李小玲 陳 賢 張美蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇南京 211100）

應(yīng)用靜脈留置針輸液，具有保護(hù)血管、減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦、提高護(hù)理效率等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于老年患者的臨床治療[1]。但在臨床上，由于護(hù)理人員操作不當(dāng)，再加上老年病人本身血管彈性差、管壁增厚硬化、管內(nèi)血液流動(dòng)緩慢等因素，導(dǎo)致靜脈留置針達(dá)不到美國(guó)輸液學(xué)會(huì)規(guī)定的72小時(shí)留置時(shí)間[2]，不得不進(jìn)行非計(jì)劃性拔管。品管圈(Quality Control Circle，QCC)就是由工作性質(zhì)相同的人員自發(fā)組成小圈團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，通過(guò)特定的方法，來(lái)解決某方面所發(fā)生的問(wèn)題[3]。我科開展了以“降低老年住院患者靜脈留置針?lè)怯?jì)劃拔管”為課題的品管圈活動(dòng)，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2014年6月成立品管圈小組，老年科護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，品管圈成員6名，大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。2014年7月，開展品管圈活動(dòng)前，靜脈留置針輸液450例，男230例，女220例，平均年齡（75.4±11.2）歲；2014年10月，開展品管圈活動(dòng)后，靜脈留置針輸液390例，男200例，女190例，平均年齡（75.0±7.8）歲。兩組均為老年科住院患者。兩組患者性別、年齡、病種等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 主題選定 圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”[4]，提出護(hù)理工作中一系列需要解決的問(wèn)題，擬定多個(gè)活動(dòng)主題，通過(guò)重要性、迫切性、可行性、圈能力及上級(jí)決策5個(gè)方面評(píng)價(jià)，確定“降低老年住院患者靜脈留置針?lè)怯?jì)劃拔管率”為本次活動(dòng)主題，并命名為“惜管圈”，寓意為珍惜每一根血管?；顒?dòng)按 PDCA（Plan Do Check Action）的步驟進(jìn)行。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 QCC小組自己制定留置針輸液評(píng)估表，內(nèi)容包括床號(hào)、住院號(hào)、姓名、年齡、穿刺日期、穿刺部位、有無(wú)刺激性藥物(如高滲性藥物、血管活性藥物)、拔管日期、留置時(shí)間、拔管原因，對(duì)2014年7月的老年住院患者靜脈留置針?lè)怯?jì)劃拔管原因進(jìn)行調(diào)查，靜脈留置針輸液共450例，其中滲漏105例，堵管 73例，滲血 15例，疼痛 13例，脫管10例，靜脈炎 4例。累計(jì)非預(yù)期拔管例數(shù)220例，非預(yù)期拔管率為48.9%。外滲、堵管占非預(yù)期拔管的80.9%，依據(jù)品管圈80/20的原則，即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的，將這兩項(xiàng)作為改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[5]。現(xiàn)狀調(diào)查顯示非計(jì)劃拔管率的現(xiàn)狀值是48.9%，在主題選定時(shí)，圈能力=圈能力平均值÷圈能力總分=3.67÷5.0=73.4%。故本次活動(dòng)目標(biāo)值=48.9%—（48.9%×80.9%×73.4%）=19.8%，即將非計(jì)劃拔管率降低至19.2%。

1.5 原因分析及真因驗(yàn)證 通過(guò)腦力激蕩法，運(yùn)用兩個(gè)魚骨圖，從護(hù)士、患者、物3個(gè)方面分析滲漏、堵管原因。滲漏的末端因素見圖1。堵管的末端因素見圖2。對(duì)滲漏問(wèn)題進(jìn)行真因查驗(yàn)，穿刺技術(shù)欠缺占29.4%，靜脈選擇不當(dāng)占27.5%，藥物刺激占25.5%，累計(jì)82.4%。對(duì)堵管問(wèn)題進(jìn)行真因查驗(yàn)，封管方法不當(dāng)占82.1%。最后確定4個(gè)導(dǎo)致靜脈留置針?lè)怯?jì)劃拔管的主要原因：穿刺技術(shù)欠缺、靜脈選擇不當(dāng)、藥物刺激、封管方法不當(dāng)。

圖1 靜脈留置針輸液滲漏原因的魚骨圖分析

圖2 靜脈留置針輸液堵管原因的魚骨圖分析

1.6 提出對(duì)策及實(shí)施方案 根據(jù)問(wèn)題，制定相應(yīng)的對(duì)策，確定實(shí)施方案。

1.6.1 提高穿刺一次成功率 靜脈留置針穿刺是一項(xiàng)需要臨床實(shí)踐的技術(shù)操作，由于科室年輕護(hù)士較多，實(shí)踐能力欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足，操作方法不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺失敗。主要表現(xiàn)在進(jìn)針角度不對(duì)、進(jìn)針?biāo)俣冗^(guò)快刺破血管后壁、退針芯時(shí)機(jī)不當(dāng)。為此，科室成立靜脈留置針穿刺培訓(xùn)小組，制定嚴(yán)格的訓(xùn)練計(jì)劃，先觀看靜脈輸液操作視頻，在靜脈輸液模型上練習(xí)，還要求年輕護(hù)士之間相互靜脈穿刺，最終經(jīng)科室考核合格后，才能對(duì)患者進(jìn)行靜脈留置針穿刺。此外，由于老年患者皮下脂肪少，皮膚松弛，血管容易扭曲，在整個(gè)留置針穿刺過(guò)程中要繃緊皮膚，必要時(shí)兩人協(xié)助，繃緊程度以血管不易滑動(dòng)為宜。

1.6.2 選擇合適的靜脈 老年患者由于血管彈性差、脆性大，抗化學(xué)性、機(jī)械性損傷能力下降,故應(yīng)盡可能選擇直徑≥3.0 mm的血管[6]。老年患者下肢末梢循環(huán)差，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢靜脈的3倍，因此,穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇上肢靜脈。遠(yuǎn)心端應(yīng)用留置針輸液時(shí)發(fā)生液體外滲的機(jī)會(huì)明顯多于近心端，原因可能是肢體遠(yuǎn)心端的靜脈瓣較近心端多，毛細(xì)血管流體靜脈壓升高，液體易外滲?？剖遗e行靜脈解剖知識(shí)講座，了解輸液靜脈血管的走行。穿刺時(shí)要避開關(guān)節(jié)附近、有靜脈瓣的血管，要選擇粗直、彈性好的血管。前臂中上1/3與中下1/3之間是老年患者外周淺靜脈留置套管針位置的最佳選擇[6]。

1.6.3 科學(xué)合理安排輸液 科室組織人員查找文獻(xiàn)和藥品說(shuō)明書，掌握易滲漏的常見藥物。輸液時(shí)，先輸刺激性較強(qiáng)的藥物，再輸刺激性小的藥物，輸液結(jié)束后應(yīng)用生理鹽水沖管。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間輸注刺激性大的藥物，采用中心靜脈或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方法輸液。

1.6.4 正確封管 封管方法不正確是導(dǎo)致堵管的主要原因。如封管液推入劑量不足，不能沖凈留置針內(nèi)的藥液微粒，很容易促使反流到留置針內(nèi)的血液凝固，堵塞導(dǎo)管；由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng)，封管拔針時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，使血液倒流入套管腔內(nèi)，可導(dǎo)致凝血堵管。對(duì)此，制定相應(yīng)的對(duì)策，輸液結(jié)束后，通過(guò)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，采用推一下、停一下的脈沖式?jīng)_洗方法，使導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，更徹底地沖洗藥液，并嚴(yán)格執(zhí)行正壓式封管的手法[7]，即以正壓方式邊推注邊退出注射器針頭，避免血液回流導(dǎo)致堵管。

1.7 評(píng)價(jià)方法

1.7.1 比較開展品管圈活動(dòng)前后靜脈留置針的非計(jì)劃拔管率。

1.7.2 品管圈活動(dòng)后的進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率，進(jìn)步率=[(改善前—改善后)/改善前]×100%，目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后—改善前)/（目標(biāo)值—改善前）]×100%。

1.7.3 比較品管圈活動(dòng)前后圈員的各項(xiàng)能力，圈員對(duì)品管圈運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)感、活動(dòng)信心6個(gè)方面的能力進(jìn)行自評(píng)，每項(xiàng)1～5分，比較活動(dòng)前后的各項(xiàng)平均分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)后，調(diào)查2014年10月留置針靜脈輸液共390例，其中滲漏16例，堵管14例，滲血13例，疼痛12例，脫管8例、靜脈炎2例，累計(jì)非預(yù)期拔管例數(shù)65例，非預(yù)期拔管率由活動(dòng)前的 48.9%下降至 16.7%（χ2=96.77，P=0.00），達(dá)到并超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)值。

2.2 品管圈活動(dòng)后，進(jìn)步率=[(48.9%—16.7%)/48.9%]×100%=65.8%，目標(biāo)達(dá)成率=[(16.7—48.9)/（19.2—48.9）]×100%=108.4%。

2.3 通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員在品管圈運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)感、活動(dòng)信心方面的各項(xiàng)能力均有明顯提高，見圖3。

圖3 品管圈活動(dòng)前后圈員各項(xiàng)能力的變化

3 討論

目前，品管圈廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，取得了良好效果[8]。如何降低老年住院患者靜脈留置針?lè)怯?jì)劃拔管，是老年科護(hù)理最常見的棘手問(wèn)題。本研究以此為主題，開展品管圈活動(dòng)，有效地改善留置針的非計(jì)劃拔管情況，減少了不良事件的發(fā)生，也提高了老年患者對(duì)靜脈留置針技術(shù)的滿意度。

品管圈活動(dòng)不但取得了有形成果，還取得了許多無(wú)形成果。品管圈活動(dòng)能增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心與使命感，調(diào)動(dòng)了大家的工作積極性、創(chuàng)造性及主動(dòng)性。從選題階段、要因分析、制定對(duì)策階段到效果評(píng)價(jià)的整個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，護(hù)士都積極主動(dòng)地搜索、查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，發(fā)揮群策群力，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。在提高專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，提升了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和成就感。

〔1〕 姜于.靜脈留置針的使用及護(hù)理體會(huì)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(5):415-416.

〔2〕 雷芳,何華英,王玫.靜脈留置針留置時(shí)間評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(11):76-78.

〔3〕 張?jiān)旅?陳麗華,張曉平,等.應(yīng)用品管圈降低住院部領(lǐng)藥差錯(cuò)次數(shù)的探索[J].護(hù)理研究,2014,28(8):3053-3055.

〔4〕 潘愛芬.頭腦風(fēng)暴法對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(2):267-268.

〔5〕 王珊,金如燕,沈蔚.品管圈在提高時(shí)間靜脈用藥準(zhǔn)確性中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(1):15-16.

〔6〕 王思花,查牡丹.靜脈留置針在老年患者應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(1):67-69.

〔7〕 施巧完.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(1):40-41.

〔8〕 趙慶華,肖明朝,劉捷,等.品管圈在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(6):94-76.