王 瑋

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

延伸護(hù)理由Hennen BK于20世紀(jì)70年代首次提出，是指通過制定持續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)方案來確?；颊邚尼t(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)、家庭過程中，受到不間斷、協(xié)調(diào)性、高質(zhì)量的護(hù)理照顧[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病導(dǎo)致心室泵血或充盈功能的持續(xù)低下，并以呼吸困難、乏力和液體潴留為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[2]。CHF已逐漸成為老年主要健康問題之一。我國有關(guān)CHF老年患者康復(fù)機(jī)制研究顯示50%的出院老年CHF患者通過疾病管理可有效提高生活質(zhì)量，降低再次入院率[3]。通過對(duì)我院2012年1月至2014年2月的86例老年CHF患者實(shí)施延伸護(hù)理，探討延伸護(hù)理干預(yù)在改善老年CHF患者生活質(zhì)量中的應(yīng)用效果，從而為CHF患者延伸護(hù)理模式的建立提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2012年1月至2014年2月收治的CHF患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②診斷符合中國《慢性心力衰竭診斷與治療指南》(2007)標(biāo)準(zhǔn)；③病情處于穩(wěn)定期，美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能分級(jí)為II～I(xiàn)V級(jí)的出院患者；④具有正常的認(rèn)知功能及語言表達(dá)能力，知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于CHF終末期等不穩(wěn)定心力衰竭患者；②CHF合并有惡病質(zhì)或腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③嚴(yán)重肢體功能障礙者；④具有精神病史者。

共納入172例老年CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字分為常規(guī)健康教育組延伸護(hù)理組各86例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、CHF病程、心臟疾病病種以及NYHA心功能分級(jí)等方面比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，組間具有可比性（表1）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)健康教育組 在患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士采用常規(guī)健康教育的方式對(duì)該組老年CHF患者進(jìn)行面對(duì)面的出院指導(dǎo)，包括出院后CHF飲食、用藥、休息和活動(dòng)等方面的指導(dǎo)。其中入院后宣教1次，共5 min。

1.2.2 延伸護(hù)理組 在常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，患者出院后，由經(jīng)過延伸護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)且考核通過的主管護(hù)士繼續(xù)對(duì)該組患者實(shí)施為期6個(gè)月的延伸護(hù)理，即每周進(jìn)行1次電話隨訪，每2周進(jìn)行1次上門家訪，每月至少舉辦1次集體CHF健康知識(shí)講座或座談會(huì)（時(shí)間為120 min，主講地為本院階梯培訓(xùn)室）。建立延伸護(hù)理隨訪卡，詳細(xì)記錄每次隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、患者基本生活情況、患者康復(fù)狀況、存在健康問題等，并以此為依據(jù)設(shè)計(jì)安排下一次的隨訪內(nèi)容。具體CHF延伸護(hù)理內(nèi)容如下：①CHF疾病知識(shí)宣教：包括CHF誘發(fā)因素、臨床癥狀識(shí)別要點(diǎn)、患者自我檢測指標(biāo)等。②CHF健康生活指導(dǎo)：低鹽、低脂飲食，戒煙酒；避免便秘等誘發(fā)心力衰竭因素；避免大悲大喜。③CHF藥物服用指導(dǎo)：包括CHF常用藥的服藥方法、劑量、副作用及注意事項(xiàng)等。④CHF康復(fù)指導(dǎo)：包括呼吸訓(xùn)練法、步行訓(xùn)練法等，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，并學(xué)會(huì)在活動(dòng)中自測心率。⑤定期復(fù)診：包括復(fù)診項(xiàng)目、復(fù)診時(shí)間、復(fù)診注意事項(xiàng)等。

1.2.3 指標(biāo)評(píng)價(jià) ①CHF健康知識(shí)知曉度。為自行設(shè)計(jì)問卷，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，得分越高，代表患者有關(guān)CHF健康知識(shí)的知曉度越高。本量表Cronbach’s α系數(shù)的0.88，分半信度為0.86。②遵醫(yī)行為依從性。為自行設(shè)計(jì)問卷，在E-vangelista等[4]編制的心力衰竭患者依從性量表的基礎(chǔ)上，增加患者總體依從性條目，共7個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分。總分為7～35分，＞24分為遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)。③日常生活能力。采用katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表[5]，共6個(gè)條目，總分0～24分，得分越高，代表患者日常生活能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷中文版[6]，共21個(gè)條目，總分0～105分，得分越高，患者的生活質(zhì)量越高。⑤自我護(hù)理行為。采用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表中文版[7]，共12個(gè)條目，總分0～60分，得分越高，患者的自我護(hù)理行為的能力越強(qiáng)。⑥幸福感。采用Kozma紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表中文版[8]，共24個(gè)條目，總分0～48分，得分越高，患者的幸福感越強(qiáng)。

運(yùn)用以上6個(gè)相關(guān)量表，分別于患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月，根據(jù)預(yù)留信息上門發(fā)放問卷并進(jìn)行指導(dǎo)，問卷根據(jù)患者口述由研究人員填寫，并當(dāng)場收回。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

項(xiàng) 目 常規(guī)健康教育組n=86延伸護(hù)理組n=86 χ2/t P年齡（歲）性別 女男文化程度 小學(xué)初中高中大學(xué)及以上CHF病程（月）心臟疾病病種 冠心病擴(kuò)張型心肌病其他NYHA心功能分級(jí) II級(jí)III級(jí)IV級(jí)69.14±17.45 30 56 15 27 25 19 9.41±3.36 35 28 23 28 34 24 69.26±17.65 27 59 17 26 28 15 9.61±3.23 36 30 20 27 36 23 0.37 0.24＞0.05＞0.05 0.79＞0.05 1.51 0.29＞0.05＞0.05 0.10＞0.05

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為依從性 出院時(shí)兩組遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)例數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月兩組患者的遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)例數(shù)均少于出院時(shí)（P＜0.05），且常規(guī)健康教育組患者的遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)例數(shù)減少得更加明顯，兩組間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為的比較分析 出院時(shí)兩組組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月，兩組患者的日常生活能力及自我護(hù)理行為得分均高于出院時(shí) （P＜0.05），且延伸護(hù)理組患者的日常生活能力及自我護(hù)理行為得分提高得更加明顯，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組健康知識(shí)知曉度、生活質(zhì)量及幸福感的比較分析 出院后6個(gè)月，常規(guī)健康教育組與延伸護(hù)理組患者的健康知識(shí)知曉度、生活質(zhì)量及幸福感水平均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 實(shí)施延伸護(hù)理對(duì)CHF患者疾病康復(fù)及轉(zhuǎn)歸的重要性 慢性心力衰竭具有病死率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的特點(diǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，是多數(shù)老年心血管疾病結(jié)局。因此積極預(yù)防及防止復(fù)發(fā)對(duì)患者來說十分重要。延伸護(hù)理通過電話隨訪、家庭訪視及健康講座等措施為患者離院后提供的有計(jì)劃、連續(xù)性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能很好地為患者提供個(gè)性化的疾病應(yīng)對(duì)策略，利于患者疾病的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸[1]。

表2 兩組遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)例數(shù)情況[n=86,（%）]

表3 兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為的比較分析（n=86,±s）

表3 兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為的比較分析（n=86,±s）

注：出院時(shí)兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為水平比較，1）P＞0.05；出院時(shí)和出院后6個(gè)月兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為水平的前后比較，2）3）P＜0.05；出院后 6 個(gè)月兩組日常生活能力及自我護(hù)理行為水平比較，4）P＜0.05

內(nèi)容 出院時(shí) 出院6個(gè)月 t常規(guī)健康教育組 常規(guī)健康教育組 1 2 3 4日常生活能力 18.24±5.24 18.16±6.061） 19.85±6.052） 22.29±7.123）4） 0.11 4.01 5.44 6.00自我護(hù)理行為 46.32±9.78 46.14±9.091） 50.17±8.842） 54.03±5.213）4） 0.14 4.98 7.11 6.08延伸護(hù)理組 延伸護(hù)理組

表4 兩組健康知識(shí)知曉度、生活質(zhì)量及幸福感水平情況（n=86,±s）

表4 兩組健康知識(shí)知曉度、生活質(zhì)量及幸福感水平情況（n=86,±s）

幸福感常規(guī)健康教育組 39.54±5.12 66.53±12.11 35.38±6.14延伸護(hù)理組 46.88±5.77 89.01±14.67 39.11±5.09 t 8.82 10.96 4.48 P 0.00 0.00 0.00組 別 健康知識(shí)知曉度 生活質(zhì)量

3.2 延伸護(hù)理干預(yù)能提高CHF患者的遵醫(yī)行為依從性 本研究中，出院后6個(gè)月兩組遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)例數(shù)均減少，且常規(guī)健康教育組減少得更加明顯，原因可能為：CHF患者脫離醫(yī)院照護(hù)環(huán)境后，康復(fù)束縛性相對(duì)放松，遵醫(yī)行為依從性伴隨疾病的轉(zhuǎn)歸而逐漸下降。經(jīng)延伸護(hù)理干預(yù)后，患者對(duì)疾病健康知識(shí)知曉度明顯提升，明確了就診表征、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及就診必要性。因此，延伸護(hù)理組患者較常規(guī)健康教育組患者的遵醫(yī)意愿更高，表明延伸護(hù)理干預(yù)可以增加患者對(duì)自身疾病轉(zhuǎn)歸及發(fā)展的關(guān)注度。

3.3 延伸護(hù)理干預(yù)能提高CHF患者生活質(zhì)量水平 出院時(shí)，兩組患者在日常生活能力及自我護(hù)理行為水平上無顯著差異；出院后6個(gè)月，兩組較干預(yù)前日常生活能力及自我護(hù)理行為水平均有提升，且延伸護(hù)理組水平提升效果更為明顯。可能的原因：離院后，患者因脫離醫(yī)院系統(tǒng)的護(hù)理，不得不實(shí)行自我照護(hù)，因此生活能力及自我照護(hù)能力均有提升。同時(shí)延伸護(hù)理干預(yù)在患者轉(zhuǎn)歸過程中提供了針對(duì)性、延續(xù)性的常規(guī)照護(hù)知識(shí)，促使患者有效針對(duì)自身疾病情況實(shí)施自我照顧，進(jìn)一步提升患者的自我護(hù)理行為能力及日常生活能力。研究結(jié)果顯示，延伸護(hù)理較好地滿足了CHF患者出院后對(duì)自身疾病關(guān)注漠視狀態(tài)不足的情況，能夠在一定程度上避免CHF的復(fù)發(fā)，進(jìn)而提升了患者的生活質(zhì)量水平[1,5]。

延伸護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，很好地將疾病相關(guān)知識(shí)在院外通過個(gè)性化、針對(duì)性改進(jìn)后傳遞給患者，增加患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者自身的自檢復(fù)查行為，不僅有利于患者生活質(zhì)量、幸福感的提升，而且有利于減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)社會(huì)效益的提升。

〔1〕 王桂麗,宋秉蘭.延續(xù)護(hù)理模式的探討及發(fā)展趨勢 [J].天津護(hù)理,2014,22（3）:277-278.

〔2〕 Jonathan Mant,Abdallah Al-Mohammad,Sharon Swain,et al.Management of Chronic Heart Failure in Adults:Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline[J].Annals of Internal Medicine,2011,155(4):252.

〔3〕 馮萍,仇靜波,汪小華,等.體重管理對(duì)慢性心力衰竭患者再入院率的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(3):261-263.

〔4〕 Evangelista LS,Doering LV,Katbleen D,et al.Compliance behavior of elderly patients with adranted heart failure[J].J Cardiovasc Nus,2003,18:197-206.

〔5〕 余輝.延伸護(hù)理對(duì)老年慢性心力衰竭患者出院后依從性及生活質(zhì)量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013,4（11）:492-493.

〔6〕 Karen Dunderdale,David R.Thompson,Stephen F.Beer,et al.Development and Validation of a Patient-Centered Health-Related Quality-of-life Measure:The Chronic Heart Failure Assessment Tool[J].Journal of Cardiovascular Nursing,2008,23(4):364-370.

〔7〕 T.Jaarsma,K.F.Arestedt,Jan Martensson,et al.The European Heart Failure Self-care Behavior scale revised into a nine-item scale(EHFScB-9):a reliable and valid international instrument[J].European Journal of Heart Failure,2009,11:99-105.

〔8〕 Mant J，Al-Mohammad A，Swain S，et al.Management of chronic heart failure in adults:synopsis of the National Institute for Health and clinical excellence guideline［J］.Annals of Internal Medicine，2011，155(4):252.