○丁梅

（江蘇省揚州市食品藥品檢驗檢測中心 江蘇 揚州 225009）

公立醫(yī)院成本控制創(chuàng)新研究

○丁梅

（江蘇省揚州市食品藥品檢驗檢測中心 江蘇 揚州 225009）

新《醫(yī)院財務制度》對醫(yī)院成本控制提出了新要求，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的正式出臺以及國家逐步推進公立醫(yī)院改革試點，減少了醫(yī)院利潤空間，對公立醫(yī)院成本控制管理提出新的要求。本文首先分析了醫(yī)院成本控制面臨的形勢，其次介紹了醫(yī)院成本控制方法與措施，最后提出了公立綜合醫(yī)院成本控制創(chuàng)新的具體方法。

公立醫(yī)院 成本管理 成本控制

一、公立醫(yī)院成本控制面臨的新形勢

在市場經(jīng)濟條件作用下，基本醫(yī)療保險制度日益完善，將逐步形成醫(yī)、藥、保、患四方制約體系。隨著醫(yī)療市場的進一步放開，有限的醫(yī)療市場將逐步被經(jīng)營手段靈活的私營、合資、外資醫(yī)院所瓜分，他們通過引進人才、技術(shù)裝備同國有醫(yī)院相抗衡；同時，全球化的經(jīng)濟形勢、知識經(jīng)濟時代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，使得醫(yī)療成本不斷增加。

因此，在財政補助不足、收入受限和成本增加的形勢下，促使醫(yī)院運用績效管理，實施成本核算，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本，這是社會主義市場經(jīng)濟體制的自然規(guī)律。

二、醫(yī)院成本控制方法與措施

醫(yī)院應在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，利用有效管理方法和措施，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成全過程控制。

1、預算控制

預算控制是醫(yī)院成本控制的重要方法，醫(yī)院應以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以科室預算為基礎(chǔ)，實施全面預算管理，做好營運成本分析與預測，將全部成本納入管理范圍，對各項經(jīng)濟活動進行統(tǒng)籌安排和全面控制。

2、論證控制

醫(yī)院重大經(jīng)濟行為必須建立集體決策審議責任制度，經(jīng)過充分的可行性論證，利用核算結(jié)果指導經(jīng)濟管理決策，避免決策的主觀性和盲目性。

3、定額控制

依據(jù)人員編制、往年實際消耗和業(yè)務收入變動率確定合理的消耗定額，通過下達成本計劃對各類成本消耗實施控制。

4、審批控制

醫(yī)院應建立健全成本費用審核制度，加強內(nèi)部控制，糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。

5、全員控制

醫(yī)院控制成本要全員參與，并在事前成本計劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋等全過程實施控制。

6、內(nèi)審控制

醫(yī)院應加強經(jīng)濟活動的內(nèi)部審計監(jiān)督，內(nèi)部審計人員應對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟活動實施監(jiān)督，對成本控制關(guān)鍵點（包括重大項目決策、在建工程、經(jīng)濟合同、招標采購等）進行檢查、評價，以便發(fā)現(xiàn)、反饋成本管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，不斷改進成本管理水平。

7、網(wǎng)絡控制

醫(yī)院應加強信息化建設(shè)，優(yōu)化各項工作流程，要充分利用信息技術(shù)平臺，建立健全成本管理網(wǎng)絡，整合與成本核算相關(guān)的信息資源，及時歸集、處理成本資料，對成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集、分攤到各種指標的計算、分析、考核，實現(xiàn)信息化管理，從而進行成本控制，保證成本核算工作順利開展。

醫(yī)院應優(yōu)先考慮社會效應，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下控制成本，建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。

醫(yī)院成本控制的具體措施包括：建立成本費用預算管理制度；開展醫(yī)院全成本核算，提高成本管理效能；合理控制人力成本，實現(xiàn)減員增效；建立健全招標采購制度，實現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價廉的物資供應；加強資金籌集、投放與使用管理，保證資源利用最大化；開展技術(shù)改造，革新項目或內(nèi)容，提高勞動效率，減少運營成本；其他成本控制措施。

三、對創(chuàng)新醫(yī)院成本控制的思考

1、建立醫(yī)院成本目標管理

傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算方法重在事后的綜合反映，成本核算時間與成本形成時間脫節(jié)，不能及時揭示成本差異。隨著醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險制度改革的逐漸推行，為適應醫(yī)院推行院內(nèi)經(jīng)濟責任制的需要，必須通過加強成本控制，將成本核算與成本目標管理相結(jié)合，推行成本目標管理，成本核算的著重點必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費用和提高經(jīng)濟效益中的作用。

根據(jù)成本目標管理的要求，在那些具備條件的醫(yī)院，實行目標成本會計。這就要求健全各種消耗定額，制定計劃價格，編制費用預算和各種服務項目的目標成本，作為控制成本的依據(jù)。在醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生費用時，及時組織成本差異的核算，分析成本差異的原因，從而采取相應措施控制成本，實行成本預防性管理。

推行成本目標管理必須加強責任成本核算，把成本核算的著重點從單純計算醫(yī)院總成本轉(zhuǎn)移到計算各責任單位的成本費用上，以確定責任單位的工作成績和經(jīng)濟效果。這就要求醫(yī)院及院內(nèi)各部門要按經(jīng)營組織形式、成本費用開支的權(quán)力和責任，確定成本責任層次，建立成本責任單位，組成一個縱橫交錯的責任成本體系。在實行目標成本會計的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院的費用和服務項目成本的預算，分解落實到各責任單位，形成責任成本預算，使各責任單位明確各自的目標成本和應該完成的任務：各責任單位領(lǐng)用材料，互相提供醫(yī)療服務或勞務，應根據(jù)責任分清的原則，按標準成本計算并入賬，以便正確核算和考核各責任單位經(jīng)營成果；應按成本責任歸屬來記錄、計算、歸集、報告各種成本差異，使成本資料不僅能說明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是與哪些責任單位的服務與勞務質(zhì)量有關(guān)。這就為正確評價和考核各責任單位的工作成績提供了可靠的依據(jù)，從而開創(chuàng)人人關(guān)心降低成本費用、千方百計提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的新局面。

2、引入管理會計成本模式

管理會計的主要職能是揭示經(jīng)濟運營過程的內(nèi)在規(guī)律，提高經(jīng)營效率和效益。醫(yī)院可以廣泛采用變動成本法，建立分級核算與控制體系。

（1）采用變動成本法，實行醫(yī)院成本規(guī)劃與控制

變動成本法是管理會計為改革財務會計的傳統(tǒng)成本計算模式而設(shè)立的新模式，其主要特點是只將變動成本作為產(chǎn)品成本的構(gòu)成內(nèi)容，而將固定成本作為期間成本處理。

醫(yī)院變動成本包括直接耗材、直接人工、業(yè)務性費用和變動性管理費用；醫(yī)院固定成本包括固定性人員費用和固定性管理費用。利用變動成本法可測算院級成本的“盈虧平衡點”，并可引入醫(yī)院成本核算程序，控制到科室核算。

為規(guī)劃和控制各科室經(jīng)濟活動，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟活動實際，把全部成本劃分變動成本和固定成本兩大類，運用本量利分析法確定業(yè)務收支平衡的成本、業(yè)務數(shù)量、邊際收益以及達到一定業(yè)務目標時所需用的業(yè)務數(shù)量。

（2）建立分級核算與控制體系，劃分成本核算與控制類型

根據(jù)管理會計基本原理及醫(yī)療業(yè)務特點，醫(yī)院成本核算實行分級核算、分級控制，建立醫(yī)院科室二級核算體系。一級成本核算即醫(yī)院總成本核算，以醫(yī)院為核算單位，由財務科核算醫(yī)療業(yè)務的收支，實施對外報告；二級成本核算即科室成本核算，由醫(yī)院成本核算控制中心按職能分工負責做好一定時期科室成本的歸集和計算，并實施對內(nèi)報告。

為確切了解醫(yī)療服務活動所耗用的成本并確定合理的費用分攤原則，根據(jù)醫(yī)院特點將成本中心劃分為收益中心和非收益中心兩類，以實施全方位核算。收益中心即有直接收入來源的醫(yī)院診療部門。這些部門除歸集本身產(chǎn)生的費用外，還要反映沒有直接收入來源的部門分攤給成本中心的服務費用。非收益中心即為收益中心提供服務的部門。其產(chǎn)生的費用需按照提供服務的內(nèi)容和數(shù)量，合理地分攤給有直接收入來源的醫(yī)院診療部門。

3、構(gòu)建醫(yī)院臨床路徑管理控制系統(tǒng)

醫(yī)院管理控制系統(tǒng)是為控制醫(yī)院的行為在管理上所應用的系統(tǒng)，主要由制度控制系統(tǒng)、預算控制系統(tǒng)、評價控制系統(tǒng)和激勵控制系統(tǒng)四大部分組成。

（1）制度控制系統(tǒng)

單病種制度控制系統(tǒng)的作用在于使醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員明確醫(yī)療行為規(guī)范和工作職責，按規(guī)章制度工作，保障醫(yī)院目標的實現(xiàn)。從制度控制系統(tǒng)角度看，除了制度執(zhí)行以外，還應包括制度考核及獎懲等環(huán)節(jié)。

首先，醫(yī)院相關(guān)制度的制定。根據(jù)單病種費用控制的特點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要對原有的規(guī)章制度進行全面的梳理、整合，防止出現(xiàn)制度的重復和相互矛盾，建立健全住院費用控制的長效控制機制，尤其是臨床路徑實施的評價制度、藥品和醫(yī)療耗材采購制度、病種成本核算制度、績效與薪酬制度等。

其次，制度的執(zhí)行和獎懲。第一，醫(yī)院領(lǐng)導與各級管理者在執(zhí)行制度時一定要以身作則，使各項制度得以執(zhí)行落實，營造尊重和維護醫(yī)院各項制度，嚴格執(zhí)行制度的良好范圍。第二，醫(yī)院領(lǐng)導和各級管理者需要正確認識衛(wèi)生改革的方向和醫(yī)療市場將要發(fā)生的變化，正確地理解和把握制度，減少和消除執(zhí)行中的偏差。第三，堅持持久的跟蹤監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導與各級管理者應重視執(zhí)行和監(jiān)督載體的落實，落實醫(yī)療經(jīng)費供應方的費用責任約束、患者的費用責任約束、醫(yī)療服務方的費用責任約束以及第三方監(jiān)督的責任約束。

（2）預算控制系統(tǒng)

醫(yī)院應建立全面預算管理制度，充分利用預算控制功能，加強項目投入前的可行性研究，提高資金使用效率，降低藥品和各種醫(yī)療材料的采購成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，縮短患者住院天數(shù)，降低住院患者的就醫(yī)負擔。

科學合理的病種成本預算，不僅可以為醫(yī)療保險部門制定單病種費用提供依據(jù)，而且可以為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和物價部門對醫(yī)療服務項目費用的制訂和監(jiān)管提供參考。

（3）評價控制系統(tǒng)

評價控制系統(tǒng)是通過考核評價的形式規(guī)范醫(yī)院各級管理者和醫(yī)務人員行為。從控制層級來看，它包括衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保險部門對醫(yī)院整體的評價控制、醫(yī)院對科室的評價控制、科室對醫(yī)院的評價控制。

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，建立評價指標、標準以及獎懲措施等。由于各個科室病種不同，可考慮先評價一些變異較小、費用較高、需要手術(shù)治療的病種；實施一段時間后，可按病例相關(guān)診斷分組對病人進行評價。醫(yī)院主要通過病歷資料分析，收集實施臨床路徑前后病種的非特異性指標和特異性指標。

（4）激勵控制系統(tǒng)

激勵控制是指通過激勵的方式控制管理者行為，使之與組織目標相協(xié)調(diào)。從控制層級來看，激勵控制系統(tǒng)包括醫(yī)院所有者對醫(yī)院管理者的激勵控制、醫(yī)院管理者對科室負責人的激勵控制。

醫(yī)院將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量和費用控制的實施情況與科室和個人考核直接掛鉤，制定相應的績效工資制度。醫(yī)院應建立專項獎勵制度，對實施臨床路徑質(zhì)量管理與費用控制的科室和個人，給予一定的專項項目經(jīng)費，并在年底對實施較好的科室和個人給予專項獎勵；對有突出貢獻的相關(guān)職能部門管理人員和科室負責人實行重獎。

[1]費峰：醫(yī)院成本管理會計[M].上海財經(jīng)大學出版社，2005.

（責任編輯：柯秋萍）