余艷莉

(廣東外語外貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院，廣東　廣州　510006)

淺析保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作的方式方法——基于健康保險風(fēng)險管控的視角

余艷莉

(廣東外語外貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院，廣東廣州510006)

摘要：商業(yè)健康保險在我國已經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展，但經(jīng)營狀況并不理想，市場有效供給不足，需求得不到滿足，主要原因在于保險公司不能有效控制來自醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險。近年來，商業(yè)健康保險迎來了政策紅利，本文通過分析健康保險經(jīng)營中來自醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，對新時期下保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作的方式方法進行了探討，以期能推動健康保險向縱深發(fā)展。

關(guān)鍵詞：健康保險；醫(yī)療機構(gòu)；風(fēng)險控制

自從2006年9月我國首次發(fā)布《健康保險管理辦法》以來，我國健康保險進入了快速發(fā)展的通道，但健康保險的經(jīng)營狀況并不理想。首家專業(yè)健康險公司人保健康險公司成立至今已有十多年了，其依然未摸索到盈利之道，另外五家專業(yè)健康險公司也是如此。這從某種程度上抑制了我國健康保險市場的發(fā)展，使我國健康保險市場呈現(xiàn)出供求背離的局面，一方面市場需求快速擴強，但市場卻缺乏有效供給。筆者認為抑制我國健康保險發(fā)展的主要原因之一是保險公司未能找到與醫(yī)療機構(gòu)合作的有效方式，不能有效控制來自醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，從而影響到健康保險的整體營運及最終的盈利。

2013年，國務(wù)院接連發(fā)布《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，將商業(yè)健康保險作為健康服務(wù)業(yè)的核心板塊和重要保障機制。2014年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》則是第一次從國家層面全面部署商業(yè)健康險發(fā)展的專項文件，商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要支柱的新定位得以確立。保監(jiān)會也將于今年啟動對《健康保險管理辦法》的修訂，健康保險將進入一個新的發(fā)展時期。在此政策紅利下探討保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間如何深化合作具有非常重要的現(xiàn)實意義。

一、健康保險經(jīng)營風(fēng)險分析

健康保險是指以人的身體為對象，被保險人在患疾病時發(fā)生醫(yī)療費支出時、或因疾病所致殘疾或死亡時、或因疾病和殘疾不能工作而減少收入時，由保險人負給付保險金責(zé)任的一種保險。一般來說，健康保險的保險責(zé)任主要分兩大類：一類是由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費用；另一類是由于疾病或意外傷害事故所導(dǎo)致的收入損失。 健康保險經(jīng)營中面臨的風(fēng)險包括內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。內(nèi)部風(fēng)險主要是指因為保險公司企業(yè)經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴格所帶來的風(fēng)險，比如在經(jīng)營觀念上不顧效益，盲目追求市場份額和保費增長，從而導(dǎo)致潛在風(fēng)險的累積和賠案的責(zé)任核定、損失審核及處理等方面的不確定性，進一步導(dǎo)致錯賠、亂賠的風(fēng)險。內(nèi)部風(fēng)險主要包括技術(shù)風(fēng)險、內(nèi)部管理風(fēng)險；外部風(fēng)險主要是指來自于投保方的風(fēng)險、開放保險市場帶來的風(fēng)險以及社會經(jīng)濟環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營風(fēng)險。主要包括市場風(fēng)險、社會環(huán)境風(fēng)險、投保人道德風(fēng)險、醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險等。 在以上各種風(fēng)險中，內(nèi)部風(fēng)險來自于保險公司自身微觀層面，某種程度上可控并可估測；外部風(fēng)險中的市場風(fēng)險、社會環(huán)境風(fēng)險屬于宏觀層面，對保險市場的影響具有統(tǒng)一性、客觀性，雖不可控但可通過預(yù)測作好應(yīng)對；而投保人道德風(fēng)險和醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險在健康保險中比其它業(yè)務(wù)中表現(xiàn)的更加特殊、更加明顯，會顯著影響健康保險的經(jīng)營效率，也是目前保險公司最關(guān)注的風(fēng)險。故在此重點介紹這兩個方面。

1、投保人道德風(fēng)險

保險公司在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)時，一方面是按規(guī)定的保險費率，出售事先設(shè)計好的保險產(chǎn)品，向投保人收取一定的保險費建立保險基金；另一方面，當(dāng)保險責(zé)任事故發(fā)生后，根據(jù)保險合同的約定進行經(jīng)濟補償或給付。因此，投保人是否誠實地按照合同約定盡到自己的義務(wù)，關(guān)系到保險公司能否按照保險精算的原理承擔(dān)預(yù)計內(nèi)的風(fēng)險和取得預(yù)計內(nèi)的收益。如果許多投保人不誠實，就會使保險公司承擔(dān)不可預(yù)計的風(fēng)險，也就是承擔(dān)了投保人的道德風(fēng)險。

2、醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險

在健康保險市場中，是三角關(guān)系，除了被保險人和保險公司外，還有醫(yī)療服務(wù)提供方。在這個三角關(guān)系中，保險人支付醫(yī)療保險金，間接地通過醫(yī)療機構(gòu)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)，而被保險人通過在醫(yī)療機構(gòu)消費將疾病風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險人。在這種三角關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間缺乏直接的經(jīng)濟聯(lián)系，而被保險人作為患者卻是醫(yī)療機構(gòu)的直接經(jīng)濟來源，這種關(guān)系的差異必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險。

二、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作的必要性

健康保險經(jīng)營中，保險公司所面臨的來自于投保人道德風(fēng)險以及來自于醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險都和醫(yī)療機構(gòu)存在著緊密聯(lián)系，所以對于醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險控制在健康保險的風(fēng)險管控中占有舉足輕重的位置。為了加強對醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險控制，提高健康保險的經(jīng)營效率，必須探索與醫(yī)療機構(gòu)之間“雙贏”的合作模式，有效控制來自于醫(yī)療機構(gòu)和被保險人的道德風(fēng)險，使醫(yī)療資源得以合理利用，也為健康保險的經(jīng)營提供良好的氛圍和基礎(chǔ)。

1、控制被保險人的道德風(fēng)險

投保人道德風(fēng)險主要表現(xiàn)在兩個方面：一是逆選擇風(fēng)險。由于保險人和投保人之間信息不對稱，保險人對被保險人真實醫(yī)療信息不能夠在投保時完全得到，從而就難以避免帶病投保和為獲利而投保的情況。因此，保險人一般是以同類風(fēng)險單位的風(fēng)險平均損失為依據(jù)計算收取保費，而投保人則總是愿意選擇防災(zāi)能力較差、危險程度高出同類風(fēng)險單位平均危險程度的標(biāo)的向保險公司投保，這種逆選擇必然會導(dǎo)致保險公司賠款概率明顯加大。二是保險欺詐。保險欺詐已經(jīng)是近年來國內(nèi)保險公司面臨的越來越大的風(fēng)險之一。據(jù)有關(guān)資料顯示，在美國，保險賠款總支出的10%-20%被欺詐者騙取，約有66%以上的保險欺詐是直接針對健康保險人的；在歐洲，因欺詐而使保險人一年多支付保險賠款100多億美元。在我國，“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴重，保險欺詐風(fēng)險越來越嚴重。 通過加強與醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，保險人才能全面準確掌握被保險人的真實醫(yī)療信息及健康狀況，控制投保人的逆向選擇及保險欺詐。

2、防范醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險

醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險大多以道德風(fēng)險的形式出現(xiàn)在被保險人就診的整個過程，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是醫(yī)療服務(wù)人員自覺或不自覺地提供不合理醫(yī)療服務(wù)，如通過多開藥、開好藥、多開檢查等提高被保險人就診的醫(yī)療費用；通過放寬出入院證明、延長住院天數(shù)、允許掛床住院等導(dǎo)致保險人小病大養(yǎng)，不該住院的住院、該出院的不出院等不合理情況。二是醫(yī)療服務(wù)人員參與保險欺詐，如幫助患者篡改病歷、隱瞞病史；為被保險人提供假病歷、假證明和假費用收據(jù)；幫助被保險人隱瞞病歷檔案等。三是醫(yī)療服務(wù)人員的不負責(zé)任或不合作態(tài)度導(dǎo)致保險公司理賠金額或理賠費用的增加，如醫(yī)療服務(wù)人員阻攔理賠調(diào)查、醫(yī)療收據(jù)上患者的姓名或金額不慎打錯、亂開發(fā)票、處方書寫難以辨認等。 通過加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，使醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)人員道德風(fēng)險的控制，使醫(yī)療服務(wù)人員轉(zhuǎn)而主動協(xié)助保險公司對被保險人的道德風(fēng)險進行控制。

三、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作的方式方法

在健康保險的風(fēng)險控制中，醫(yī)療機構(gòu)起著決定性的作用，探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制，有利于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)建立有效合作關(guān)系，增強醫(yī)療機構(gòu)管理者的風(fēng)險控制意識，使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時，能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險。

多年來，我國保險公司主要是通過條款設(shè)計、理賠審核、醫(yī)療服務(wù)利用審核、加強預(yù)防保健和健康教育等手段對健康保險經(jīng)營風(fēng)險進行控制。從發(fā)達國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗來看，管理式醫(yī)療可以有效控制健康保險的經(jīng)營風(fēng)險，但是建立符合中國國情的管理式醫(yī)療模式，將是一個漫長的、漸進的探索過程。在這個過程中醫(yī)保雙方應(yīng)深化雙方合作層次、拓展雙方合作領(lǐng)域，建立互信互助機制，為最終建立管理式醫(yī)療打下基礎(chǔ)。筆者認為現(xiàn)階段，醫(yī)保雙方可從以下幾個方面尋求合作，：

1、基于醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險保障需求，保險公司應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)滲透。

隨著社會環(huán)境及醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療機構(gòu)在日常運營中面臨的風(fēng)險越來越多、越來越大，有來自于醫(yī)療服務(wù)人員的，也有來自于患者的。集中體現(xiàn)為近年來醫(yī)療糾紛迅猛增加，醫(yī)生面臨較大的人身風(fēng)險，這已成為當(dāng)前社會矛盾的熱點和難點問題之一。為化解醫(yī)療機構(gòu)面臨的風(fēng)險，保險不失為一種有效的手段。具體來講，醫(yī)療機構(gòu)如要應(yīng)對在日常運營過程中可能遭遇的損害賠償責(zé)任，應(yīng)購買公眾責(zé)任保險和醫(yī)療責(zé)任保險；為了保障自身的財產(chǎn)物資安全，應(yīng)投保企業(yè)財產(chǎn)保險；為了保障醫(yī)療服務(wù)人員的人身及健康安全，應(yīng)投保員工意外傷害等團體保險。

醫(yī)療機構(gòu)對保險存在著很大的需求，保險公司應(yīng)以此為契機，與醫(yī)療機構(gòu)加強溝通，加強對醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于保險知識的宣傳，同時結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況，開發(fā)出“量身定做”的保險產(chǎn)品，制定出科學(xué)可行的保險方案，使保險實實在在地為醫(yī)療機構(gòu)保駕護航。通過這種方式，使醫(yī)療機構(gòu)高層管理者在充分認識和了解保險的基礎(chǔ)上，認可保險、接納保險，最終使醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)章制度上、至上而下地為健康保險的運營提供支持。

2、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)加強業(yè)務(wù)合作，醫(yī)療機構(gòu)可作為保險公司的兼業(yè)代理人。

醫(yī)學(xué)是以實踐為特征的高科技、高風(fēng)險、不斷發(fā)展的科學(xué)，在診療護理中始終會存在醫(yī)療意外。建立醫(yī)療意外保險制度，一方面使醫(yī)療機構(gòu)從繁雜的醫(yī)療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負擔(dān)，促進醫(yī)療事業(yè)良性有序地發(fā)展；另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續(xù)的治療及康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而能有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。 關(guān)于醫(yī)療意外保險制度的建立及實施方法，國內(nèi)外學(xué)者早有研究，并將逐步在醫(yī)療實踐中推行。根據(jù)保監(jiān)會下發(fā)的《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》，醫(yī)療機構(gòu)可以此為切入點，與保險公司建立委托代理關(guān)系，在門診掛號窗口或住院登記處面向病患及親朋銷售醫(yī)療意外保險、普通意外傷害保險、及其它健康保險。并將代理傭金與后續(xù)的保險賠償金掛鉤，這樣使醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的代理收入，主動參與對投保人道德風(fēng)險的控制，特別是在核保和理賠兩個環(huán)節(jié)。

3、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司實現(xiàn)最大限度的資源共享。

第一，數(shù)據(jù)資源共享：在信息化時代和大數(shù)據(jù)時代，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及數(shù)據(jù)挖掘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享。在費率厘定時，保險公司必須通過對來自于醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行分析處理，才能減少費率厘定的偏差，最小化定價風(fēng)險；在營運環(huán)節(jié)，保險公司要力求在醫(yī)院建立醫(yī)療信息實時采集系統(tǒng)，包括病歷、處方、費用發(fā)生額等，并在最大范圍內(nèi)與保險公司共享。與此同時保險公司的投保人信息、險種結(jié)構(gòu)的變化等數(shù)據(jù)信息也可以為醫(yī)療機構(gòu)尋求服務(wù)創(chuàng)新、制定差異化的醫(yī)療服務(wù)體系提供依據(jù)。第二，人力資源共享。保險公司可利用醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員協(xié)同開發(fā)各種健康保險產(chǎn)品，使開發(fā)出的健康保險產(chǎn)品滿足疾病譜的變化及當(dāng)下的診療標(biāo)準及診療規(guī)范；而醫(yī)療機構(gòu)可利用保險公司的風(fēng)險管理專家協(xié)助制定本單位的風(fēng)險管理方案，其中包括保險方案。第三，客戶資源共享。保險公司和醫(yī)療機構(gòu)都是面向廣大社會公眾提供無形的服務(wù)性產(chǎn)品，所處的市場都屬于壟斷競爭性市場，二者的經(jīng)營績效和客戶的數(shù)量和質(zhì)量有很大相關(guān)性。所以雙方可以通過恰當(dāng)?shù)姆绞綄崿F(xiàn)客戶資源的共享，保險公司可以在保險合同中將某家醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)可以在診療過程中捕捉病人潛在的保險需求并推介給保險公司。

4、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)建立戰(zhàn)略性合作伙伴關(guān)系。

第一，保險公司作為金融機構(gòu)，可為醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展提供資金支持。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入及保險資金運用范圍的拓展，在醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展過程中，特別從事不動產(chǎn)項目建設(shè)時，保險公司做為金融機構(gòu)可在監(jiān)管機構(gòu)許可范圍內(nèi)提供融資服務(wù)。第二，保險公司和醫(yī)療機構(gòu)可尋求戰(zhàn)略層面的合作，建立戰(zhàn)略性合作伙伴關(guān)系。比如保險公司可通過參股或控股等方式，參與醫(yī)療機構(gòu)管理，與醫(yī)療機構(gòu)形成一個“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。比如，為應(yīng)對老齡化時代的到來，保險公司可以和醫(yī)療機構(gòu)合作建立以“以醫(yī)養(yǎng)老”依托的老年護理中心，為老年護理保險的開展提供一個平臺。

總之，隨著我國社會保障體系的不斷改革，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展、人們生活水平的不斷提高，人們對健康的需求會越來越高，許多人為了享有比較全面的、高質(zhì)量的醫(yī)療保障，將通過購買商業(yè)保險的方式建立第二道防線。因此醫(yī)療機構(gòu)、保險公司之間將以患者為紐帶更加緊密地聯(lián)系在一起，如何實現(xiàn)二者的“雙贏”將是一個永恒的主題。

參考文獻：

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