劉 梅 石春鳳 沈藝南

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

目前，肝動脈插管化療栓塞術(shù) （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療已經(jīng)成為手術(shù)之外首選的肝癌治療方式。但是由于該治療方式采用局部麻醉，患者在治療過程中往往保持清醒的狀態(tài)，故部分患者的負(fù)性情緒所致的血壓升高、心率增快會嚴(yán)重影響治療的順利進(jìn)行[1]。因此，如何緩解患者的負(fù)性情緒，提高患者的治療效果，并改善患者的生活質(zhì)量是亟待解決的重要問題。心理干預(yù) （psychological intervention)是臨床上常用的一種緩解患者負(fù)面情緒的治療方式，以往已有大量文獻(xiàn)報(bào)道其在緩解患者術(shù)前負(fù)性情緒方面可能有一定的效果[1-8]。但是，大多數(shù)研究的樣本量有限且受到資源條件、技術(shù)水平等各方面制約，因此該結(jié)論還不能得到充分地進(jìn)行論證和評價(jià)。本文通過Meta分析對已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合分析，以進(jìn)一步明確心理干預(yù)在緩解患者負(fù)面情緒方面的效果。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究 （randomized controlled trials，RCT）；③研究對象為肝癌診斷明確 （包括術(shù)前影像學(xué)檢查、肝炎指標(biāo)、血清AFP）且行單純TACE治療的患者。對照組干預(yù)措施為常規(guī)TACE手術(shù)護(hù)理，觀察組的干預(yù)措施在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理和健康教育干預(yù)。觀察指標(biāo)為術(shù)中心率、術(shù)中血壓以及術(shù)中焦慮發(fā)生率；④之前未進(jìn)行其他肝癌治療手段（包括手術(shù)、PMCT、化療等）。⑤文獻(xiàn)語種限英文和中文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)內(nèi)容不相關(guān)；②重復(fù)發(fā)表、信息量少、質(zhì)量差的文獻(xiàn)；③可能存在其他可影響負(fù)面情緒的治療因素。

1.2 檢索策略

1.2.1 所用資料來源 以 （liver cancer OR hepatocelluar carcinoma）AND （psychological intervention） AND （transcatheter arterial chemoembolization）檢索 PubMed（1991年1月至 2014年1月）、Embase（1991年1月至 2014年1月）、Cochrane Library（1991年1月至2014年1月），以（肝癌 OR肝細(xì)胞癌）AND（心理干預(yù)）AND（介入）檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994年1月至2014年1月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1991年1月至2014年1月）、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫 （1997年1月至2014年1月）以及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（1910年1月至2014年1月）。在主題檢索前，先搜集檢索詞的同義詞，以提高同義詞查全率的方式提高目標(biāo)文獻(xiàn)的檢出率。

1.2.2 二次擴(kuò)大檢索 根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索以避免遺漏，從而提高符合條件文獻(xiàn)的檢出率。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)和資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 按照事先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由2名研究員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的文題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，以確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià) 研究質(zhì)量的評價(jià)（assessment of quality）是評估單個(gè)研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中，防止或減少偏倚或系統(tǒng)誤差的情況。對入選研究使用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。Jadad評分量表見表1。

表1 Jadad評分量表

1.3.3 資料提取 按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取數(shù)據(jù)，提取資料包括：①一般資料：題目、作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源等；②研究特征：病例數(shù)、性別比、平均年齡、術(shù)前平均收縮壓、術(shù)前平均心率；③結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中平均收縮壓、術(shù)中平均心率、術(shù)中焦慮發(fā)生率；④分組：對照組（干預(yù)措施為常規(guī)TACE手術(shù)護(hù)理）、干預(yù)組 （干預(yù)措施為在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理和健康教育干預(yù)）。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2.7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%），則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。若多個(gè)同類研究具有異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。數(shù)值變量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；二分類變量采用比值比（OR）。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。使用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚。最后對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析以觀察其是否穩(wěn)定和可靠。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得41篇原始文獻(xiàn)，通過閱讀文題與摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)30篇，其中非RCT研究10篇、非單純TACE治療3篇、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究15篇、重復(fù)發(fā)表2篇，剩余11篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除文獻(xiàn)6篇，包括全文無法獲取1篇、結(jié)局指標(biāo)不完善2篇、質(zhì)量較差1篇、研究結(jié)局不相關(guān)2篇。最終納入5篇文獻(xiàn)，共554例患者，其中279例行心理干預(yù)治療，其余275例為對照組。最終納入文獻(xiàn)均為中文，無符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況和質(zhì)量評價(jià) 納入5項(xiàng)研究中，干預(yù)組與對照組患者的性別、年齡、術(shù)前平均收縮壓、術(shù)前平均心率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。入選文獻(xiàn)均為RCT文獻(xiàn)，對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)術(shù)中收縮壓具有異質(zhì)性（P＜0.10），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。其余各觀察指標(biāo)均無顯著異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。術(shù)中收縮壓漏斗圖及術(shù)中焦慮發(fā)生率漏斗圖顯示圖形并不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

表2 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中收縮壓比較 共4項(xiàng)研究[1，3，5，6]報(bào)道了術(shù)中平均收縮壓，根據(jù)Meta分析的結(jié)果，認(rèn)為這4項(xiàng)研究具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.10），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-17.12 （95%CI：-28.29～-5.96），P=0.003]。故認(rèn)為相對于對照組，TACE術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效地降低部分患者因負(fù)面情緒所引起的術(shù)中高收縮壓（圖1）。

圖1 術(shù)中收縮壓比較

2.3.2 術(shù)中心率比較 共3項(xiàng)研究[1，3，6]報(bào)道了術(shù)中平均心率，Meta分析結(jié)果示這3項(xiàng)研究具有同質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=2.67,P=0.26,I2=25%）。因此采用固定效應(yīng)模型，所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-15.00（95%CI：-17.04～-12.97），P＜0.00001]。故認(rèn)為術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效較低部分患者因負(fù)面情緒所引起的術(shù)中快速心律（圖2）。

圖2 術(shù)中心率比較

2.3.3 術(shù)中焦慮發(fā)生情況 共4項(xiàng)研究[1,5，7]報(bào)道了術(shù)中焦慮的發(fā)生情況，meta分析結(jié)果是這4項(xiàng)研究具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=6.10,P=0.11,I2=51%）。因此采用固定效應(yīng)模型，所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17（95%CI：0.10～0.29），P＜0.00001]。故認(rèn)為TACE術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)可有效地緩解術(shù)中患者的焦慮情況（圖 3）。

圖3 術(shù)中焦慮發(fā)生情況

2.4 敏感性分析 通過排除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)[6]、數(shù)據(jù)變異較大的文獻(xiàn)[5]后，發(fā)現(xiàn)各觀察指標(biāo)未發(fā)生移轉(zhuǎn)且變化較小，可認(rèn)為Meta分析結(jié)果比較可靠。

3 討論

3.1 心理干預(yù)可有效緩解肝癌患者的負(fù)面情緒 負(fù)性情緒反應(yīng)，是個(gè)體對所面臨的潛在威脅而產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)[7]。在接受TACE治療的患者中，這種應(yīng)激主要表現(xiàn)在術(shù)中的血壓、心率上升以及術(shù)中情緒緊張，嚴(yán)重者甚至可影響TACE的治療過程以及治療效果，并可能產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。

心理干預(yù)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種緩解癌癥患者負(fù)性情緒的治療手段。但其作為一種生物干涉行為起初并非是為治療負(fù)性情緒而設(shè)計(jì)的，但是研究證明，心理干預(yù)能顯著改善患者的痛苦和疲勞（癌癥患者最常見和最痛苦的兩種癥狀）[9]。因此，心理干預(yù)治療可能會有效地減輕肝癌所致重度抑郁患者的負(fù)擔(dān)，并為患者在藥物治療之外提供了一種新的治療選擇。

3.2 Meta分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了心理干預(yù)的效果 本次Meta分析的結(jié)果也證實(shí)了上述研究。首先在術(shù)中血壓以及術(shù)中心率等負(fù)性情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)方面，兩者的分析結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前心理干預(yù)在減輕術(shù)中負(fù)面情緒所帶來的應(yīng)激反應(yīng)方面具有一定的效果，從而保證了TACE手術(shù)的順利進(jìn)行并可能在一定程度上提高了治療效果以及術(shù)后的生活質(zhì)量。而在術(shù)中焦慮發(fā)生情況方面，Meta分析結(jié)果也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可認(rèn)為心理干預(yù)治療可有效緩解患者在TACE術(shù)中的緊張程度。但本次納入的RCT研究均未采用焦慮自評量表（SAS）來報(bào)道術(shù)中焦慮情況，使得Meta分析在該結(jié)局指標(biāo)上的客觀性受到一定影響。

本次Meta分析共納入了5項(xiàng)研究，雖然方法均為RCT但是質(zhì)量一般，故仍可能存在較大的實(shí)施偏倚、選擇偏倚以及測量偏倚。由于各研究單位的護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)水平、設(shè)備資源以及TACE實(shí)施者的技術(shù)水平存在一定差異，故其異質(zhì)性可能會對結(jié)果造成一定影響。且本次分析所納入的研究均來自國內(nèi)，故所得的臨床證據(jù)在國外患者臨床治療的推廣方面可能存在限制。因此，尚需要有更多相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。

〔1〕 張素娥,唐湘玲.心理干預(yù)在肝癌介入治療中的影響[J].當(dāng)代護(hù)士 （學(xué)術(shù)版）,2005,(1):62-63.

〔2〕 陳雪.心理干預(yù)在肝癌介入治療患者中的應(yīng)用觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(9):966-968.

〔3〕 張秀菊,劉軍,夏冰,等.心理干預(yù)對肝癌患者介入治療應(yīng)激反應(yīng)的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(10):1293-1295.

〔4〕 黃素琴.心理干預(yù)對行TACE治療的巨塊型肝癌患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(16):2446-2448.

〔5〕 林秀華,張承英,黃永昇,等.圍手術(shù)期心理干預(yù)對肝癌TACE治療患者的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,(27):161-162.

〔6〕 邱家英,陳燕,劉春.心理干預(yù)對肝癌病患者介入手術(shù)的影響[J].中外健康文摘,2011,8(31):5-6.

〔7〕 張鳳清.原發(fā)性肝癌介入治療病人術(shù)前焦慮、抑郁癥狀的調(diào)查及心理干預(yù)治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(4):465-466.

〔8〕 蘇鳳菊.心理干預(yù)對介入治療原發(fā)性肝癌患者作用研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(2):142-144.

〔9〕 NIH State-of-the-Science Statement on symptom management in cancer:pain,depression,and fatigue[J].NIH Consens State Sci Statements,2002,19(4):1-29.