田 萌

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

透析治療是一個極為漫長的過程，由于腹膜透析（PD）可在家中進行，這就需要患者參與到自己治療過程中來，對疾病進行自我管理。因此，患者自護能力的強弱、操作質(zhì)量的高低及對治療的依從性，直接影響透析效果。過渡期護理模式（Transitional Care Model,TCM）是指當患者在疾病治療與康復階段，為確?；颊叱鲈汉竽茼樌D(zhuǎn)入另一醫(yī)療機構(gòu)或是社區(qū)和家庭，同時能夠繼續(xù)進行疾病所需的治療和康復，護理人員采取的一系列護理行為[1]。這一新的護理模式為出院后未完全康復的患者提供醫(yī)療幫助，為患者由醫(yī)院返回家庭、社會正常工作生活提供過渡期照顧，彌補了患者出院后難以獲得醫(yī)療幫助的不足，為提高患者的自我護理能力提供依據(jù)。本研究應用TCM對PD出院患者進行護理干預，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6至2013年1月在我科進行腹膜透析的患者60例作為對照組，后有4例因未能回院復診而沒有進行問卷調(diào)查，確定最終研究對象為56例，其中男30例，女26例，平均年齡 (41.36±4.69)歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例；選擇2013年8至2014年2月在我科進行腹膜透析的患者65例作為觀察組，其中男34例，女31例，平均年齡 (42.45±7.12)歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例。研究對象的納入標準為：①確診為腎衰竭；②年齡＞18周歲；③透析時間＞3個月；④具備一定的理解能力及語言表達能力；⑤患者對研究知情同意。排除標準：①有嚴重的認知功能障礙者；②伴其他嚴重疾病或臟器嚴重功能障礙者。兩組在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間，護士在每日更換液體的過程中，教會患者及家屬如何進行換液；在患者出院前，由腹膜透析護士向患者進行健康教育，口頭講解居家腹膜透析的注意事項、飲食控制及并發(fā)癥的預防，并每人發(fā)給一本“居家腹膜透析治療手冊”。在患者出院前1天（健康教育后），采用自我護理能力測定量表調(diào)查患者的自我護理能力現(xiàn)狀，出院后5個月回院復診時再次采用自我護理能力測定量表對患者的自我護理能力進行調(diào)查。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立過渡期護理干預小組 該小組包括2名護士，要求有至少3年的腹膜透析臨床工作經(jīng)驗，且為主管護師以上職稱。護士的職責是按計劃實施具體的過渡期護理工作。在研究開始之前培訓小組成員，學習過渡期護理模式的理論知識和腹膜透析的相關知識。

1.2.2.2 建立健康檔案 護理干預小組為每位患者建立健康檔案，詳細記錄患者的一般資料、疾病狀況及腹膜透析治療情況等。

1.2.2.3 干預實施過程 在患者出院前1天 （健康教育后），為患者建立健康檔案，詳細記錄患者的家庭住址和聯(lián)系電話，并采用自我護理能力測定量表調(diào)查患者的自我護理能力現(xiàn)狀。出院后進行為期4個月的過渡期護理干預，每月4次電話隨訪指導及每月1次家庭訪視，共16次電話隨訪及4次家庭訪視，干預結(jié)束1個月后，要求患者回院復查，同時采用“自我護理能力測定量表”再次調(diào)查患者的自我護理能力。

1.2.2.4 干預方式及內(nèi)容 ①住院期間的健康宣教內(nèi)容同對照組。②出院后的電話隨訪：每周1次，每次10～20 min。詢問患者近期的疾病狀況、腹透操作掌握程度及執(zhí)行情況。根據(jù)患者的問題進行指導，解答患者所提出疑問并給予合理的建議，預約家庭訪視時間；③出院后的家庭訪視：每月1次，每次30～60 min?；颊叱鲈汉蟮?周即進行1次家庭訪視。家庭訪視的內(nèi)容主要包括：觀察患者或患者家屬腹透操作過程，提出操作過程中的問題并進行示范操作，并要求患者或患者家屬反復練習強化，直到患者或患者家屬熟練掌握操作；觀察腹膜透析的環(huán)境并提出改進方法，重申腹膜透析的操作流程、注意事項、特殊情況處理、外出口護理、水平衡等；對患者及患者家屬進行健康教育，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、無菌操作、作好透析記錄、導管正確固定、按時復診等；囑咐患者堅持遵醫(yī)囑按時按量服藥，并觀察用藥的效果及不良反應，定期復查血常規(guī)、血生化，保證充分透析；嚴格控制鈉鹽的攝入，患者每日攝入的鈉鹽量不應超過3 g，可選用低鈉鹽；詳細記錄出入量記錄，入量包括飲水量、輸液量及蔬菜、水果等，出量包括透析超濾量、尿量、嘔吐量以及每日500～700 mL的不顯性失水量（隨季節(jié)而變），要保證每日的入量和出量大致相等，教會患者觀察水腫，觀察下肢、足部、眼瞼、手、上肢以及腰骶部有無水腫，監(jiān)測體重，如短時間內(nèi)體重增長過快，則說明水負荷過重；妥善護理導管出口處，保持其清潔干燥，同時要妥善固定，避免牽拉；和患者談心，鼓勵患者說出內(nèi)心的痛苦，釋放不良情緒，鼓勵患者，給予精神上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.2.5 質(zhì)量監(jiān)控 建立腹膜透析日志，囑患者或患者家屬記錄每次腹膜透析進行情況，透析過程中及日常生活中發(fā)生的問題及處理措施，不明事宜進行記錄，以在電話隨訪或家庭隨訪時加以解決。

1.3 測評工具 自我護理能力測定量表（the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA），用于評估患者的自我護理能力，適用于成人患者，于1979年由Kearney和Fleischer編制。2000年，Wang HH和Laffrey將其翻譯成中文，測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 1.0，內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 為 0.56～0.92。該量表包括43個條目，其中第11個條目為反向計分，總分 172分，分為自我護理技能、自我護理責任感、自我概念和健康知識四個維度。每個條目采用0～4分的5級評分法，分值超過總分的66%為高水平，在總分值的33%～66%為中等水平，低于總分值的33%為低水平?？偡址从硿y試者的自我護理能力，得分越高則自我護理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05視為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較（表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 對照組干預前后自我護理能力的改變 對照組干預前后自我護理技能、自我護理責任感、自我概念及總分無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后對照組的健康知識低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組（n=56）干預前后自我護理能力的改變（分，±s）

表2 對照組（n=56）干預前后自我護理能力的改變（分，±s）

干預時間自我護理技能自我護理責任感 自我概念 健康知識 總分干預前 32.50±8.40 21.50±7.21 17.90±5.13 15.90±5.17 87.80±16.57干預后 32.10±7.92 21.10±6.67 17.30±4.67 13.90±3.70 84.40±14.31 t 0.26 0.30 0.64 2.372 1.16 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 觀察組干預前后自護能力的改變 干預后觀察組的自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識及總分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組（n=56）干預前后自我護理能力的改變（分，±s）

表3 觀察組（n=56）干預前后自我護理能力的改變（分，±s）

干預時間自我護理技能自我護理責任感 自我概念 健康知識 總分干預前 30.60±8.86 20.30±6.07 16.40±5.30 15.20±5.37 82.50±11.07干預后 40.80±5.85 26.80±5.28 23.50±5.25 21.30±4.90 112.50±6.08 t 7.75 3.51 7.67 6.76 19.15 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干預前后兩組自我護理能力的改變 干預前，兩組在自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識比較均無明顯差異，（P＞0.05）；干預后觀察組在自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前后兩組總分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組自我護理能力的改變（分，±s）

表4 干預前后兩組自我護理能力的改變（分，±s）

總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 56 32.50±8.40 32.10±7.92 21.50±7.21 21.10±6.67 17.90±5.13 17.30±4.67 15.90±5.17 13.90±3.70 87.80±16.57 84.40±14.31觀察組 65 30.60±8.86 40.80±5.85 20.30±6.07 26.80±5.28 16.40±5.30 23.50±5.25 15.20±5.37 21.30±4.90 82.50±11.07 112.50±6.08 t/χ2 1.21 6.78 0.98 5.13 1.58 6.87 0.70 9.44 2.03 13.67 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01組 別 例數(shù) 自我護理技能 自我護理責任感 自我概念 健康知識

3 討論

3.1 腹膜透析患者的自我護理能力現(xiàn)狀 自我護理行為是個體為滿足自我護理需求而進行的一系列活動，包括滿足一般性自理需求的自理行為、滿足生長發(fā)育自理需求的自理行為和滿足健康偏離性自理需求的自理行為[2]。本研究結(jié)果顯示干預前兩組患者的自我護理能力各維度及綜合得分均處于較低水平，這與郭玲玲等[3]的研究結(jié)果基本一致。研究表明PD患者的自我護理能力較低，這與多方面的因素有關。首先，我國目前的社會醫(yī)療保健體系不健全，對疾病的自我保健的宣傳力度不夠，患者自身的自我保健意識也較差；其次，由于腹膜透析是居家治療，沒有醫(yī)護人員的監(jiān)督指導，患者自身的依從性也較差；再者，護理人員的臨床工作繁忙，沒有足夠的時間和精力對患者進行全面且針對性的健康指導；最后，傳統(tǒng)的臨床護理更側(cè)重于住院患者的疾病護理，而缺乏對出院后居家自我護理的患者進行正規(guī)的護理技能培訓及指導。

3.2 以TCM為基礎的護理能提高PD患者自我護理能力 終末期腎病患者經(jīng)住院治療和護理病情穩(wěn)定后，很多患者選擇回家進行腹膜透析，而這一時期正是疾病恢復的重要階段，也是過渡期護理干預的最佳時期，一般過渡期護理是在患者出院2～6個月進行[4]。卜志華[5]等研究證明過渡期護理干預有助于提高PD患者的自我管理行為，改善患者的健康轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組的 自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識及總分均高于干預前（P＜0.05）。觀察組的自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識等方面均高于對照組（P＜0.05）。這說明通過過渡期護理，可以持續(xù)地對患者進行健康指導及監(jiān)督，了解PD患者自我護理過程中存在的問題，同時及時有效地解決，在這個過程中，向患者傳遞健康理念，糾正不當?shù)纳罘绞讲⒈O(jiān)督患者執(zhí)行，提高患者的依從性，降低腹膜透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了患者的自我護理能力。結(jié)果還顯示干預前觀察組總分低于對照組（P＜0.05），干預后觀察組總分高于對照組（P＜0.01），說明通過干預使觀察組的自我護理能力有了較為顯著的提高。本研究中干預后對照組的健康知識低于干預前 （P＜0.05），說明患者回家后，由于沒有醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導，而在醫(yī)院接受的相關培訓與指導隨著時間的推移逐漸淡忘，從而導致對照組患者的健康知識降低。

4 小結(jié)

綜上所述，腹膜透析患者的自我護理能力較差，通過出院后的家庭及電話隨訪的過渡期護理干預，有效地提高了患者的自我護理能力，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 單偉穎,李青,郭金玉.過渡期護理模式的研究進展[J].中華護理雜志,2010,45(3)284-286.

〔2〕 耿利瓊.過渡期護理干預對慢性阻塞性肺疾病出院病人自我護理能力的影響[J].護理研究，2012,26(6):1716-1718.

〔3〕 郭玲玲,胡雁,費錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2013,48(5):436-438.

〔4〕 Naylor MD，Sochalski JA.Scaling up：bringing the transitional care model into the mainstream［J］.Issue Brief（Commonw Fund）,2010,103:1-12.

〔5〕 卜志華,劉麗,周麗麗.過渡期護理干預對腹膜透析出院患者自我管理行為的影響[J].護士進修雜志,2013,28(6):545-548.