隔中央部的左右心房的交通孔，是胎兒期血液循環(huán)的特殊通道之一.產(chǎn)前此通道開放能將下腔靜脈回流的血液分流至左心系統(tǒng)進(jìn)行正常血液循環(huán)，產(chǎn)后隨著左心壓力的逐漸增大將卵圓瓣壓向繼發(fā)隔，卵圓孔則閉合.若產(chǎn)前卵圓孔過大，產(chǎn)后可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD).本研究旨在通過對(duì)產(chǎn)前不同孕周FO和卵圓孔瓣的觀察，探討產(chǎn)前FO與產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD的相關(guān)性.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年12月至2013年12月在赤峰市醫(yī)院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的27～40周妊娠孕婦共210例.孕婦年齡 21～38歲，平均(27.0±3.5)歲，孕周 27～40周，平均(33.1±4.1)周.入選標(biāo)準(zhǔn)為胎兒心臟均經(jīng)超聲篩查顯示為大致正常者，并能夠獲得產(chǎn)前和產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖相關(guān)資料.排除標(biāo)準(zhǔn)為胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟畸形及未能獲得產(chǎn)后完整隨訪資料.

1.2 儀器方法

1.儀器：采用GE Vivid 7及GE E9超聲診斷儀，產(chǎn)前探頭型號(hào)用M3S，頻率2～4MHz，選取“Fetal Cardiac”模式 .產(chǎn)后探頭型號(hào)用M5S，頻率3～5MHz，選取“Pediatric”模式.

2.檢查方法：孕婦取仰臥位或者側(cè)臥位，首先對(duì)胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，以核實(shí)胎兒孕周，順序檢查胎兒結(jié)構(gòu)，以除外胎兒異常.然后根據(jù)ASE推薦的胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范指南[2]進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，標(biāo)準(zhǔn)切面掃查順序?yàn)楦共繖M切面、四腔心觀、左室流出道切面、右室流出道切面、雙心室短軸觀、三血管一氣管切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸觀.根據(jù)上述切面的篩查排除胎兒心臟畸形.

3.產(chǎn)前FO相關(guān)參數(shù)的測(cè)量方法及標(biāo)準(zhǔn)：FO標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量切面主要為橫位四腔心或橫向兩房心切面，必要時(shí)，以心尖四腔心切面予以補(bǔ)充.①FO孔徑（A）的測(cè)量：在四腔心切面上卵圓孔瓣開放最大時(shí)，測(cè)量連續(xù)性中斷處的距離大小，即為FO孔徑.②卵圓孔瓣長(zhǎng)度（L）的測(cè)量：在四腔心切面上卵圓孔瓣開放最大，顯示最清晰時(shí)測(cè)量.以上測(cè)值均測(cè)量3次取平均值.

4.產(chǎn)后復(fù)查：胎兒分娩后≥12月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，標(biāo)準(zhǔn)切面包括胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀、大動(dòng)脈短軸觀、雙心室短軸觀、四腔心觀、五腔心觀、劍下雙房切面、胸骨上窩切面等，觀察房間隔及排除心臟畸形.繼發(fā)孔房間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)為二維超聲顯示房間隔回聲中斷≥5mm，彩色多普勒血流顯示房水平左向右分流.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)量資料采用x±s表示.多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法.FO、卵圓孔瓣與孕周的相關(guān)性采用直線回歸分析.不同孕周產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD與產(chǎn)后心臟正常的產(chǎn)前FO比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1 FO、卵圓孔瓣與孕周的關(guān)系

210例27～40 周產(chǎn)前FO、卵圓孔瓣長(zhǎng)度正常測(cè)值見表1.從表中數(shù)據(jù)可以看出，F(xiàn)O的大小隨孕周的增加而增大，卵圓孔瓣的長(zhǎng)度亦隨孕周的增加而增大.產(chǎn)前不同孕周各組間FO大小和卵圓孔瓣長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).

2.2 不同孕周產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD與產(chǎn)后心臟正常的產(chǎn)前FO比較

210例27～40 周產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD共14例.產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD與產(chǎn)后心臟正常兩組間的產(chǎn)前FO測(cè)值見表2.產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD與產(chǎn)后心臟正常的FO之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).

3 討論

3.1 正常胎兒FO、卵圓孔瓣與孕周的相關(guān)性分析

隨著胎兒孕周的增加，身體各個(gè)器官逐漸增大，心臟也在逐步變大，F(xiàn)O及卵圓瓣長(zhǎng)度也隨之相應(yīng)增大，即胎兒FO及卵圓孔瓣長(zhǎng)度同胎兒其他臟器一樣具有生長(zhǎng)趨勢(shì)，因此不同孕周測(cè)量卵圓孔的大小及卵圓瓣的長(zhǎng)度成為評(píng)價(jià)心臟發(fā)育的重要指標(biāo)之一.1994年，Phillipos EZ等[3]首次大樣本報(bào)道正常胎兒FO大小隨孕周的增加而增大.并且程琳等[4]研究表明，隨著胎兒孕周的增長(zhǎng)，F(xiàn)O孔徑逐漸增大，卵圓孔瓣長(zhǎng)度逐漸增長(zhǎng).本研究對(duì)210例不同孕周胎兒的研究得出：各組間胎兒FO和卵圓孔瓣長(zhǎng)度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)O和卵圓孔瓣長(zhǎng)度隨孕周增加而增大，呈正相關(guān)（FO和卵圓孔瓣長(zhǎng)度與孕周的相關(guān)系數(shù)分別為：0.825,0.761），與以上研究結(jié)果基本一致.210例胎兒根據(jù)不同孕周進(jìn)行分組，能夠詳細(xì)觀察胎兒FO及卵圓孔瓣，并得到不同孕周胎兒FO及卵圓孔瓣的數(shù)值，為胎兒卵圓孔發(fā)育受限或早閉提供參考依據(jù).

3.2 產(chǎn)前不同孕周FO與產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD的相關(guān)性研究

胎兒時(shí)期卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的正常心內(nèi)結(jié)構(gòu)，卵圓孔在胎兒出生后隨著左心壓力的增加逐漸閉合，形成產(chǎn)后正常的血液循環(huán)途徑，但卵圓孔因各種因素影響不能正常關(guān)閉時(shí)，在胎兒出生后即形成繼發(fā)孔型房間隔缺損.Benacerral等[5]認(rèn)為在胎兒足月時(shí)卵圓孔的孔徑不應(yīng)超過6mm，并提出卵圓孔>8mm，且彩色多普勒顯示房水平左向右分流即可高度懷疑繼發(fā)孔ASD.但本研究中發(fā)現(xiàn)有大部分正常胎兒的卵圓孔>8mm，出生后復(fù)查胎兒超聲心動(dòng)圖正常，也有胎兒卵圓孔<8mm產(chǎn)后隨診存在繼發(fā)孔ASD，說明胎兒卵圓孔增大雖有提示房間隔缺損的意義，但僅用一個(gè)數(shù)值來預(yù)測(cè)產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，在胎兒時(shí)期通過超聲對(duì)于小的房間隔缺損做出產(chǎn)前診斷是非常困難的，所以在臨床中遇到卵圓孔直徑增大的情況，我們應(yīng)對(duì)胎兒心臟進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，以排除其他心臟系統(tǒng)畸形.本研究將210例胎兒按不同孕周分為3組，分析不同孕周胎兒FO、卵圓孔瓣長(zhǎng)度與孕周的關(guān)系，得出相關(guān)參考值，并于產(chǎn)后≥12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，減少了在1歲以內(nèi)卵圓孔自然閉合過程中存在繼發(fā)孔ASD的假陽(yáng)性率.產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD的胎兒其FO、與復(fù)查正常胎兒FO之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明產(chǎn)后診斷繼發(fā)孔ASD的胎兒FO大于產(chǎn)后正常胎兒的FO，對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD有一定的參考價(jià)值.

綜上所述，通過超聲心動(dòng)圖對(duì)產(chǎn)前胎兒卵圓孔各項(xiàng)參數(shù)的檢測(cè)，能夠?qū)ι舐褕A孔閉合的概率進(jìn)行大體評(píng)估，從而便于繼發(fā)孔型房缺的早期診斷，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育.

表一 不同孕周產(chǎn)前卵圓孔直徑、卵圓瓣長(zhǎng)度比較

表二 不同孕周前后診斷繼發(fā)孔ASD與產(chǎn)后心臟正常的產(chǎn)前、產(chǎn)后卵圓孔直徑的對(duì)照

〔1〕李志安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出本社，2003.653-675.

〔2〕Ryehik J，Ayres N，Cuneo B，et a1．American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram．J Am Soc Echocardiogr，2004，17：803-810．

〔3〕Phillipos EZ，Robertson MA，Still KD．The echocardiographic assessment of the human fetal foramen ovale．J Am Soe Echocardiogr，1994，7：257—263．

〔4〕程琳，劉邵平.超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒卵圓孔及其生后閉合的研究[J].中國(guó)優(yōu)秀博碩士畢業(yè)論文，2005.22.

〔5〕Benacerral BR，Sanders SP.Feal echocardiography.Radial Clin North，1990，28:131-148.