劉 梅 石春鳳 沈藝南

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

目前，肝動脈插管化療栓塞術 （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療已經成為手術之外首選的肝癌治療方式。但是由于該治療方式采用局部麻醉，患者在治療過程中往往保持清醒的狀態(tài)，故部分患者的負性情緒所致的血壓升高、心率增快會嚴重影響治療的順利進行[1]。因此，如何緩解患者的負性情緒，提高患者的治療效果，并改善患者的生活質量是亟待解決的重要問題。心理干預 （psychological intervention)是臨床上常用的一種緩解患者負面情緒的治療方式，以往已有大量文獻報道其在緩解患者術前負性情緒方面可能有一定的效果[1-8]。但是，大多數研究的樣本量有限且受到資源條件、技術水平等各方面制約，因此該結論還不能得到充分地進行論證和評價。本文通過Meta分析對已有的研究結果進行系統(tǒng)定量的綜合分析，以進一步明確心理干預在緩解患者負面情緒方面的效果。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻；②原始文獻為設計良好的隨機對照研究 （randomized controlled trials，RCT）；③研究對象為肝癌診斷明確 （包括術前影像學檢查、肝炎指標、血清AFP）且行單純TACE治療的患者。對照組干預措施為常規(guī)TACE手術護理，觀察組的干預措施在對照組護理基礎上給予心理護理和健康教育干預。觀察指標為術中心率、術中血壓以及術中焦慮發(fā)生率；④之前未進行其他肝癌治療手段（包括手術、PMCT、化療等）。⑤文獻語種限英文和中文。

1.1.2 排除標準 ①原始文獻內容不相關；②重復發(fā)表、信息量少、質量差的文獻；③可能存在其他可影響負面情緒的治療因素。

1.2 檢索策略

1.2.1 所用資料來源 以 （liver cancer OR hepatocelluar carcinoma）AND （psychological intervention） AND （transcatheter arterial chemoembolization）檢索 PubMed（1991年1月至 2014年1月）、Embase（1991年1月至 2014年1月）、Cochrane Library（1991年1月至2014年1月），以（肝癌 OR肝細胞癌）AND（心理干預）AND（介入）檢索中國期刊全文數據庫（1994年1月至2014年1月）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（1991年1月至2014年1月）、數字化期刊全文數據庫 （1997年1月至2014年1月）以及中文科技期刊全文數據庫（1910年1月至2014年1月）。在主題檢索前，先搜集檢索詞的同義詞，以提高同義詞查全率的方式提高目標文獻的檢出率。

1.2.2 二次擴大檢索 根據以上檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索以避免遺漏，從而提高符合條件文獻的檢出率。

1.3 文獻篩選、質量評價和資料提取

1.3.1 文獻篩選 按照事先制定好的納入和排除標準篩選文獻，由2名研究員獨立閱讀所獲文獻的文題及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。閱讀可能符合納入標準的文獻全文，以確定其是否符合納入標準。

1.3.2 質量評價 研究質量的評價（assessment of quality）是評估單個研究在設計、實施和分析過程中，防止或減少偏倚或系統(tǒng)誤差的情況。對入選研究使用Jadad評分標準進行質量評價。Jadad評分量表見表1。

表1 Jadad評分量表

1.3.3 資料提取 按預先設計的表格提取數據，提取資料包括：①一般資料：題目、作者、發(fā)表日期、文獻來源等；②研究特征：病例數、性別比、平均年齡、術前平均收縮壓、術前平均心率；③結局指標：術中平均收縮壓、術中平均心率、術中焦慮發(fā)生率；④分組：對照組（干預措施為常規(guī)TACE手術護理）、干預組 （干預措施為在對照組護理基礎上給予心理護理和健康教育干預）。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。

1.4 統(tǒng)計分析方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2.7統(tǒng)計軟件進行Meta分析。首先對多個研究結果進行異質性檢驗，若多個同類研究具有同質性（P＞0.10，I2＜50%），則使用固定效應模型進行計算。若多個同類研究具有異質性（P＜0.10，I2＞50%），則使用隨機效應模型進行計算。數值變量采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為療效分析統(tǒng)計量；二分類變量采用比值比（OR）。各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。使用漏斗圖觀察Meta分析結果是否存在偏倚。最后對Meta分析結果進行敏感性分析以觀察其是否穩(wěn)定和可靠。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得41篇原始文獻，通過閱讀文題與摘要，根據納入和排除標準排除文獻30篇，其中非RCT研究10篇、非單純TACE治療3篇、不符合納入標準研究15篇、重復發(fā)表2篇，剩余11篇。進一步閱讀全文后排除文獻6篇，包括全文無法獲取1篇、結局指標不完善2篇、質量較差1篇、研究結局不相關2篇。最終納入5篇文獻，共554例患者，其中279例行心理干預治療，其余275例為對照組。最終納入文獻均為中文，無符合納入標準的英文文獻。

2.2 納入文獻的一般情況和質量評價 納入5項研究中，干預組與對照組患者的性別、年齡、術前平均收縮壓、術前平均心率等方面差異無統(tǒng)計學意義 （表2）。入選文獻均為RCT文獻，對其進行異質性檢驗后，發(fā)現術中收縮壓具有異質性（P＜0.10），使用隨機效應模型進行合并計算。其余各觀察指標均無顯著異質性，使用固定效應模型進行合并計算。術中收縮壓漏斗圖及術中焦慮發(fā)生率漏斗圖顯示圖形并不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

表2 納入文獻的一般情況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術中收縮壓比較 共4項研究[1，3，5，6]報道了術中平均收縮壓，根據Meta分析的結果，認為這4項研究具有異質性（異質性檢驗：P＜0.10），故采用隨機效應模型進行合并計算。所得結果具有統(tǒng)計學意義 [MD=-17.12 （95%CI：-28.29～-5.96），P=0.003]。故認為相對于對照組，TACE術前實施心理干預可有效地降低部分患者因負面情緒所引起的術中高收縮壓（圖1）。

圖1 術中收縮壓比較

2.3.2 術中心率比較 共3項研究[1，3，6]報道了術中平均心率，Meta分析結果示這3項研究具有同質性 （異質性檢驗：χ2=2.67,P=0.26,I2=25%）。因此采用固定效應模型，所得結果具有統(tǒng)計學意義[MD=-15.00（95%CI：-17.04～-12.97），P＜0.00001]。故認為術前實施心理干預可有效較低部分患者因負面情緒所引起的術中快速心律（圖2）。

圖2 術中心率比較

2.3.3 術中焦慮發(fā)生情況 共4項研究[1,5，7]報道了術中焦慮的發(fā)生情況，meta分析結果是這4項研究具有同質性（異質性檢驗：χ2=6.10,P=0.11,I2=51%）。因此采用固定效應模型，所得結果具有統(tǒng)計學意義[OR=0.17（95%CI：0.10～0.29），P＜0.00001]。故認為TACE術前實施心理干預可有效地緩解術中患者的焦慮情況（圖 3）。

圖3 術中焦慮發(fā)生情況

2.4 敏感性分析 通過排除質量較差的文獻[6]、數據變異較大的文獻[5]后，發(fā)現各觀察指標未發(fā)生移轉且變化較小，可認為Meta分析結果比較可靠。

3 討論

3.1 心理干預可有效緩解肝癌患者的負面情緒 負性情緒反應，是個體對所面臨的潛在威脅而產生的一種復雜、消極的心理應激反應[7]。在接受TACE治療的患者中，這種應激主要表現在術中的血壓、心率上升以及術中情緒緊張，嚴重者甚至可影響TACE的治療過程以及治療效果，并可能產生諸多不良反應。

心理干預是臨床上廣泛應用的一種緩解癌癥患者負性情緒的治療手段。但其作為一種生物干涉行為起初并非是為治療負性情緒而設計的，但是研究證明，心理干預能顯著改善患者的痛苦和疲勞（癌癥患者最常見和最痛苦的兩種癥狀）[9]。因此，心理干預治療可能會有效地減輕肝癌所致重度抑郁患者的負擔，并為患者在藥物治療之外提供了一種新的治療選擇。

3.2 Meta分析結果進一步證實了心理干預的效果 本次Meta分析的結果也證實了上述研究。首先在術中血壓以及術中心率等負性情緒引起的應激反應方面，兩者的分析結果均具有統(tǒng)計學意義，說明術前心理干預在減輕術中負面情緒所帶來的應激反應方面具有一定的效果，從而保證了TACE手術的順利進行并可能在一定程度上提高了治療效果以及術后的生活質量。而在術中焦慮發(fā)生情況方面，Meta分析結果也具有統(tǒng)計學意義。故可認為心理干預治療可有效緩解患者在TACE術中的緊張程度。但本次納入的RCT研究均未采用焦慮自評量表（SAS）來報道術中焦慮情況，使得Meta分析在該結局指標上的客觀性受到一定影響。

本次Meta分析共納入了5項研究，雖然方法均為RCT但是質量一般，故仍可能存在較大的實施偏倚、選擇偏倚以及測量偏倚。由于各研究單位的護理人員專業(yè)素質水平、設備資源以及TACE實施者的技術水平存在一定差異，故其異質性可能會對結果造成一定影響。且本次分析所納入的研究均來自國內，故所得的臨床證據在國外患者臨床治療的推廣方面可能存在限制。因此，尚需要有更多相關的高質量臨床研究，以進一步驗證本文結論。

〔1〕 張素娥,唐湘玲.心理干預在肝癌介入治療中的影響[J].當代護士 （學術版）,2005,(1):62-63.

〔2〕 陳雪.心理干預在肝癌介入治療患者中的應用觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2010,35(9):966-968.

〔3〕 張秀菊,劉軍,夏冰,等.心理干預對肝癌患者介入治療應激反應的效果觀察[J].醫(yī)學影像學雜志,2009,19(10):1293-1295.

〔4〕 黃素琴.心理干預對行TACE治療的巨塊型肝癌患者負性情緒和生活質量的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2013,34(16):2446-2448.

〔5〕 林秀華,張承英,黃永昇,等.圍手術期心理干預對肝癌TACE治療患者的影響[J].當代醫(yī)學,2012,(27):161-162.

〔6〕 邱家英,陳燕,劉春.心理干預對肝癌病患者介入手術的影響[J].中外健康文摘,2011,8(31):5-6.

〔7〕 張鳳清.原發(fā)性肝癌介入治療病人術前焦慮、抑郁癥狀的調查及心理干預治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2007,28(4):465-466.

〔8〕 蘇鳳菊.心理干預對介入治療原發(fā)性肝癌患者作用研究[J].現代臨床醫(yī)學,2011,37(2):142-144.

〔9〕 NIH State-of-the-Science Statement on symptom management in cancer:pain,depression,and fatigue[J].NIH Consens State Sci Statements,2002,19(4):1-29.