段少華 王淑平

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

品管圈(quality control circle,簡稱品質(zhì)圈，或稱QCC)是指一個工作場所的人，為了解決問題，突破工作績效，自發(fā)地結(jié)合成一個小團體，然后分工合作，應(yīng)用品管的簡易統(tǒng)計方法進行分析，解決工作場所的障礙問題以達到業(yè)績改善的目標。人工膝關(guān)節(jié)置換用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，可有效矯正畸形、緩解疼痛、增強患膝功能[1]，由于患者住院時間有限及院外康復(fù)鍛煉不佳，置換后并發(fā)癥發(fā)生率高，且長期存在軀體活動障礙[2]，嚴重影響手術(shù)療效及患者生活質(zhì)量。隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷完善和技術(shù)的日益成熟，置換后康復(fù)成為影響功能恢復(fù)的關(guān)鍵。我科針對2012年1-6月膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)不合格率為40.67%這一問題，開展了以“降低膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)不合格率”為課題的品管圈活動，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇研究對象60例，均為骨科老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院患者，無截癱、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾患。對照組為2012年1-6月住院患者30例，試驗組為2012年7-12月住院病人30例。兩組間年齡、性別、體重、病程、關(guān)節(jié)疼痛等因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所選患者均為單膝病變；X光片均提示膝關(guān)節(jié)增生，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣骨贅形成；均為首次手術(shù)，手術(shù)操作均由高年資專科主任醫(yī)師治療小組完成；術(shù)中使用固定的關(guān)節(jié)置換操作器械和同一廠家人工膝關(guān)節(jié)。

2 品管圈的運行

2.1 品管圈的建立

2.1.1 品管圈人員構(gòu)成 圈員10名，為護理人員，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師4名，護士2名；學(xué)歷為本科8名，大專2名。

2.1.2 培訓(xùn) 由護士長對全體圈員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)品管圈的特點、活動原則、活動方法，使護士對應(yīng)用品管圈進行質(zhì)量管理有充分了解，激發(fā)大家的興趣，主要內(nèi)容有品管圈相關(guān)理論知識，包括選題、現(xiàn)狀評估、目標設(shè)定、原因分析、對策擬定及實施、效果評價及統(tǒng)計學(xué)分析的常用工具如魚骨圖、柏拉圖、冰山圖、因果關(guān)聯(lián)分析圖、雷達圖的應(yīng)用等。

2.1.3 組圈 采取自愿組圈，人員兼顧老、中、青及職稱的搭配，選出1名有親和力、分析能力強的圈長。圈長負責(zé)對活動進行控管和統(tǒng)籌安排，圈員則參與每個步驟的實施及輪流負責(zé)某個步驟的計劃安排。全體圈員用腦力激蕩法選出圈名，確定圈名為“健康號”，即以提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量為護理目標。

2.2 品管圈的活動

2.2.1 選擇主題 采用品管圈的頭腦風(fēng)暴法提出多個可實現(xiàn)的主題。鑒于我科膝關(guān)節(jié)置換患者日漸增多，而術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果不理想這一問題，開展了以“降低膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)不合格率”為課題的品管圈活動。

2.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 首先結(jié)合美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分標準 （AKS）和膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果評定標準(JOA)制定康復(fù)護理觀察指標（表l），然后調(diào)研2012年1-6月份膝關(guān)節(jié)置換患者的記錄資料，統(tǒng)計出2012年1-6月份膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)不合格率為40.67%。

2.2.3 目標值設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力）。其中，現(xiàn)狀值為膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)不合格率為40.67%，圈能力為60%。帶入公式：目標值=40.67%-（40.67%×60%）=16.27%

表l 康復(fù)護理觀察指標

2.2.4 原因分析 圈組成員應(yīng)用魚骨圖分析出膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)合格率低的原因。對全部的末端原因進行論證、確定。得出主要原因為：①心理因素：大多患者因術(shù)前長期疼痛的折磨及對手術(shù)效果的緊張、擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮。術(shù)前焦慮重的患者術(shù)后焦慮和疼痛程度高，恢復(fù)慢；②認知：患者對功能康復(fù)的重要性認識越多，功能訓(xùn)練的信心和積極性越高，更能配合指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練越積極、到位，功能恢復(fù)越快；③術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛普遍存在，有40%患者因疼痛影響正常的功能鍛煉；④關(guān)節(jié)腫脹：因切口周圍靜脈回流受影響，局部會出現(xiàn)腫脹；外傷性炎癥反應(yīng)，損傷后由于組織出血，體液滲出，造成膝關(guān)節(jié)周圍的腫脹；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液；過度鍛煉也可引起膝關(guān)節(jié)腫脹以及下肢深靜脈血栓形成。以上均可使膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)受影響；⑤出院后缺乏指導(dǎo)：患者住院期間往往可以配合醫(yī)護人員進行鍛煉，但出院回家后，缺乏正規(guī)準確的指導(dǎo)和監(jiān)督，功能鍛煉效果欠佳。

2.2.5 制定對策與實施 圈組成員召開會議，積極討論，采用頭腦風(fēng)暴的形式對存在的問題提出解決辦法并采用PDCA循環(huán)。

2.2.5.1 實行人性化服務(wù)，營造和諧的護患關(guān)系 患者入院時即由責(zé)任護士為患者實施責(zé)任制整體護理，做好入院宣教、個性化評估（包括膝關(guān)節(jié)功能評估、心理評估、性格評估、家庭評估），全面了解患者情況，取得患者及家屬的信任，建立良好的護患關(guān)系。

2.2.5.2 健康教育 術(shù)前向患者介紹手術(shù)的有關(guān)注意事項，提高患者對手術(shù)的認識；進行疼痛教育，介紹術(shù)后患肢疼痛、腫脹的原因和機制，讓患者了解術(shù)后止疼的方法和效果，解除顧慮，減輕患者的心理壓力，提高心理承受能力和自信心，將術(shù)后疼痛評估作為一項術(shù)后護理的常規(guī)工作；讓患者了解并認識功能鍛煉的重要性和功能鍛煉的方法，從術(shù)前3天至出院連續(xù)觀看本科室錄制的《人工膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)指南》光碟，使患者術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.5.3 心理護理 健康教育、患者家屬的參與作為一種心理支持，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)有極大的促進作用。進行疾病的認知干預(yù)，通過健康教育增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時了解家庭支持系統(tǒng)，多與家屬溝通，取得家屬的配合，給予患者精神支持，消除患者恐懼、焦慮等情緒。

2.2.5.4 行為干預(yù) 術(shù)后6 h麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者進行股四頭肌的等長收縮，方法是用力將腿伸直，并用力將足后跟往后蹬，每次15～20個動作，每個動作重復(fù)4～5次；術(shù)后第 1天,指導(dǎo)患者進行躁泵運動與股四頭肌等長、等張收縮；術(shù)后第2天,患者仰臥并伸直下肢,于足跟下墊一軟墊,用手輕壓膝蓋,使腿盡量伸直并維持5 min以上,每天10次。拔出傷口引流管后使用CPM機訓(xùn)練,起始角度為20～30°,以后每天增加10°。被動鍛煉的間歇期配合自主鍛煉，其方法是讓患者坐于床邊，其患肢足部保持背伸狀態(tài)，練習(xí)伸屈膝，每次30 min，4次/天。平臥位時主動抬腿至30°，保持該動作5～10 s，然后慢慢放下患肢，重復(fù)20次為1組，每日3次，以后逐步自主訓(xùn)練[3]。術(shù)后2周,鼓勵并扶持患者下床站立,并逐漸練習(xí)行走,以增加肌力,逐漸完成穿褲、襪、鞋等日常生活動作,以恢復(fù)正常生活。

2.2.5.5 疼痛干預(yù) 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是保證治療成功的重要因素，是一個較長期過程，護理人員每日訓(xùn)練前詢問患者情況，有無局部不適，訓(xùn)練量由小到大，循序漸進，以不引起患膝明顯疼痛為宜。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛泵止疼，拔除鎮(zhèn)痛泵以后，對劇烈疼痛，除給予護理干預(yù)外，功能鍛煉前30 min根據(jù)患者具體情況適當應(yīng)用止痛劑，讓患者在無痛下進行鍛煉。

2.2.5.6 腫脹的護理 麻醉未恢復(fù)前，保持膝關(guān)節(jié)屈曲15～30°、小腿及足抬高15～20 cm，促進下肢血液循環(huán)，麻醉消失后鼓勵患者多做踝泵鍛煉，預(yù)防或減輕患肢腫脹；術(shù)后回病房即給予患膝局部間斷冷敷,減輕疼痛和滲出,減輕患肢腫脹,3天后給予患膝間斷熱敷,以促進靜脈回流和吸收,減輕疼痛,從而消除腫脹[4]。

2.2.5.7 制定訓(xùn)練指導(dǎo)及評估表自行設(shè)計康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及評估表，第1部分為訓(xùn)練指導(dǎo)，包括具體的康復(fù)鍛煉方法、鍛煉原則、鍛煉關(guān)鍵點及注意事項；第2部分為表格式評估表，包括日期、早中晚煅煉次數(shù)、加做次數(shù)。將表格掛于床頭，保證鍛煉到位。

2.2.5.8 出院后指導(dǎo) 出院服務(wù)延伸至為每位患者根據(jù)病情及出院狀態(tài)制定院外功能康復(fù)指導(dǎo)計劃表和隨訪登記表。保持每周與患者電話通話1次，專職護理人員每2周進行家庭訪視1次（直至術(shù)后2個月）。訪視時了解患者的鍛煉程度，關(guān)節(jié)活動度，并給予針對性的功能鍛煉指導(dǎo)。

2.3 評價標準 觀察測量術(shù)后1周、2周、3周、4周不同時間點的關(guān)節(jié)活動度，以及術(shù)后8周的關(guān)節(jié)自主活動情況，以康復(fù)護理觀察指標（表1）為標準。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl3.O統(tǒng)計軟件對測得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，采用χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不合格情況的比較見表2，術(shù)后8周關(guān)節(jié)自主活動情況的比較見表3。

表2 兩組患者術(shù)后點關(guān)節(jié)活動度不合格情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后8周關(guān)節(jié)自主活動情況的比較

兩組患者在術(shù)后不同時間段時膝關(guān)節(jié)伸直和最大屈曲活動度，以及術(shù)后8周時關(guān)節(jié)自主活動情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)不合格率由活動前的40.67%降低至活動后的12.00%，達到了預(yù)期效果。

4 討論

4.1 品管圈活動有效提高了護理專業(yè)化水平 人工膝關(guān)節(jié)置換后康復(fù)活動是否得當，成為直接影響置換效果好壞的重要因素，并且肢體的功能改善以術(shù)后12周內(nèi)最明顯[5]。因此，術(shù)后早期合理、有效的康復(fù)訓(xùn)練，對膝關(guān)節(jié)的活動度有著非常重要的作用，是影響膝關(guān)節(jié)置換療效的重要因素，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)的關(guān)鍵。這就要求護理人員擁有豐富的專科知識，為患者提供專業(yè)化護理。通過此次品管圈活動，護理人員不僅提高了對膝置換患者康復(fù)質(zhì)量的重視，而且學(xué)會了提高膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)質(zhì)量的方法，對骨科患者的心理、疼痛、肢體腫脹、功能鍛煉和出院指導(dǎo)有了更深層次的認識，從而提高了護理專業(yè)化水平。

4.2 品管圈活動對提高膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)質(zhì)量有積極作用 活動前，護理人員對膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)指導(dǎo)只停留在功能鍛煉水平上，沒有剖析影響康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素，忽視了患者心理、認知、疼痛、患肢腫脹和出院后指導(dǎo)等因素的影響。通過此次品管圈活動，護理人員對患者進行全面的入院評估、良好的護患溝通、細致的健康教育、準確的鍛煉指導(dǎo)，并進行疼痛干預(yù)、腫脹護理和出院后指導(dǎo)，從而消除了影響康復(fù)質(zhì)量的主要因素。本研究顯示，試驗組術(shù)后1周、2周、3周、4周關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后8周關(guān)節(jié)自主活動情況明顯好于對照組，這充分說明通過品管圈活動膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)質(zhì)量明顯提高。

4.3 通過品管圈活動護士主動參與管理的意識增強 活動中，圈員主動自發(fā)地參加活動，各抒己見，它不同于由護士長通過行政手段推行的質(zhì)量改進，也不同于單純基于績效考核的質(zhì)量提升，而是全員參與，積極探討，每名圈員都擁有更高的主動權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。通過提出、分析、討論、解決問題，護士主動參與管理的意識增強。

〔1〕 梅迎雪,張海嬌,陳立鳳,等.21例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護理[J].中華護理雜志,2010,45(6):517-519.

〔2〕 李東文,楊曉媛,王紅梅,等.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人家庭康復(fù)現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護理研究,2009,23(8):2083-2085.

〔3〕 劉立波，陳朝軍，凌潔.護理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響 [J].護理研究,2010,17(15):112-113.

〔4〕 酈偉麗，楊愛麗，周麗青，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的觀察與護理 [J].護士進修雜志，2009，24(3)：272-274.

〔5〕 Kennedy DM.Stratford PW,Riddle DL,et a1.Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty[J].Phys Ther，2008，88(1)：22-32.