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        心理干預(yù)對肝動脈插管化療栓塞術(shù)患者生命體征影響的Meta分析*

        2015-01-01 08:15:42石春鳳沈藝南
        天津護(hù)理 2015年5期
        關(guān)鍵詞:負(fù)性收縮壓異質(zhì)性

        劉 梅 石春鳳 沈藝南

        (第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院,上海 200438)

        目前,肝動脈插管化療栓塞術(shù) (Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療已經(jīng)成為手術(shù)之外首選的肝癌治療方式。但是由于該治療方式采用局部麻醉,患者在治療過程中往往保持清醒的狀態(tài),故部分患者的負(fù)性情緒所致的血壓升高、心率增快會嚴(yán)重影響治療的順利進(jìn)行[1]。因此,如何緩解患者的負(fù)性情緒,提高患者的治療效果,并改善患者的生活質(zhì)量是亟待解決的重要問題。心理干預(yù) (psychological intervention)是臨床上常用的一種緩解患者負(fù)面情緒的治療方式,以往已有大量文獻(xiàn)報(bào)道其在緩解患者術(shù)前負(fù)性情緒方面可能有一定的效果[1-8]。但是,大多數(shù)研究的樣本量有限且受到資源條件、技術(shù)水平等各方面制約,因此該結(jié)論還不能得到充分地進(jìn)行論證和評價(jià)。本文通過Meta分析對已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合分析,以進(jìn)一步明確心理干預(yù)在緩解患者負(fù)面情緒方面的效果。

        1 資料和方法

        1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn);②原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究 (randomized controlled trials,RCT);③研究對象為肝癌診斷明確 (包括術(shù)前影像學(xué)檢查、肝炎指標(biāo)、血清AFP)且行單純TACE治療的患者。對照組干預(yù)措施為常規(guī)TACE手術(shù)護(hù)理,觀察組的干預(yù)措施在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理和健康教育干預(yù)。觀察指標(biāo)為術(shù)中心率、術(shù)中血壓以及術(shù)中焦慮發(fā)生率;④之前未進(jìn)行其他肝癌治療手段(包括手術(shù)、PMCT、化療等)。⑤文獻(xiàn)語種限英文和中文。

        1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)內(nèi)容不相關(guān);②重復(fù)發(fā)表、信息量少、質(zhì)量差的文獻(xiàn);③可能存在其他可影響負(fù)面情緒的治療因素。

        1.2 檢索策略

        1.2.1 所用資料來源 以 (liver cancer OR hepatocelluar carcinoma)AND (psychological intervention) AND (transcatheter arterial chemoembolization)檢索 PubMed(1991年1月至 2014年1月)、Embase(1991年1月至 2014年1月)、Cochrane Library(1991年1月至2014年1月),以(肝癌 OR肝細(xì)胞癌)AND(心理干預(yù))AND(介入)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月至2014年1月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1991年1月至2014年1月)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫 (1997年1月至2014年1月)以及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1910年1月至2014年1月)。在主題檢索前,先搜集檢索詞的同義詞,以提高同義詞查全率的方式提高目標(biāo)文獻(xiàn)的檢出率。

        1.2.2 二次擴(kuò)大檢索 根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索以避免遺漏,從而提高符合條件文獻(xiàn)的檢出率。

        1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)和資料提取

        1.3.1 文獻(xiàn)篩選 按照事先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),由2名研究員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的文題及摘要,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文,以確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3.2 質(zhì)量評價(jià) 研究質(zhì)量的評價(jià)(assessment of quality)是評估單個(gè)研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中,防止或減少偏倚或系統(tǒng)誤差的情況。對入選研究使用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。Jadad評分量表見表1。

        表1 Jadad評分量表

        1.3.3 資料提取 按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取數(shù)據(jù),提取資料包括:①一般資料:題目、作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源等;②研究特征:病例數(shù)、性別比、平均年齡、術(shù)前平均收縮壓、術(shù)前平均心率;③結(jié)局指標(biāo):術(shù)中平均收縮壓、術(shù)中平均心率、術(shù)中焦慮發(fā)生率;④分組:對照組(干預(yù)措施為常規(guī)TACE手術(shù)護(hù)理)、干預(yù)組 (干預(yù)措施為在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理和健康教育干預(yù))。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

        1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2.7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10,I2<50%),則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。若多個(gè)同類研究具有異質(zhì)性(P<0.10,I2>50%),則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。數(shù)值變量采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量;二分類變量采用比值比(OR)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。使用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚。最后對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析以觀察其是否穩(wěn)定和可靠。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得41篇原始文獻(xiàn),通過閱讀文題與摘要,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)30篇,其中非RCT研究10篇、非單純TACE治療3篇、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究15篇、重復(fù)發(fā)表2篇,剩余11篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除文獻(xiàn)6篇,包括全文無法獲取1篇、結(jié)局指標(biāo)不完善2篇、質(zhì)量較差1篇、研究結(jié)局不相關(guān)2篇。最終納入5篇文獻(xiàn),共554例患者,其中279例行心理干預(yù)治療,其余275例為對照組。最終納入文獻(xiàn)均為中文,無符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。

        2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況和質(zhì)量評價(jià) 納入5項(xiàng)研究中,干預(yù)組與對照組患者的性別、年齡、術(shù)前平均收縮壓、術(shù)前平均心率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表2)。入選文獻(xiàn)均為RCT文獻(xiàn),對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)后,發(fā)現(xiàn)術(shù)中收縮壓具有異質(zhì)性(P<0.10),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。其余各觀察指標(biāo)均無顯著異質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。術(shù)中收縮壓漏斗圖及術(shù)中焦慮發(fā)生率漏斗圖顯示圖形并不完全對稱,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

        表2 納入文獻(xiàn)的一般情況

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 術(shù)中收縮壓比較 共4項(xiàng)研究[1,3,5,6]報(bào)道了術(shù)中平均收縮壓,根據(jù)Meta分析的結(jié)果,認(rèn)為這4項(xiàng)研究具有異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):P<0.10),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-17.12 (95%CI:-28.29~-5.96),P=0.003]。故認(rèn)為相對于對照組,TACE術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效地降低部分患者因負(fù)面情緒所引起的術(shù)中高收縮壓(圖1)。

        圖1 術(shù)中收縮壓比較

        2.3.2 術(shù)中心率比較 共3項(xiàng)研究[1,3,6]報(bào)道了術(shù)中平均心率,Meta分析結(jié)果示這3項(xiàng)研究具有同質(zhì)性 (異質(zhì)性檢驗(yàn):χ2=2.67,P=0.26,I2=25%)。因此采用固定效應(yīng)模型,所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-15.00(95%CI:-17.04~-12.97),P<0.00001]。故認(rèn)為術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效較低部分患者因負(fù)面情緒所引起的術(shù)中快速心律(圖2)。

        圖2 術(shù)中心率比較

        2.3.3 術(shù)中焦慮發(fā)生情況 共4項(xiàng)研究[1,5,7]報(bào)道了術(shù)中焦慮的發(fā)生情況,meta分析結(jié)果是這4項(xiàng)研究具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):χ2=6.10,P=0.11,I2=51%)。因此采用固定效應(yīng)模型,所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17(95%CI:0.10~0.29),P<0.00001]。故認(rèn)為TACE術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效地緩解術(shù)中患者的焦慮情況(圖 3)。

        圖3 術(shù)中焦慮發(fā)生情況

        2.4 敏感性分析 通過排除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)[6]、數(shù)據(jù)變異較大的文獻(xiàn)[5]后,發(fā)現(xiàn)各觀察指標(biāo)未發(fā)生移轉(zhuǎn)且變化較小,可認(rèn)為Meta分析結(jié)果比較可靠。

        3 討論

        3.1 心理干預(yù)可有效緩解肝癌患者的負(fù)面情緒 負(fù)性情緒反應(yīng),是個(gè)體對所面臨的潛在威脅而產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)[7]。在接受TACE治療的患者中,這種應(yīng)激主要表現(xiàn)在術(shù)中的血壓、心率上升以及術(shù)中情緒緊張,嚴(yán)重者甚至可影響TACE的治療過程以及治療效果,并可能產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。

        心理干預(yù)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種緩解癌癥患者負(fù)性情緒的治療手段。但其作為一種生物干涉行為起初并非是為治療負(fù)性情緒而設(shè)計(jì)的,但是研究證明,心理干預(yù)能顯著改善患者的痛苦和疲勞(癌癥患者最常見和最痛苦的兩種癥狀)[9]。因此,心理干預(yù)治療可能會有效地減輕肝癌所致重度抑郁患者的負(fù)擔(dān),并為患者在藥物治療之外提供了一種新的治療選擇。

        3.2 Meta分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了心理干預(yù)的效果 本次Meta分析的結(jié)果也證實(shí)了上述研究。首先在術(shù)中血壓以及術(shù)中心率等負(fù)性情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)方面,兩者的分析結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明術(shù)前心理干預(yù)在減輕術(shù)中負(fù)面情緒所帶來的應(yīng)激反應(yīng)方面具有一定的效果,從而保證了TACE手術(shù)的順利進(jìn)行并可能在一定程度上提高了治療效果以及術(shù)后的生活質(zhì)量。而在術(shù)中焦慮發(fā)生情況方面,Meta分析結(jié)果也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可認(rèn)為心理干預(yù)治療可有效緩解患者在TACE術(shù)中的緊張程度。但本次納入的RCT研究均未采用焦慮自評量表(SAS)來報(bào)道術(shù)中焦慮情況,使得Meta分析在該結(jié)局指標(biāo)上的客觀性受到一定影響。

        本次Meta分析共納入了5項(xiàng)研究,雖然方法均為RCT但是質(zhì)量一般,故仍可能存在較大的實(shí)施偏倚、選擇偏倚以及測量偏倚。由于各研究單位的護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)水平、設(shè)備資源以及TACE實(shí)施者的技術(shù)水平存在一定差異,故其異質(zhì)性可能會對結(jié)果造成一定影響。且本次分析所納入的研究均來自國內(nèi),故所得的臨床證據(jù)在國外患者臨床治療的推廣方面可能存在限制。因此,尚需要有更多相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。

        〔1〕 張素娥,唐湘玲.心理干預(yù)在肝癌介入治療中的影響[J].當(dāng)代護(hù)士 (學(xué)術(shù)版),2005,(1):62-63.

        〔2〕 陳雪.心理干預(yù)在肝癌介入治療患者中的應(yīng)用觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(9):966-968.

        〔3〕 張秀菊,劉軍,夏冰,等.心理干預(yù)對肝癌患者介入治療應(yīng)激反應(yīng)的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(10):1293-1295.

        〔4〕 黃素琴.心理干預(yù)對行TACE治療的巨塊型肝癌患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(16):2446-2448.

        〔5〕 林秀華,張承英,黃永昇,等.圍手術(shù)期心理干預(yù)對肝癌TACE治療患者的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,(27):161-162.

        〔6〕 邱家英,陳燕,劉春.心理干預(yù)對肝癌病患者介入手術(shù)的影響[J].中外健康文摘,2011,8(31):5-6.

        〔7〕 張鳳清.原發(fā)性肝癌介入治療病人術(shù)前焦慮、抑郁癥狀的調(diào)查及心理干預(yù)治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(4):465-466.

        〔8〕 蘇鳳菊.心理干預(yù)對介入治療原發(fā)性肝癌患者作用研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(2):142-144.

        〔9〕 NIH State-of-the-Science Statement on symptom management in cancer:pain,depression,and fatigue[J].NIH Consens State Sci Statements,2002,19(4):1-29.

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