昝軍民，王建軍

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

216例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析

昝軍民，王建軍

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

藥品不良反應(yīng)；報(bào)告分析；合理用藥

藥品不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction，ADR）監(jiān)測(cè)是加強(qiáng)藥品管理、提高用藥質(zhì)量和醫(yī)療水平的一種重要手段。通過收集ADR信息，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)分析、評(píng)價(jià)和信息反饋，進(jìn)而有效進(jìn)行藥品監(jiān)督管理、預(yù)防不良事件，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。2011年7月1日我國新的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》頒布實(shí)施以來，ADR和藥源性疾病在醫(yī)療系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)工作中越來越受到重視，本文對(duì)2011—2013年我院收集到的216例ADR報(bào)告進(jìn)行歸類總結(jié)和分析評(píng)價(jià)，以掌握我院ADR發(fā)生的特點(diǎn)及規(guī)律，對(duì)引起ADR的藥品、給藥方式和臨床表現(xiàn)等相關(guān)因素以及ADR監(jiān)測(cè)工作中存在的問題采取相應(yīng)的對(duì)策和改進(jìn)措施，并提出用藥警戒信息，為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。

1 資料與方法

資料來自我院收集的216例ADR報(bào)告，分別就患者的基本情況、ADR發(fā)生時(shí)間、給藥途徑、藥品信息、累及器官和（或）系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、報(bào)告類型等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分類統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR類型及構(gòu)成比

216份ADR報(bào)告中，原有一般的ADR共194例（占89.8%），嚴(yán)重的ADR為8例（其中4例為新發(fā)現(xiàn)的ADR），占3.8%。其中醫(yī)師上報(bào)116例（占53.7%），藥師上報(bào)64例（占29.6%），護(hù)士上報(bào)36例（占16.7%），見表1。

表1 ADR類型及構(gòu)成比

2.2 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

在216例ADR報(bào)告中，男性127例（占58.8%），女性89例（占41.2%），男性比例略高于女性（1.43：1）。ADR在各個(gè)年齡段均有分布，其中21～30歲、31～40歲、41～50歲年齡段的女性ADR發(fā)生率均高于男性（P＜0.05）；年齡＞60歲的患者所占比例最大，見表2。

表2 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布[n（%），人]

2.3 患者的ADR家族藥物過敏史及個(gè)人藥物過敏史

216例ADR報(bào)告中，有家族藥物過敏史的12例，占5.6%；無家族藥物過敏史的占33.3%；不詳?shù)恼?1.1%，見表3。

表3 患者的ADR家族藥物過敏史及個(gè)人藥物過敏史[n（%），人]

2.4 ADR的發(fā)生時(shí)間分布

ADR發(fā)生時(shí)間最短為用藥即刻，最長(zhǎng)為用藥后30天，用藥后30分鐘～24小時(shí)發(fā)生的ADR最多，共121例（占56.0%）。用藥48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的ADR占91.7%，因此應(yīng)加強(qiáng)此時(shí)間段的監(jiān)測(cè)，見表4。

表4 ADR的發(fā)生時(shí)間分布及構(gòu)成比

2.5 引發(fā)ADR給藥途徑的分布

在幾種給藥途徑中，靜脈給藥引發(fā)的ADR最多，其中靜脈滴注是引發(fā)ADR最主要的途徑，占48.2%，其次是口服給藥，占35.0%，見表5（有些ADR報(bào)告懷疑為多個(gè)藥品同時(shí)作用引起，故統(tǒng)計(jì)例次數(shù)＞216例）。

表5 引發(fā)ADR給藥途徑的分布及構(gòu)成比

2.6 合并用藥與ADR的發(fā)生情況

216例ADR報(bào)告中，由單一用藥引發(fā)的ADR為162例，聯(lián)合用藥引發(fā)的為54例，分別占總數(shù)的75.0%、25.0%。54例聯(lián)合用藥中，兩種藥物聯(lián)用42例（占77.8%），3種藥物聯(lián)用11例（占20.4%），4種藥物聯(lián)用1例（1.9%）。其中，二聯(lián)和三聯(lián)用藥中，最主要的是抗菌素之間的聯(lián)用和抗菌素與抗病毒藥物之間的聯(lián)用，占聯(lián)合用藥的80%以上。

2.7 ADR涉及藥品種類的分布

據(jù)統(tǒng)計(jì)，216例ADR中，引發(fā)ADR的藥品共97個(gè)品種，根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）藥品分類方法進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，其中引起ADR的藥品以抗感染藥居首，共79例，占33.3%；其次為中藥制劑，共37例，占15.6%，見表6（由于有些ADR病例涉及聯(lián)合用藥，并可能由多個(gè)可疑藥物引起，故統(tǒng)計(jì)例次數(shù)＞216例）。

表6 引發(fā)ADR的藥品種類及構(gòu)成比

2.8 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布

79例抗感染藥引發(fā)的ADR共涉及32種抗感染藥，以頭孢菌素類引起的ADR最多，其次為氟喹諾酮類。其中單種抗感染藥又以左氧氟沙星引發(fā)的ADR例數(shù)最多（共10例），見表7。

表7 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布

2.9 ADR累及的器官和（或）系統(tǒng)分類及臨床表現(xiàn)

根據(jù)國家ADR監(jiān)測(cè)中心編寫的《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》中規(guī)定的ADR累及器官和（或）系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。216例ADR的臨床表現(xiàn)基本囊括了人體各器官和（或）系統(tǒng)，最常見的為皮膚及其附件損害90例，占40.7%，臨床表現(xiàn)多為皮疹、斑丘疹、瘙癢等；其次是全身性損害，臨床表現(xiàn)多為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，共計(jì)32例，占14.5%，見表8（由于有些ADR臨床表現(xiàn)累及多個(gè)器官和（或）系統(tǒng)，故統(tǒng)計(jì)例次數(shù)＞216例）。多數(shù)患者經(jīng)停藥、對(duì)癥、抗過敏治療后迅速好轉(zhuǎn)。

表8 ADR累及的器官和（或）系統(tǒng)分類及臨床表現(xiàn)

2.10 ADR的轉(zhuǎn)歸情況

216例ADR報(bào)告中，治愈138例（占63.9%），好轉(zhuǎn)78例（占36.1%），無死亡病例。

3 討論

3.1 ADR的分級(jí)

發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的新的和嚴(yán)重的ADR是開展ADR監(jiān)測(cè)工作的目標(biāo)之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，世界各國住院患者發(fā)生ADR的比例為10%～20%，ADR監(jiān)測(cè)體系健全的國家，每年收到的病例報(bào)告數(shù)量不應(yīng)該低于每百萬人口300份，其報(bào)告的30%ADR病例應(yīng)該是新發(fā)現(xiàn)的、嚴(yán)重的病例[1]。新的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》也明確規(guī)定，新藥監(jiān)測(cè)期已滿的國產(chǎn)藥品和進(jìn)口5年以上的藥品應(yīng)報(bào)告新發(fā)現(xiàn)的和嚴(yán)重的ADR。由表1可見，我院216例ADR報(bào)告中，多為原有一般的ADR，共194例，占89.8%，嚴(yán)重的ADR僅為8例（其中4例為新發(fā)現(xiàn)的），占3.8%，遠(yuǎn)低于監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新發(fā)現(xiàn)的、嚴(yán)重的ADR的監(jiān)測(cè)工作。

3.2 ADR與年齡、性別的關(guān)系

由表2可見，216例ADR在各個(gè)年齡段均有分布，10歲及以下兒童以及新生兒占的比例很高，為14.4%，兒童特別是新生兒的臟器功能發(fā)育不健全，對(duì)藥物的敏感性高，藥物代謝速度慢，腎臟排泄功能差，藥物易通過血-腦屏障，所以ADR發(fā)生率較高，往往對(duì)中樞抑制和影響水、電解質(zhì)代謝以及酸堿平衡的藥物易發(fā)生ADR。216例ADR報(bào)告中，男性127例，女性89例，男性比例略高于女性（1.43∶1），這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。但21～30歲、31～40歲、41～50歲年齡段的女性ADR發(fā)生率均高于男性（P＜0.05），此年齡段女性在月經(jīng)期、妊娠期、圍絕經(jīng)期等，體內(nèi)激素水平等易發(fā)生變化，需要更加警惕ADR。60歲以上的老年患者ADR所占比例最大，為37.0%，老年患者多存在不同程度的臟器功能減退、血紅蛋白含量降低等情況，易使藥物排泄速度減慢而發(fā)生藥物蓄積[3]。同時(shí)，老年患者?；级喾N疾病，服用藥品種類也較多，因此發(fā)生ADR的機(jī)會(huì)也較大。老年患者用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥品并嚴(yán)格用藥指征，依據(jù)自身腎功能（腎清除率）調(diào)整用藥劑量或給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全有效的目的。

3.3 ADR與藥物過敏史的關(guān)系

由表3可見，216例ADR報(bào)告中，有家族藥物過敏史的12例，占5.6%；無家族藥物過敏史的占33.3%；不詳?shù)恼?1.1%，說明有家族藥物過敏史的患者再次發(fā)生ADR的幾率較高，引發(fā)ADR的藥物可能是家族中對(duì)此類藥有過敏史的藥物，也可能是其他類藥物，提示醫(yī)師在臨床用藥前要詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，應(yīng)對(duì)易發(fā)生過敏的藥物慎用，應(yīng)對(duì)過敏體質(zhì)患者擬用的藥物進(jìn)行皮膚過敏實(shí)驗(yàn)，在用藥過程中注意監(jiān)護(hù)，以增強(qiáng)用藥的安全性。

3.4 ADR與發(fā)生時(shí)間的關(guān)系

由表4可見，ADR發(fā)生時(shí)間最短為用藥即刻，最長(zhǎng)為用藥后30天，用藥后30分鐘～24小時(shí)發(fā)生的ADR最多，共121例（占56.0%）。用藥48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的ADR占91.7%，這可能與個(gè)體差異、聯(lián)合用藥、用藥療程等有關(guān)。由于新發(fā)現(xiàn)的ADR在藥品說明書中未說明，個(gè)別嚴(yán)重的ADR鮮有發(fā)生，存在不可預(yù)測(cè)性。因此，加強(qiáng)臨床開始用藥30分鐘內(nèi)的監(jiān)測(cè)，可以及早發(fā)現(xiàn)新的/嚴(yán)重的ADR，有利于及時(shí)采取有效措施，以保障患者用藥安全。

3.5 ADR與給藥途徑的關(guān)系

由表5可見，引發(fā)ADR的給藥途徑以靜脈滴注最多，占48.2%，其次為口服給藥，與國內(nèi)其他報(bào)道類似，可見臨床上選擇何種給藥途徑與ADR的發(fā)生率有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。主要原因是靜脈滴注是直接將藥物輸入人體內(nèi)，藥物在制劑過程中添加的防腐劑、色素、賦形劑以及藥物的濃度、pH值、滲透壓、不溶性微粒、內(nèi)毒素等均可能成為誘發(fā)ADR的因素。靜脈滴注的給藥方式本身存在刺激注射部位、輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)。另外，靜脈輸液環(huán)境的潔凈程度、藥物的配制方法、配伍藥物的添加順序、安瓿瓶的開啟操作、使用的溶劑、配置后放置的時(shí)間以及靜脈滴注速度等都與ADR的發(fā)生有關(guān)。據(jù)報(bào)道，設(shè)立藥物靜脈配置中心（PIVAS）可顯著降低靜脈輸注用藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，因?yàn)镻IVAS配置區(qū)的空氣經(jīng)嚴(yán)格凈化，操作臺(tái)及工作服等嚴(yán)格按照程序消毒，有效減少了輸液配置過程中工作環(huán)境對(duì)藥品的污染，同時(shí)增加了藥師審方，有效降低了因藥品配伍不當(dāng)造成的靜脈輸注用藥相關(guān)不良反應(yīng)[4]。因此，醫(yī)師在治療過程中，遵循能口服給藥盡量口服給藥的原則，對(duì)于嚴(yán)重感染患者，采用序貫療法，靜脈用藥控制病情后，立即改為口服給藥。同時(shí)，為避免藥物配伍不當(dāng)、濃度過高、滴注速度過快等誘發(fā)因素，患者在輸液過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR并立即采取相應(yīng)措施。

3.6 ADR與合并用藥的關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)，216例ADR報(bào)告中，由單一用藥引發(fā)的ADR為162例，聯(lián)合用藥引發(fā)的為54例，分別占總數(shù)的75.0%、25.0%。54例聯(lián)合用藥中，兩種藥物聯(lián)用42例（占77.8%），3種藥物聯(lián)用11例（占20.4%），4種藥物聯(lián)用1例（1.9%）。其中，二聯(lián)和三聯(lián)用藥中，最主要的是抗菌素之間的聯(lián)用和抗菌素與抗病毒藥物之間的聯(lián)用，占聯(lián)合用藥的80%以上。當(dāng)今藥物種類越來越多，相互之間的作用也越來越復(fù)雜，臨床醫(yī)師很難完全掌握藥物的藥理、藥物化學(xué)等相互之間的作用，尤其抗菌素之間的聯(lián)用一定要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的規(guī)定，包括：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。另外，臨床藥師可以利用自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，貼合臨床需要，幫助醫(yī)生更科學(xué)、更正確地進(jìn)行聯(lián)合用藥，預(yù)防ADR的發(fā)生。

3.7 ADR與藥品品種的關(guān)系

據(jù)統(tǒng)計(jì)，216例ADR中，引發(fā)ADR的藥品共97個(gè)品種，由調(diào)查可知，其中引起ADR的藥品以抗感染藥居首，共79例，占33.3%；其次為中藥制劑，共37例，占15.6%。而79例抗感染藥引發(fā)的ADR又以頭孢菌素類引起的ADR最多，其次為氟喹諾酮類。其中單種抗感染藥又以左氧氟沙星引發(fā)的ADR例數(shù)最多。究其原因，是因?yàn)轭^孢菌素類藥物具有廣譜、高效、低毒等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最常用的抗菌藥物之一，臨床醫(yī)師往往在無明顯指征的情況下將其作為預(yù)防用藥或一般細(xì)菌感染長(zhǎng)時(shí)間的用藥，也不排除少數(shù)醫(yī)師為經(jīng)濟(jì)利益而用藥。同時(shí)，由于細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，臨床使用抗菌藥物的劑量增大，使用指征被放寬，忽略了藥品的其他藥理作用，增加了ADR的發(fā)生率。引發(fā)ADR頻次最高的抗菌藥物為左氧氟沙星（10例），這是由于左氧氟沙星具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、不需皮試等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被大量使用，使得ADR發(fā)生率大大增加。中藥制劑引發(fā)的ADR僅次于抗感染藥，一方面，由于某些中藥制劑的說明書不完善，相當(dāng)多的藥品說明書“不良反應(yīng)”項(xiàng)下為空白或不詳，使得醫(yī)師和藥師對(duì)某些中藥制劑可能引發(fā)的ADR不了解；另一方面，部分醫(yī)師對(duì)中藥制劑引起的ADR認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為使用中藥安全，其實(shí)使用中藥注射劑過程中若配伍不當(dāng)、滴注速度不當(dāng)或時(shí)間過長(zhǎng)等都會(huì)導(dǎo)致ADR的發(fā)生。因此，醫(yī)師在使用中藥制劑時(shí)要嚴(yán)格按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》辨證施治，用藥前必須仔細(xì)詢問患者藥物過敏史，盡量單獨(dú)使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，若需要與西藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，必須沖管，并保持一定的時(shí)間間隔。通過多種合理干預(yù)措施，能在一定程度上降低中藥制劑ADR的發(fā)生率，提高用藥合理性，確保醫(yī)療安全。

3.8 ADR的各種臨床表現(xiàn)

由表8可見，216例ADR的臨床表現(xiàn)基本囊括了人體各器官和（或）系統(tǒng)，最常見的為皮膚及其附件損害90例，占40.7%，臨床表現(xiàn)多為皮疹、斑丘疹、瘙癢等，主要原因是臨床常用的一些藥物如抗感染藥、中藥制劑等具有較強(qiáng)的抗原性，易發(fā)生病理性免疫反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)易于觀察和確診；其次是全身性損害，臨床表現(xiàn)多為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，共計(jì)32例，占14.5%，這可能與過敏體質(zhì)、多種藥物并用、給藥途徑等多種因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)也較為直觀。而其他器官和系統(tǒng)損害可能較為隱匿，醫(yī)患雙方都不容易判斷，因而上報(bào)率低。而ADR監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)應(yīng)放在藥物引起患者血糖變化、肝損害、腎損害、血象變化等不易發(fā)覺、潛在危險(xiǎn)性更大的ADR上。這就需要充分發(fā)揮臨床藥師的作用，因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)師對(duì)各種藥物的ADR了解較少，而作為臨床藥師，應(yīng)充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，多對(duì)患者及其家屬進(jìn)行電話隨訪，對(duì)患者的治療方案提出合理化建議，對(duì)特殊人群進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，宣傳正確合理的用藥知識(shí)，對(duì)不合理醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)“醫(yī)”、“藥”溝通，“藥”、“護(hù)”合作，重視護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑過程中的監(jiān)測(cè)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR并及時(shí)預(yù)警，促進(jìn)合理用藥，降低臨床ADR的發(fā)生率。

4 結(jié)語

綜上所述，ADR的發(fā)生與多種因素有關(guān)。因此，為盡可能減少ADR的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重視和加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)工作，完善醫(yī)藥護(hù)合作的ADR監(jiān)測(cè)體系，有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立PIVAS，結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，嚴(yán)格把握臨床用藥指征，發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)護(hù)作用，特別對(duì)高危人群以及對(duì)抗感染藥、中藥注射劑的合理應(yīng)用和安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)等，減少ADR的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩?/p>

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1671-1246（2015）04-0098-04